陳以平教授“斡旋三焦”法治療IgA 腎病的經驗

張權 陳以平 張先聞 盛凌黎 王琳

上海中醫藥大學附屬龍華醫院腎病科，上海 200032

IgA 腎病是指以IgA 或IgA 為主的免疫復合物彌漫性沉積在腎小球系膜區，進而引起腎損傷的腎小球疾病，在我國發病率高到43.5%，居原發性腎小球腎炎首位[1]。IgA 腎病多呈持續性進展，腎功能損害、大量蛋白尿、嚴重的病理分級是IgA 腎病預后不良的最強和可靠的危險因素[2]，約有1/3 患者在起病10～20 年發展成終末期腎病[3]。IgA 腎病的治療缺乏特異性藥物，病患對治療的反應差異也較大，已成為世界研究難題。上海市名中醫、我國中西醫結合腎病學科奠基人陳以平教授獨創“斡旋三焦”法治療腎病，無論以純中醫或中西醫結合治療中重癥IgA 腎病均積累了豐富的臨床經驗，療效卓著[4-6]。筆者有幸侍診學習，管窺蠡測，受益頗豐，現結合驗案梳理歸納，以饗同道。

1 “斡旋三焦”法治療IgA 腎病

1.1 追本逐源從三焦闡述IgA 腎病

陳教授參悟IgA 腎病外感風熱毒邪、下傷腎絡的病因，病名上多以“腎風”命名IgA 腎病。“腎風”一詞，出自《素問·風論》，指腎受風邪所致的疾患。IgA 腎病以上呼吸道感染誘發多見，患者平素體弱，外感邪氣、經咽犯肺，母（肺金）病及子（腎水），可循經直傳入腎，產生“腎風”。在病機上，陳教授認為IgA 腎病的發生及發展與中醫三焦關系密切。三焦從部位為上焦、中焦和下焦之合稱；其功能如《難經》所言為“水谷之道路，氣之所始終也”“原氣之別使”，即主理“疏通水道”“主持諸氣”；在病理上《類經·藏象類》云：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。”故腎性水腫病的發生及發展關乎于三焦。除了三焦病變導致水腫的基本病機外，IgA 腎病與三焦另有其特殊病機關聯[7]，IgA 腎病起病多由上焦肺系外感（呼吸道感染）和皮毛浸淫（皮膚感染）、中焦胃腸道濕阻染毒（消化道感染）或膀胱濕熱上擾（泌尿系統感染）等外邪染病，入體正邪交爭，日久正虛邪戀，化為濕熱，影響三焦通利；位于中焦的少陽實為全身氣機升降之樞紐，能疏通上下內外腠理，IgA 腎病病程中易出現中樞肝膽樞機不利，加重三焦氣滯血瘀，至疾病遷延難愈，最終導致水濕、痰毒和瘀血阻于腎絡，脾腎日益虛損。現代研究發現也為該學說佐證，認為IgA1分子糖基化的異常及后續免疫反應是IgA 腎病病理機制的關鍵[8-9]，該機制的產生與呼吸道（上焦）、胃腸道（中焦）、尿道和消化道（下焦）三者感染微生物等因素所導致的黏膜免疫異常應答（三焦濕熱彌漫）[10-11]及肝臟清除異常糖基化IgA1 能力減弱（類比中樞肝膽樞機不利）[12]密切相關。

1.2 推陳出新從三焦論治IgA 腎病

從三焦入手治療IgA 腎病是陳教授的繼承并創新。明代《醫學入門》注曰：“腎病宜調和三焦。”《普濟方》 指出：“論曰三焦有水氣者……治宜導氣而行之，氣通則水自決矣。”陳教授在先賢思想上，據IgA 腎病患者三焦樞機不利、邪毒彌漫三焦之病機提出“斡旋三焦，分而治之”的IgA 腎病治療大法[4-5，13]，其治法的秘要在于疏通三焦氣血。除了重用益氣法補益三焦虛損、活血法祛瘀散結去除三焦壅滯外，陳教授臨證尤其重視和解少陽，因肝膽主疏泄，調暢一身之氣機，少陽樞機不利，則三焦氣化失常則脾不升清、腎失氣化，故而臨床上通過和解法疏利少陽氣機，可使氣機得以樞轉，清氣得以上升，精微得以封藏，三焦水道通達。

