降級技術與保護性約束在精神病病人中的應用研究

王 婷，凌 敏，姚韻靚

隨著環境、飲食結構和生活方式的改變，慢性非傳染性疾病患病人數明顯增多，比如癌癥、精神疾病、糖尿病、血管性疾病等，其中精神疾病是終身性疾病，因為它的特點常使病人在社會上受到極大的歧視[1]，這在一定程度上會給病人帶來疾病的羞恥體驗[2]，即使在疾病平穩期也有再復發的可能性。有研究表明85%的精神病病人存在嚴重而持久的認知功能損害[3]。因此，病人可能會由于害怕個體疾病、照顧需求及認知障礙等影響到他人而產生一種負性心理，導致多種消極情緒而在疾病治療時不合作等行為的發生。對這類病人急性起病在精神病房中發生沖動、暴力或自傷、自殘等對治療不合作的行為時，最初的治療應包括降級技術[4](使用包括與個人交談、解釋非語言的手勢和肢體語言等，以緩解病人激動的情緒、自殘自傷甚至是暴力和攻擊行為)，然后是藥物干預，保護性約束[5](通過采取措施限制高危病人的獨立行動能力，以盡量減少暴力和攻擊造成的傷害)應作為最后的手段[6]。這表示在非藥物治療時應在降級技術實施無效后再采用保護性約束。但是到目前為止，關于言語降級技術的討論很少，盡管越來越多的證據表明它們是有效的[7]。他們建議在臨床上采用降低沖突升級的技術來管理心理健康環境中的暴力和攻擊行為，但工作人員仍經常使用保護性約束。因為在實踐中他們對降級技術的實施和有效性的障礙和促成因素沒有得到很好的理解[4]。保護性約束雖然可有效制止病人的不合作行為，但易影響病人身心健康，間接導致病情加重；降級技術起效較緩慢，可應用于升級階段中止攻擊周期，從而緩解病人的不合作行為，對病人造成的傷害較小，但其可能會對工作人員或其他病人造成傷害。面對如此情景，本研究就如何正確識別兩者措施各自的優缺點以及兩者在臨床中的現狀綜述如下。

1 保護性約束

1.1 保護性約束的現狀 在急性精神病房中保護性約束是一種強制性干預的輔助治療，用于防止個人傷害自己或他人[8]。根據有關學者的研究成果表明，精神疾病病人的治療過程中采取保護性約束是一種常見的輔助手段[9]，曾經被實施過保護性約束的病人占到精神病住院病人總數的42.6%，大多數保護性約束都與病人的住院時間、住院環境有關[10]，因此住院病房的工作人員應認識到在高度復雜的互動環境中可能引發住院保護性約束的無數影響因素[11]。實施保護性約束一方面可以控制病人的不良行為、保證治療的順利進行，另一方面由于保護性約束限制了病人的自由，處于被強制的狀態，因此社會中認為此項措施的實施缺乏人性化，在道德上是有問題的[12]，故存在著不少爭議[13]。針對此現象，2013年5月1日起實施的《中華人民共和國精神衛生法》[14]規定對精神障礙病人暫時采取保護性約束醫療措施應當出于以下目的：保障病人自身安全；保護其他病人的人身安全；保障病人得到及時有效的治療；保護醫務人員的安全，確保正常醫療秩序。目前常用的保護性用具有約束床、約束椅、傳統的布制約束帶、新式約束衣、約束背心、可調整肩部約束帶、保護手套、德國專利磁扣式約束帶等，在病人情緒激動、不配合治療時將病人約束于病床、座椅上或對病人實施保護衣約束等方式限制其活動。

1.2 實施保護性約束時存在的風險 保護性約束不是簡單的捆綁固定技術，在實施過程中可能潛在一定的醫療風險[15]，如使用不當會損害病人的身心健康，阻礙其他醫療程序的順利開展。因為精神疾病的病人在實施保護性約束的過程中往往情緒激動、對護理人員等有較強的敵對行為、有暴力的行為等，因此參與病人保護性約束的工作人員有受傷的風險。在約束過程中要檢查病人是否體位合適、氣道壓迫、呼吸通暢、約束部位血液循環及皮膚情況、滿足基本需求[16]，對這類病人護理人員要及時評估識別病人行為問題、根據病人創傷史及目前的行為問題制訂病人安全護理計劃、保持病人在護理人員視線內、適當使用鎮靜藥物、醫生護士隨時進行評估，選擇有效的替代方式。防止病人因為約束時間過長而導致的如骨折、胃及胸部擠壓傷以及窒息致死、身體神經性損傷、肌力喪失、關節攣縮[17]、受約束部位感染、皮膚損傷、大小便失禁、便秘等不良反應的發生；若工作人員實施保護性約束不規范，病人可自行解除保護帶時有可能會發生利用保護帶自縊的行為。因此，實施保護性約束時要保證病人及周圍環境的安全，防止潛在性損傷事件的發生。

