學科間合作實施圍生期口腔健康教育的研究進展

劉 倩，吳偉芬，任華英，鄒艷琴

在國家衛生健康委員會印發的《健康口腔行動方案(2019—2025年)》中，將口腔健康知識作為婚前體檢、孕產婦健康管理和孕婦學校課程重點內容。圍生期貫穿了從懷孕開始到胎兒出生后的第1年。圍生期的口腔健康與嬰兒日后健康密切相關。然而，孕婦對口腔健康了解有限，很少尋求口腔專科從業人員的幫助。此外，由于培訓有限，產科醫生、助產士等產前護理提供者很少與孕婦討論口腔健康問題。孕期特殊的生理變化增加了口腔科醫生為孕期女性提供口腔診療的難度。針對圍生期口腔健康問題及其現狀，實施圍生期口腔健康教育對孕婦口腔保健起至關重要的作用。

1 圍生期口腔健康問題及現狀

1.1 妊娠期生理特點 女性在正常妊娠過程中雌激素增加10倍，孕酮增加30倍[1]。這些顯著的激素改變會引起孕婦身體的一些全身性以及局部生理和物理變化。主要的全身變化發生在呼吸、循環、血液、腎臟、胃腸、內分泌、泌尿生殖和肌肉骨骼系統，包括口腔。除此之外免疫系統會發生改變，懷孕可能會改變細胞介導的免疫功能，導致對感染的免疫反應延遲。牙齦中的雌激素和孕激素受體使懷孕期間牙齦對牙菌斑的反應增加，高孕酮水平會促進牙周病病原菌的生長[2]。孕期增加的血容量和擴張的血管使孕婦比其他女性更容易遭到細菌的感染。

1.2 圍生期口腔疾病危害 流行病學研究報告稱，約40%的孕婦患有某種形式的牙周病[3]。許多疾病過程與牙周病有關，包括心血管疾病、糖尿病、阿爾茨海默病、呼吸道感染以及骨質疏松癥，這些是影響女性一生的重大疾病。

目前已經證實牙周病與早產、低體重兒和先兆子癇等不良妊娠結局[4]具有相關性。自發性早產和先兆子癇是兩種不同的不良妊娠結局。早產是指胎齡在37周以下的分娩，在許多發達國家，早產發生率為5%～13%，是這些國家圍生期發病率和死亡率的主要原因。子癇前期是最常見的嚴重妊娠并發癥，其特點是高血壓和蛋白尿，增加了孕產婦、胎兒、新生兒的死亡率[4-5]。齲齒發病率在懷孕期間的增加與糖類攝入增加、餐間進食次數增多、唾液成分變化、頻繁嘔吐和胃食管反流密切相關，這些現象會導致口腔pH值降低，再加上不良口腔衛生習慣，會為致齲細菌創造理想的環境[6-7]。口腔軟組織受激素影響，敏感度增高而容易發生炎癥，增加了孕產期婦女保持口腔清潔的難度，給孕產婦帶來痛苦。不良的母體口腔健康狀況會增加嬰兒和學齡前兒童通過唾液感染致齲菌，導致早期齲齒可能性[8]。

1.3 圍生期口腔健康現狀 一項針對我國月子期間產婦傳統習慣的調查研究表明，36%的產婦月子期間是不刷牙的[9]。不刷牙主要原因是同事朋友間互相影響、來自長輩的壓力和產婦口腔保健知識的缺乏。江浩[10]對天津市濱海新區250名妊娠期婦女調查顯示，大部分妊娠期女性每日刷牙次數在2次或以上，但采用正確刷牙方法的僅為37.27%；50%的妊娠期女性從未做過口腔檢查。李婷等[11]調查結果顯示，在廣州近53%孕婦會遇到口腔健康問題。江梅等[12]調查結果顯示，50.9%的孕婦從不接受口腔檢查，僅有10.1%的孕婦在孕前接受過口腔保健方面的指導。調查結果顯示70%的產前護理從業者沒有對孕婦進行系統的口腔檢查，僅有20%的產前護理從業者會建議孕產婦尋求口腔專科醫生的幫助[13-14]。

2 不同人群對圍生期口腔健康的認識

2.1 孕產婦對圍生期口腔保健的認識 我國圍生期口腔健康問題可追溯到某些地區“坐月子期間不能刷牙，否則會掉牙”的傳統，雖然現代科學研究已經否認這種觀點，但口腔健康問題依然困擾著許多圍生期女性。孕產婦普遍對孕期口腔診療存在誤解，大部分妊娠期女性不清楚牙周病會對胎兒造成影響，認為非緊急的情況下應當盡量避免牙科治療。孕產婦拒絕接受口腔診療主要原因是擔心嬰兒安全，其他原因還包括成本高、缺乏圍生期口腔健康教育、對口腔健康重要性認識不足。美國(23%～49%)、阿拉伯聯合酋長國(58%)、科威特(50%)和希臘(27%)的孕婦對口腔診療服務的接受率普遍較低。即使在英國等對孕婦免費進行口腔診療的國家，孕婦接受口腔診療服務的比例也相當低(33%～61%)。

