中醫陰陽學說探析?

張宇鵬

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所， 北京 100700)

陰陽學說對于中醫學而言，是有著極為特殊的意義與地位的，其貫穿于中醫學理論體系的各個層面，既是中醫學構建理論體系所必需的核心觀念與基本指導思想，又是中醫學進行醫療實踐和理論研究的重要理論工具，同時也參與藏象、經絡、病機、治療、方藥、針灸、養生等中醫學理論的主要內容組成，此外還是中醫學與中國傳統文化相互聯系的具體體現。然而作為如此重要與復雜的概念，由于歷史與時代的種種原因，我們今人對于中醫之陰陽學說產生眾多的模糊與分歧也在所難免，因而對陰陽學說的進一步深入研究與澄清，是中醫學當前面臨亟待解決的問題之一。

1 陰陽概念的探討

不同版本的教科書對陰陽基本概念的表述大同小異。《中醫基礎理論》(五版)指出：“陰陽，是對自然界相互關聯的某些事物和現象對立雙方的概括。[1]”規劃教材《中醫基礎理論》則認為：“陰陽是宇宙中相互關聯的事物或現象對立雙方屬性的概括。[2]”前者未提“屬性”但強調“某些”，后者強調“屬性”但刪掉了“某些”，而“對立”則是二者所共同強調的[3]。此后則大篇幅探討陰陽的交感、對立統一、互根互用、消長變化與相互轉化等內容。

誠然，以此模板來解釋“陰陽”的概念并沒有什么錯誤，但此說實則更接近于唯物辯證法中對于“矛盾”的論述[4]，這是受到歷史時代背景影響的結果，而并不是在中醫學的理論構建與歷史發展中所體現“陰陽”的真實涵義。在傳統文化與中醫理論中，古代先賢們所真正重視的其實正是我們教材中一帶而過的陰陽屬性而非其相互關系。矛盾是相對性的，而陰陽則是有其絕對性的一面，二者有很大差別不可混淆。由此筆者認為，陰陽的概念應該表述為是對自然界相互關聯事物或現象中某些相對屬性的概括。首先，我們應當明確“陰陽”二者不是“矛盾”，用“對立”形容明顯并不恰當，改為“相對”更合適；其次，必須強調陰陽指的是事物的屬性并非實體也絕非關系；此外，還應明確陰陽所指的所有屬性也不是隨意屬性，而只是對某些具體而特定屬性的概括。

對于中醫理論研究而言，單純區分“陰陽”與“矛盾”顯然是遠遠不夠的，因為中醫學的陰陽學說雖然來源于中國傳統哲學，但又是與中醫學的理論與實踐緊密結合、相互影響的產物，與通常哲學意義上的陰陽概念還是有著深刻差別的。對于哲學上的陰陽學說而言，是以其陰陽的相對屬性及其對立制約、互根互用、消長轉化的規律，認識與解釋天地萬物自然現象，探求自然規律的宇宙觀與方法論，是中國古代傳統哲學的基本綱領。

中醫學的陰陽學說則有所不同，其為中國古代哲學陰陽說與中醫學理論相結合的產物，是以陰陽理論來解釋人體生命與健康現象，指導診察疾病、辨識證候、探求養生防治規律的方法論。相較哲學之陰陽，中醫之陰陽少了很多哲學思辨的意味，而是更加強調一些與醫學相關的特定內容，其對于中醫理論體系而言不僅僅是方法論指導的作用，更是直接參與到理論構建與臨床實踐中。如在傳統哲學中，陰陽的相互轉化是重要的規律，廣泛適用于對各種自然現象的解釋，而在醫學實踐中，則幾乎可以完全落實為“寒極生熱，熱極生寒”等一系列具體的病理變化，專門用于解釋寒熱證候的真假問題。又如臟腑之陰陽，無論是五臟還是六腑之陰陽，均是與其具體生理功能緊密相聯的。如心陽即為心之陽氣，具有溫養心臟并激發、振奮和推動心的生理功能；胃陰則為胃的陰液，對胃具有滋潤、濡養作用，是維持納食、化谷生理功能及正常通降的物質基礎。二者均有其特定的醫學內容，可直接用于具體指導臨床實踐。