IgA 腎病病程中，上焦毒邪多表現為風熱或熱毒，中、下焦毒邪則多為濕熱證。故陳教授在臨證時在IgA 腎病的不同階段，合理運用宣肺利咽、健脾化濕、清熱利濕等法有側重點地把治療目標放在上、中和下三焦的不同部位，分消三焦彌漫之邪毒，外御外感邪毒，內清膠著濕熱，攻補皆施，多能有所裨益。

陳教授在辨證施治IgA 腎病時，仔細詢問病史、了解患者病程長短、分析正邪階段。如患者腎病初發見上焦證多，此階段元氣尚充，病邪未深，常因勢利導，常以清熱利咽、涼血止血藥物宣透外邪，則可邪祛正安；若患者病程日久，出現下焦虛損、三焦氣滯、正虛邪結，陳教授主張扶正不養積，攻補兼施，重用補腎藏精、調理氣機、扶正活血藥物以填補虛損，以求暢達氣血、振奮元氣以求克敵。

1.3 創方選藥治“腎風”不拘一格

1.3.1 經典專方 陳教授在“斡旋三焦”思想指導下創立了多個經典專方用于“腎風”IgA 腎病的治療。如對于腎功能減退的IgA 腎病，陳教授創立了尿B 方，該方由小柴胡湯演化而來，治擬“斡旋三焦，和解少陽”。多項臨床研究觀察發現[5-6，14-16]，陳教授以尿B 方為主的IgA 腎病經驗方，可有效減少尿蛋白，提升血清白蛋白；對IgA 腎病患者的腎功能保護作用尤其突出，經臨床觀察發現，臨床中心的中醫藥方案無論是單獨使用還是中西醫聯合應用均可以改善腎功能減退IgA腎病患者的腎功能，提高腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR），可以扭轉患者GFR 減退的速率；對于重度病理類型的患者，中西結合治療比單純中藥治療更有優勢。在中心基礎研究中發現[17]，陳教授IgA腎病經典專方腎平顆粒有抑制由循環免疫復合物及血小板衍生銀子誘導的IgA 腎病系膜細胞增殖的作用，且呈劑量依賴性。

1.3.2 主方君藥 陳教授治療IgA 腎病常不離以下主藥：①黃芪。《珍珠囊》稱“黃芪為補氣入三焦的主藥”，《本經疏證》推“黃芪……，浚三焦之根，利營衛之氣，故凡營衛間阻滯，無不盡通”。陳教授亦認為黃芪是補益三焦、疏通三焦之要藥，為治療腎病不可或缺的良藥。故臨床遇到大量蛋白尿或腎功能衰竭的IgA 腎病患者癥屬氣虛者，常重用黃芪30～45 g 以補氣行氣、健脾利水。②柴胡。入肝、膽和三焦經，為少陽專藥，善疏肝利膽、暢達三焦，又可透泄半表半里之外邪，可虛實同調，使樞機通、氣機和、膜腠暢。臨證柴胡常與養血柔肝、育陰利水之白芍，清瀉肝膽郁火之黃芩，疏散上焦風熱之菊花搭配使用。③川芎。入肝、膽經，善行氣開郁，祛風除濕，活血止痛，陳教授認為該藥對腎絡之癥瘕有很好的散結通絡的作用，臨床上常與祛瘀散結的莪術、補血活血的雞血藤等配伍共奏奇效。④黃精。長于補精氣、益腎精，陳教授以為該藥對腎絡虛損有很大裨益，常以枸杞、杜仲聯用增強其補腎精的功效。以上專方主藥依據“腎風”病機創立，臨證使用可使患者正氣得以伸張，所受郁邪得以外達，收獲立竿見影的療效。