1.3 約束過程中病人的心理、行為及態度 對大部分實施過保護性約束的病人而言，有研究表明，在實施保護性約束后21.4%的病人會產生害怕、內心恐懼、無力感，32.2%的病人感到不被信任[18]。他們對保護性約束的整體評價為：實施保護性約束后會感覺沒面子，產生強烈的病恥感[2]，從而使病人出現負性情緒，導致醫患糾紛的發生[19]。而對部分自知力恢復并實施過保護性約束的病人來說，他們認為保護性約束是具備一定效果的，對疾病的康復有促進作用,且隨著時間的推移，積極的觀點有所增加[20]。還有一小部分人感到寬慰或有安全感,積極情緒主要表現在對非自愿入院采取保護性約束的反應中，表明對他們來說，封閉的病房被視為一個安全的環境。研究表明，病人的文化程度越低攻擊性越強，保護性約束的時間就越長，情緒反應越激烈[21]。因此，對解除約束的病人，工作人員應該每次都及時對其預期利益進行評估。

2 降級技術

2.1 降級技術的現狀 采用降級技術的目的是在升級階段中止攻擊周期，包括口頭和非口頭溝通技能。住院沖動暴力、情緒易激惹是精神科病房普遍存在的問題，往往會造成嚴重后果。降級技術是管理這些問題建議的一線干預措施，被廣泛用于減少此類問題，以及在精神衛生環境中的限制性做法[22]。對降級技術的使用在新的范例中使用了三步法[23]：首先病人在口頭上參與，然后建立合作關系，最后病人的焦慮狀態被口頭緩解。語言上的緩和通常是讓病人參與進來并幫助他成為評估和治療的積極伙伴的關鍵。雖然在某些情況下非語言方法，如自愿藥物治療和環境規劃也很重要。但是當與焦慮的病人一起工作時有4個主要目標：①確保病人、工作人員和區域內其他人的安全；②幫助病人控制情緒、減輕痛苦，維持或重新控制其行為；③盡可能避免使用克制；④避免強制干預，以免加劇騷動。

2.2 降級技術的使用條件 攻擊性是一種傾向，一種造成傷害的意愿，不管這是行為上還是口頭上的表達，也不管身體上的傷害是否持續。降級是一種社會心理干預，用于管理有紊亂或攻擊性行為的人，是針對具有攻擊性風險特別高的人的具體程序，是控制攻擊性行為等過程中的一部分，通常被推薦作為預防措施或早期步驟，以防止病人病情惡化。一般的預防戰略強調提供一個平靜的環境，使暴力行為不太可能發展；他們通常專注于整個護理單元[24]。二級管理策略，如快速鎮靜、物理干預和保護性約束等，只有在降級和其他策略未能使病人平靜下來時才應考慮[4]。

2.3 降級技術使用時存在的風險 降級技術是一種建議的非身體干預措施，用于管理心理健康方面的暴力和攻擊行為。當工作人員遇到病人沖動暴力行為時需要一種可以超越特定的遭遇技巧，因為攻擊性行為可能會隨著時間的推移而升級[25]。雖然作為國家衛生服務(NHS)所有心理健康工作人員的強制性培訓的一部分進行教學，但培訓的有效性仍然缺乏明確[26]。若工作人員沒有使用降級技術及時將病人沖動暴力及自殘、自傷等行為制止，可能會發生無法挽回的結局。如沖動暴力的病人會發生傷人毀物的風險，導致工作人員、周圍病人的損傷以及周圍物品的破壞，醫療設施的毀壞；自殘自傷的病人若不及時制止，病人有可能發生威脅到生命的不良結果，從而導致發生無法挽回的結局；外逃高風險的病人會出現外跑行為，導致不良事件的發生等。

3 保護性約束與降級技術在精神病房的使用

在精神病房中對有情緒激動、攻擊行為及自殘自傷的病人，首先采取降級技術，若不奏效則采取藥物治療等手段，都無法控制病人時則采取保護性約束的措施[27]。但有研究表明，對急性病房的重型精神病病人而言，這類病人在急性發病期有上述行為時，不適宜采用降級技術，可根據醫生的判斷，直接采取保護性約束，這樣可以避免使工作人員及其他病人處于危險的境地[28]。另一項研究表明，對反復住院、既往有沖動暴力及自殘、自傷行為史且造成嚴重后果的急性精神病病人，也應直接采取保護性約束的措施，防止意外事件再次發生[29]。

4 小結

綜上所述，大多數隔離或約束的事件是由于暴力威脅或直接暴力，在這些技術上需要個人的自我調節和耐心指導，降級技術的實施與減少保護性約束的使用是一致的，其有效性與醫護人員和病人之間的互動相關[30]。此外，應該對工作人員進行各種各樣的降級技巧的教育及訓練，制定考核標準并隨時進行考核，不符合標準者重新學習等。未來的研究應該集中在研究預防隔離的降級技術[31]。沖動、暴力、自殘自傷等是一種需要立即干預的急性行為緊急情況。傳統的治療病人的方法，如常規約束和非自愿藥物治療已經被更加強調非強制性的方法所取代。有經驗的從業人員發現，如果降級技術這種干預是真正投入的，成功的結果可能發生的比以前認為可能的要多[32]。與使用降級技術效果不成功不能有效緩解病人沖動暴力行為及情緒等相比，成功緩解發生的沖突事件更少，更少攻擊性，而不成功的緩解后最常見的是治療前的藥物治療。有暴力史的病人更有可能經歷升級，也更有可能失敗。盡管它在實踐中具有重要意義，但在降低升級的必要技術方面卻沒有達成一致意見[33]，因此有待進一步研究。