2.2 口腔科醫生對圍生期口腔保健的認識 91.1%～98.84%口腔科醫生能夠認識到口腔健康影響一般健康；79.15%～82.24%的口腔科醫生知道致齲菌可在母體和胎兒之間垂直傳播，妊娠期牙周病與先兆子癇、早產和嬰兒出生體重低有關；78.83%口腔科醫生認為自己有能力為孕婦提供口腔衛生保健服務；57.81%口腔科醫生認為孕婦接受口腔治療是安全的，但僅有少部分口腔科醫生會為孕婦進行口腔治療[15]。醫療糾紛是牙醫拒絕為孕婦提供口腔診療服務的主要原因。

Razban等[16]對瑞士200名牙醫進行調查顯示：所有牙醫都認為女性在懷孕前和懷孕期間應該接受常規的口腔檢查，42.5%的口腔科醫生知道子癇前期和嬰兒出生低體重之間的聯系，47.0%的口腔醫生認為懷孕期間的任何時候進行拔牙都是安全的，40.0%的口腔科醫生認為拔牙應該在分娩后進行，僅12.0%口腔科醫生稱孕婦只應該接受緊急治療。George等[14]研究結果顯示：99.5%的口腔科醫生認為孕期口腔保健很重要；98.9%的口腔科醫生認為孕婦應該在懷孕早期接受口腔檢查；94.6%的牙醫認為他們有能力為孕婦提供口腔健康建議；77.0%的口腔科醫生認為孕婦進行診療的最大阻礙是對懷孕期間手術安全性的認識不足，缺乏足夠知識的口腔科醫生更有可能將治療推遲到懷孕后。了解牙周病和早產之間聯系的口腔科醫生更有可能為孕婦提供口腔保健建議[17]。

2.3 婦產科醫生對圍生期口腔保健的認識 譚雍慧等[15]研究結果顯示：92.37%婦產科醫生認為孕期口腔保健咨詢可以改善母嬰口腔健康狀況；88.89%的婦產科醫生認為他們的建議會提高孕婦進行口腔檢查的意愿；72.92%的婦產科醫生認為接受口腔治療是安全的。但關于致齲菌可在母體和胎兒之間垂直傳播、妊娠期牙周病與先兆子癇、早產和嬰兒出生體重低有關等問題，婦產科醫生的正確答案僅為44.52%～54.79%，79.0%的婦產科醫生認為自己缺乏口腔健康保健知識[15]。

有學者對美國密歇根州婦產科醫生的一項調查研究顯示：39%的婦產科醫生知道口腔檢查是產前保健的重要組成部分；27%的婦產科醫生注意到孕期女性的口腔健康問題；35%的婦產科醫生會定期與病人討論懷孕期間口腔健康的重要性；42%的婦產科醫生會建議病人尋求口腔科醫生的幫助，并進行口腔健康評估；24%的婦產科醫生表示他們不能夠勝任口腔健康篩查的工作；23%婦產科醫生表示他們沒有接受過相關培訓[18]。

George等[19]在澳大利亞對74名婦產科醫生和195名助產士的調查結果顯示：產前護理提供者對“不良產婦口腔健康影響妊娠或嬰兒結局”了解有限；99%的受訪者認為產婦口腔健康很重要，但很少有人討論口腔健康的重要性或建議婦女去看牙醫；僅不足1/3的受訪者認為自己有能力為孕婦提供口腔健康建議。針對190名法國婦產科醫生的調查顯示：74.7%的受訪者意識到牙周炎對妊娠結局的負面影響，但僅有26.3%婦產科醫生就口腔健康問題為病人提供建議[20]。

3 學科間合作開展圍生期口腔健康教育的必要性分析

3.1 提高人群口腔健康素養水平的現實要求 兒童是齲病高發人群，齲病發生與糖的攝入、口腔衛生等因素密切相關。隨著居民生活水平提高，含糖食品和含糖飲料的攝入量呈上升趨勢，其中兒童受影響最大。調查顯示，與10年前相比，5歲和12歲兒童齲患病率分別上升了5.8%和7.8%。齲病從兒童階段如果得不到重視和治療，很容易發展成為牙髓炎等嚴重疾病。女性在圍生期接受口腔健康教育，能有效降低兒童齲齒發生率。

3.2 提高女性圍生期口腔健康行為的有效途徑 孕期牙周疾病和齲齒的發病率明顯上升，這和孕期特殊的生理變化有關，也和孕婦個人生活習慣及對口腔疾病的認知有關。孕期激素水平的變化增加了孕婦對牙周疾病的易感性；飲食習慣、飲食偏好的改變、孕期嘔吐導致了口腔酸堿度發生變化，孕期軟組織由于受到激素影響導致炎癥的發生，這些都增加了孕婦保持口腔衛生的難度。目前牙周炎已經被證實與多種疾病有關，孕婦是牙周病的重要且弱勢的群體，牙周病可能會對母親和嬰兒造成不良后果，這對臨床和公共衛生都有嚴重影響。口腔科和產科醫生團隊可以幫助女性在懷孕期間保持口腔保健方面發揮重要作用，加強普及孕期保健知識的力度，讓孕婦主動參與孕期保健以改善女性及其家庭的終身口腔衛生習慣和飲食行為。