1.3.3 臨證加減 對于IgA 腎病患者三焦常見表證，陳教授善以經驗小方加減調治以熄三焦“腎風”[18]，常以“四兩撥千斤”收效斐然。如IgA 腎病伴有上焦風熱（慢性咽炎等），舌紅苔薄黃、脈滑數者，常以掛金燈、龍葵、西青果、玄參等清熱利咽；伴有中焦濕阻（慢性胃炎等），舌淡紅苔厚膩者，常投以砂仁、黃連、丁香、佩蘭、延胡索等達到行氣和胃之效；合并下焦濕熱（血尿等），舌暗紅苔薄白者，常以旱蓮草、茜草、蒲黃、景天三七、藕節炭等涼血止血、滋陰清熱。對于三焦染邪、濕熱壅盛的腎功能衰竭IgA 腎病患者，陳教授常用金蟬花、制大黃、積雪草、雞血藤等以祛濁化濕、活血解毒，常勢如破竹。

1.3.4 中西合璧 陳教授學貫中西，除了常規西醫一體化治療，對于腎臟病理損傷較重尤其伴有活動性病理病變（新月體、毛細血管內細胞增多等）患者亦會建議中西結合[5，14]，如采用中藥聯合小劑量激素和/或霉酚酸酯來減輕患者腎臟病理損傷改善預后。在陳教授中醫及中西醫結合治療中重度IgA 腎病回顧性研究發現[5]，中藥加霉酚酸酯的治療方案對伴大量蛋白尿的中重癥IgA 腎病患者效果較好，中藥加霉酚酸酯的治療方案對伴腎功能減退的中重癥IgA 腎病患者效果較好，在中藥的參與下，霉酚酸酯的不良反應少且安全性高。另外，陳教授對于中藥免疫抑制劑治療IgA腎病也有豐富的臨床經驗，對于大量蛋白尿的IgA 腎病患者結合腎臟病理結果考慮嘗試雷公藤制劑。雷公藤，歸肝、腎經，有祛風除濕、活血通絡之功，善治“腎風”。現代研究發現，雷公藤在控制IgA 腎病尿蛋白上有一定優勢[19]，雷公藤中發揮主導作用單體——雷公藤內酯醇能顯著降低IgA 腎病患者體內血清IgA 水平，改善其血清IgA 異常糖基化程度，減輕腎組織病理損傷，保護腎功能[20]。

1.3.5 膏方序貫 膏方是中醫傳統劑型，具有營養滋補和治療預防的綜合作用。陳教授推崇膏方，認為其用藥周全、選藥名貴，特殊膏滋質地可以穩固藥物濃度和延長作用時間，很大程度上提高了中藥臨床療效。膏方可根據患者病情，遴選生曬參、龜板膠、阿膠、黃精膏、胎盤粉和冬蟲夏草等名貴中藥材，達到補腎填精、充實三焦、扶正延年的作用。IgA 腎病本虛標實、病機繁復、病情延綿，患者往往病久虛耗，合理使用膏方可以做到標本兼施，治療、固本和調護共奏，對特定IgA 腎病患者是不二選擇。如IgA 腎病患者以中藥控制病情后，長期遺留鏡下血尿、微量蛋白尿，陳教授常建議患者停用中藥，改膏方序貫，采用滋補肝腎聯合祛瘀止血、健脾收澀的治療原則，患者可見頑固性血尿和蛋白尿減少甚至消失。如兒童IgA 腎病患者激素依賴，停藥則復發，則表明三焦虛耗，常被推薦改服膏方，可見復發減少、穩固病情。而膏方良好的口感和簡化的服用方式也更能被久病患者接受。