2 中醫陰陽學說的內涵

中醫學中陰陽的概念頗為復雜，在不同的地方有著不同的含義與用法。如就人體本身來說，背為陽，腹為陰；表為陽，里為陰；六府為陽，五藏為陰；氣為陽，血為陰。就病證來說，則有熱為陽，寒為陰；實為陽，虛為陰。病機上則有“重陽必陰”“重陰必陽”。健康時曰“陰平陽秘，精氣乃至”，死亡則是“陰陽離決，精氣乃絕”等。總之“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”，是天地萬物之至理。

然而陰陽之說雖廣，但具體到臨床實踐中仍有跡可循，歸納起來主要有以下幾方面內容。其一，陰陽是無形之氣與有形之質的抽象表述，如氣與血、衛與營、藏與府、清與濁、陽氣與陰精等；其二，陰陽代表了事物不同的特性，包括寒熱、水火、虛實、上下等；其三，陰陽是對形神關系的代稱，如“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”；其四，陰陽是通過“四時”的概念與五行聯系在一起，如“春夏養陽，秋冬養陰”等。4種用法交錯使用，其中第一種最為重要，后世無數重要的思想都是以此為基礎發展起來的[5]。

2.1 人體陰陽

在中醫學理論中，陰陽學說對人體的部位、臟腑、經絡、形氣等陰陽屬性都做了具體劃分。如人體的上半身為陽，下半身屬陰；體表屬陽，體內屬陰；體表的背部屬陽，腹部屬陰；四肢外側為陽，內側為陰等。然而中醫對人體陰陽的認識，最為重要的是三個層次的內容。

2.1.1 陰陽與氣血 人體“陰陽”的第一個層次是人體全身之陰陽，包括多方面內容，如形與神、陰精與陽氣等，而其中以“氣血”為陰陽最具臨床價值，理論也最為完善。

氣與血是人體內的兩大類基本物質，在人體生命活動中占有重要地位，是人體陰陽之基礎。氣與血都是人身精氣所化，相對而言，氣屬陽，血屬陰，具有互根互用的關系。氣與血的虛實盛衰是關系到人體健康的根本所在。

氣血作為人體陰陽之基礎，其重要性固然不言而喻，而其相互之間也是相輔相成、緊密聯系的，二者互根互用，密不可分。氣有推動、激發、固攝等作用，是血液生成和運行的動力；血有營養、滋潤等作用，是氣的化生基礎和載體，因而有“氣為血之帥，血為氣之母”之說。而由于脾為氣血生化之源，因此若氣血為病則當以治脾為要。

2.1.2 陰陽與藏府 人體“陰陽”的第二個層次是藏府與經絡之陰陽。其中經絡之陰陽屬性較為簡單，是依據臟腑陰陽屬性而劃分的，藏府之陰陽則相對較復雜。

在中醫學中人體藏府之陰陽大致有三種劃分方法：在藏府之間以藏為陰、府為陽；在五藏之中有“一水二火”(肝、心為陽，腎為陰)“二陽三陰”(肺、心為陽，肝、脾、腎為陰)等；在各藏府內部也可劃分陰陽屬性。經絡之陰陽主要指手足三陰三陽經構成的十二正經以及對奇經八脈的陰陽劃分。

在金元之前的藏象學理論體系內，論及五藏陰陽屬性時，主要是在五藏之間分陰陽，即如《內經》中的“一水二火”(肝、心為陽，腎為陰)“二陽三陰”(肺、心為陽，肝、脾、腎為陰)之類的內容。在金元之后至明清時期，中醫學逐漸發展，除一藏之內在區分陽氣與陰血的方法(如心陰、心陽，腎陰、腎陽之類)，并將之與盛衰虛實結合起來運用到臨床中的。同一藏府之內陰陽劃分的方法，實質上就是對各藏府所具有的生理功能作一劃分。一般“陰”指的是藏府有形的物質基礎，具有消極的、靜態的生理功能，而“陽”則是無形的藏府之氣，表現出各種積極的、動態的生理功能，兩者互根互用，可相互轉化，共同維持著藏府生理功能的正常。此外，關于藏府陰陽還有兩個問題比較特殊。首先是腎藏，腎陰、腎陽雖也常見而均衡，但同時卻又具有全身陰陽之根本的性質，是超越其余四藏的更高層次的存在。另一個問題是關于胃，六腑之中只有胃腑被劃分為胃陰與胃陽，其余諸腑均被含糊帶過。