3.3 預防和減少兒童乳牙齲病的重要途徑 口腔健康不佳的女性唾液中可能含有高水平的變形鏈球菌。這些細菌可以在常見的育兒行為中傳播給嬰兒，比如共用勺子或舔奶嘴。通過良好的口腔健康，盡可能減少孕婦體內致齲細菌的數量，可以延遲或防止這些細菌在嬰兒體內的定植，從而減少幼兒早期齲。6個月的純母乳喂養是喂養嬰兒的最佳方式。純母乳喂養可降低因腹瀉或肺炎等常見兒童疾病導致的嬰兒死亡率，并有助于疾病期間更快恢復。哺乳期母親可能會降低患乳腺癌和卵巢癌的風險。在口腔健康方面，母乳喂養前6個月可降低患上反頜的風險。

從第一顆牙齒萌出的那一刻起，口腔護理提供者就要告知母親齲齒的風險，母乳中的糖分會增加患齲齒的風險。從出生開始，父母應該每天晚上定期清潔嬰兒的口腔，以去除殘留的乳汁，幫助嬰兒學會刷牙，養成刷牙的習慣。幼兒齲齒可能會導致睡眠、飲食或說話困難，并可能阻礙兒童的生長和發育。吃得健康的父母對自己有好處，他們也可以為孩子樹立良好的榜樣。

4 學科間合作開展口腔健康教育的建議

4.1 完善圍生期口腔健康教育服務體系 醫生的建議是孕婦得到相關口腔知識的重要來源[21]。在懷孕期間女性更有決心獲得新知識，并改變一些可以影響嬰兒健康和發育的習慣。孕婦成為健康教育的戰略群體，旨在確保從懷孕開始就引入健康習慣[22]。

我國孕婦口腔疾病的治療面臨的主要問題是：口腔專科醫生對孕期口腔疾病治療的信心不足，產科醫生對孕期口腔健康認知缺乏[15,21]。建立協作環境，使孕婦在懷孕期間能夠獲得適當的口腔診療服務。為所有保健專業人員制定孕期口腔保健通用指南。建議加強對牙醫、產科醫生和婦科醫生的孕期口腔保健基本知識教育，促進跨學科培訓，以最大限度地減少障礙，增強他們為孕婦提供全面護理的信心。為提高孕期產前口腔保健服務質量，建議成立由婦科醫生和牙科醫生組成的專業性團隊，對孕婦進行專業的妊娠期口腔健康教育，指導孕婦如何減少影響口腔健康常見的危險因素，了解懷孕期間操作的安全性，以便更好地為妊娠期口腔疾病病人提供適當的治療[22-23]。

4.2 明確各級醫療機構的職責 在三級診療制度下，基層醫療衛生機構應加強宣傳力度，為接診的育齡期女性主動提供口腔健康相關信息。將口腔健康教育納入婚前檢查的一部分。社區醫院在孕產婦健康管理和孕婦學校課程內容設置中應重點強調口腔健康的重要性，強化家長是孩子口腔健康第一責任人的理念。強化醫療保健人員和兒童養護人嬰幼兒科學喂養知識和技能。

口腔專科醫院應充分發揮在口腔疾病診療中的優勢，積極參與公益性口腔健康檢查、窩溝封閉、局部用氟等口腔疾病干預活動。利用專業資源和人才優勢，加強口腔健康教育、口腔疾病防治和口腔護理等實用型、復合型人才培養培訓，全面提高在職在崗人員能力素質和工作水平。

綜合醫院口腔科可利用自身優勢促進學科間合作，開設孕期口腔保健門診，加強對產科護理人員、助產士等的口腔健康教育，因為他們可能是孕婦在醫院中接觸到最多的人。

4.3 加強圍生期口腔健康教育保障措施 建議各地要高度重視口腔健康教育工作，將口腔健康教育工作納入日常的工作中。確定責任人，確定工作目標，制定出具體的工作方案，促進口腔健康工作的落實。制作優質的宣傳內容，借助于互聯網平臺，利用好大眾傳播工具，對公眾進行口腔健康教育，提高群眾的知曉率和參與度。對已經開展的口腔健康教育活動定期進行效果評價，及時發現問題，調整口腔健康教育內容和方向。

完善轉診制度，提高病人不同科室之間轉診的便捷度。社區醫院產前護理人員應當與專業的口腔診療機構保持聯系，為孕婦提供口腔健康教育、評估和轉診建議，以滿足妊娠期女性的口腔健康需求。對其他產前保健提供者或幼兒保健專業人員進行系統的培訓，提高他們的口腔健康知識和自信心以確保向孕婦或其家人傳達的口腔健康信息是一致的。