2 病案舉隅

2.1 驗案一

患者，男，36 歲，IgA 腎病（Lee 分級為Ⅴ級），因“泡沫尿4 年”于2015 年12 月9 日在上海中醫藥大學附屬龍華醫院陳教授特需門診初診。2011 年患者體檢發現尿隱血++，尿蛋白+，肌酐79 μmol/L，患者在上海市中醫醫院以中藥治療。2015 年復查24 h 尿蛋白2 000 mg，肌酐98 μmol/L，至上海仁濟醫院行腎穿刺治療提示IgA 腎病（Lee 分級為Ⅴ級），有13 個腎小球球性硬化，2 個節段性硬化。予纈沙坦膠囊80 mg bid降壓、降蛋白及百令膠囊等治療。2015 年11 月21 日復查：24 h 尿蛋白1 080 mg；肌酐80 μmol/L，血清白蛋白46 g/L；尿常規：蛋白尿++，紅細胞202 個/μl，隱血++。超聲：雙腎大小形態正常。就診時患者自覺泡沫尿，乏力，無水腫，咽痛，喉中有痰，是有異物感，大便日行1～2 次，納可寐安。舌暗紅苔薄白，脈細。證屬脾腎兩虛、氣虛血瘀，兼有風熱上擾咽喉。治以斡旋三焦、益氣活血、補腎健脾，佐以清熱利咽。方藥如下：生黃芪30 g、黨參30 g、蒼術12 g、白術12 g、金櫻子30 g、山藥20 g、寄生12 g、黃精20 g、丹參30 g、丹皮15 g、杜仲15 g、米仁30 g、藤梨根30 g、益母草30 g、蓮肉30 g、金雀根30 g、積雪草30 g、金蟬花9 g、掛金燈9 g、枇杷葉15 g。患者服用該方加減近5 年，2020 年5 月復查24 h 尿蛋白572 mg；肌酐71.4 μmol/L，血清白蛋白46 g/L；尿常規：蛋白尿+，紅細胞20 個/μl。患者癥情改善，守方治療中。

按語：本案中，患者為中青年男性，平素有咽喉疼痛、喉中有痰等風熱上擾的表現，以中等量蛋白尿、血尿起病，腎穿刺活檢提示有大量腎小球球性硬化、節段性硬化等慢性重度病理改變，判定為IgA 腎病（LeeⅤ級）。西醫單一血管緊張素2 受體拮抗劑治療，療效欠佳。首診陳教授據患者癥情、舌脈及腎穿刺中球性硬化的微型癥瘕等證候信息，辨證屬脾腎兩虛、氣虛血瘀，兼有風熱上擾咽喉。處方以生黃芪、制黃精補腎健脾益氣為君藥，以補益充實三焦虛損，臣以黨參、蒼術、白術、金櫻子、山藥、寄生、杜仲、蓮肉、米仁加強補腎健脾、益氣澀精的療效，佐以清熱利咽的掛金燈、枇杷葉以疏散上焦之風熱，藤梨根、積雪草、金蟬花等清熱解毒、祛風除濕，清利下焦之濕熱，協同丹參、丹皮、益母草和金雀根以活血通絡、化瘀散結，祛腎絡之癥瘕。在陳教授“斡旋三焦”法通調下，這位腎臟病理損傷嚴重、西醫沒有確切治療手段的IgA 腎病患者尿蛋白和血尿減少，腎功能長期穩定。

2.2 驗案二

患者，女，43 歲，IgA 腎病（Hass Ⅲ型+Ⅴ型），2020 年6 月10 日就診。2006 年2 月患者因感冒后出現水腫至外院查24 h 尿蛋白1.5 g，肌酐76 μmol/l，于2020 年6 月行腎穿刺示：腎小球12 個，其中4 個小球球性硬化，3 個小球節段硬化，1 個小球局灶節段增生，其余腎小球節段性系膜細胞輕中度增生，系膜基質輕中度增多，腎間質輕度纖維增生，散在炎癥細胞浸潤，腎小管中度萎縮。診斷：IgA 腎病（Hass Ⅲ型+Ⅴ型）。當時考慮患者乙型肝炎小三陽，未予激素，單予血管緊張素2 受體拮抗劑治療。2007 年患者感冒后查尿蛋白4+，外院予強的松治療，起始40 mg，逐漸減量，療程10 月，尿蛋白降至+。2008 年患者因尿蛋白增加至2+，改用雷公藤治療，療程5 個月，因月經不調停藥，隨訪尿蛋白維持+～++。2015 年7 月患者檢查發現腎功能不全，肌酐升至125 μmol/L，2018 年6月患者復查肌酐160 μmol/l，24 h 尿蛋白1.5 g，予強的松20 mg qd+霉酚酸酯0.75 g bid 免疫抑制治療，2020 年11 月強的松減量至15 mg qd 并維持至就診時，霉酚酸酯后因腫瘤指標升高減量，并于2019 年9 月因呼吸道感染停用，隨訪患者尿蛋白反復，血肌酐緩步上升。2020 年6 月9 日復查：肌酐321 μmol/l，尿素17.47 mmol/L，eGFR-EPI=14.55 ml/（min·1.73m2）。尿蛋白++，尿潛血++，24 h 尿蛋白定量1 578 mg。腎臟超聲：雙腎慢性腎病聲像圖示右腎76 mm×42 mm，左腎64 mm×43 mm，雙腎囊腫。就診時患者腰酸乏力，顏面部虛浮，雙下肢無明顯水腫，大便欠暢，胃脘不適時有泛酸，夜寐欠安，平素體弱易感染。舌暗紅苔黃膩，脈沉弦。證屬氣虛血瘀、濕濁壅盛證，治以斡旋三焦、益氣活血、化濕降濁。方藥如下：黃芪30 g、葛根15 g、川芎15 g、杜仲15 g、黃精18 g、白芍18 g、金蟬花18 g、茵陳12 g、五靈脂9 g、景天三七15 g、莪術15 g、佩蘭9 g、海螵蛸15 g、延胡索15 g。醫囑：目前強的松3 片qd 療效欠佳，今起減至2 片qd。調整降壓方案：患者肌酐短期進展快，停奧美沙坦，改苯磺酸氨氯地平。患者服用上方1 個月，2020 年7 月13 日復查：肌酐168 μmol/l，尿素9.33 mmol/L，白蛋白39 g/L，eGFR-EPI=31.83 ml/（min·1.73m2），24 h 尿蛋白定量630 mg。患者癥情平穩，守方治療中。

按語：本案中，IgA 腎病患者腎臟病理Hass Ⅲ型+Ⅴ型，中等量蛋白尿起病，后期出現腎功能不全，曾先后使用強的松、雷公藤、霉酚酸酯等多種激素免疫抑制劑聯合中藥治療，雖控制病情也出現相關反復感染、月經不調等副作用，近日腎功能減退明顯，面診陳教授時24 h 尿蛋白定量1 578 mg，肌酐321 μmol/l，eGFR-EPI=14.55 ml/（min·1.73m2），屬于慢性腎臟病5 期。陳教授根據病機重用益氣活血、補腎填精藥物以調補三焦氣血。方中重用黃芪益氣升陽、利水消腫為君藥，臣以黃精、杜仲和金蟬花補腎填精，葛根、川芎、景天三七、莪術和五靈脂活血化瘀、疏通腎絡。患者胃脘泛酸、舌苔黃膩，提示濕熱蘊胃，濕熱阻滯中焦，致三焦氣化不利，當佐治清化中焦濕熱藥物以清利中焦毒邪。本案調暢三焦氣機治在中焦，方中佐以茵陳入肝經，清中焦肝膽濕熱，延胡索行肝氣助活血，佩蘭芳香化濕、醒脾開胃，海螵蛸收斂制酸，共護中焦。多管齊下服方1 個月后，患者癥情平穩，蛋白尿得到控制（630 mg/24 h），腎功能改善[肌酐下降到168 μmol/L，eGFR 31.83 ml/（min·1.73m2）]，屬慢性腎臟病3 期，胃脘得舒，舌苔得化，疾病向愈。

3 小結

IgA 腎病是我國居首位的原發性腎小球腎炎，其臨床和病理表現復雜，重癥病例缺乏有效的西藥治療方法，是世界腎病工作者的難題。陳教授認為IgA 腎病的發生及發展與三焦關系密切，提出“斡旋三焦，分而治之”法治療IgA 腎病，臨證看重“和解少陽”和“益氣活血”等法以期調暢三焦氣機，權衡陰陽。無論以純中醫或中西醫結合治療中重癥IgA 腎病均積累了豐富的臨床經驗，療效卓著，其臨床經驗值得進一步研究和傳承。