與藏府陰陽屬性有關的一個重要理論是藏府陰陽升降學說，這是五藏之間存在的一種非常重要的關系，主要包括三個相互關聯的部分，即脾升胃降、肝升肺降與腎升心降(即“心腎相交”)。脾升胃降是指脾主升清與胃主降濁的功能，“脾以升為用，胃以降為和”，這是對脾胃生理特性的一種高度概括。升清與降濁的功能共同維持著脾胃運化功能的正常，令氣血生化得以保障。肝升肺降的理論則源出于《內經》“肝生于左，肺藏于右”之說，而發展為“肝升肺降”的理論。肝升肺降，相反相成，維持人體氣機的調暢，因此肝與左、肺與右代表著全身陰陽、氣血升降之通道。“心腎相交”即腎升心降的理論，是效法易學理論而創立的。人體在生理上，位于上的心火下降于腎，以助腎陽，使腎水不寒；而居于下之腎水則上濟于心，以滋心陰，使心火不亢。如此，使心腎協調，故稱之為“心腎相交”或水火既濟。而其中之“心陰”與“腎陽”又作為“陽中之陰”與“陰中之陽”而成為心腎升降的動力，在心腎相交中起重要作用。在清代以后，脾升胃降、肝升肺降與心腎相交三個理論間聯系緊密、相互連通，三者結合起來構成了一個完整的藏府升降模型。其中心火腎水分居上下，心火下降，腎水上濟，肝肺左升右降，中間是以脾升胃降的小循環為樞紐。脾之所以升，肝輔之也；肺氣降，胃氣亦隨之降也，三者間既相互獨立又緊密聯系，共同維持人體各種正常的生理活動。

2.1.3 人體之真陰、真陽 人體“陰陽”的第三個層次也是最為根本的，是人體的真陰、真陽。其在某種程度上又與腎陰與腎陽的概念重合，與元氣、命門等其他理論也高度相關。

真陰、真陽又稱元陰、元陽，為先天元氣所化之人體陰陽的根本。關于真陰、真陽所處的部位有三種理論。第一種理論以心陰與腎陽為真陰、真陽，這一理論主要由心腎相交的理論發展而來；第二種理論認為真陰、真陽乃命門之先天元氣所化，先五藏而生，是超越五藏陰陽之上更為根本的存在；第三種理論即以腎陰、腎陽來代替先天之真陰、真陽。后兩種理論從本質上講其實并無太大的區別，因為腎藏與命門關系密切，難以截然分開，在臨床上往往都是通過治療腎藏來解決命門的問題。醫家調理真陰、真陽時，莫不以補腎為宗，以腎陰、腎陽來代替先天之真陰、真陽也就成了約定俗成的醫家共識。

在中醫學中，真陰、真陽有多個不同的名稱。由于受易學思想的影響，明代醫家往往喜歡以水火代稱陰陽，故稱“先天水火”，此處之“水火”與五行并無關系，而指的正是藏于命門當中，有先天元氣所化之真陰、真陽。這種先天陰陽的思想與元氣理論相結合就成為“元(真)陰”與“元(真)陽”的概念，而由于“陰精”與“陽氣”相對，故又稱“元(真)精”與“元(真)氣”。

2.2 證候陰陽

在疾病與辨證范疇內，陰陽理論同樣指導著對疾病陰陽屬性的辨別，即陰陽辨證。《素問·陰陽應象大論篇》：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”在中醫學中，對于疾病陰陽屬性的劃分通常具有兩種不同的涵義。一方面，中醫學多以陰陽辨證統攝其他如表里、寒熱、虛實等辨證方法，即表為陽、里為陰，熱為陽、寒為陰，實為陽、虛為陰等，故將里證、寒證、虛證統稱為陰證，而將表證、熱證、實證統稱為陽證，從而使陰證與陽證成為中醫辨證論治的總綱領；而另一方面，中醫學又通常將具有正氣虛弱或陰寒內盛等特征的病證稱為陰證，將具有功能亢進或實熱內盛等特征的病證稱為陽證，從而又使陰陽辨證成為可直接用于臨床的一種辨證方法。《醫學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》曰：“病有總要，寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽，八字而已……至于病之陰陽，統上六字而言，所包者廣。熱者為陽，實者為陽，在表者為陽；寒者為陰，虛者為陰，在里者為陰。寒邪客表，陽中之陰；熱邪入里，陰中之陽。寒邪入里，陰中之陰；熱邪達表，陽中之陽。而真陰、真陽之別，則又不同。假如脈數無力，虛火時炎，口燥唇焦，內熱便結，氣逆上沖，此真陰不足也；假如脈大無力，四肢倦怠，唇淡口和，肌冷便溏，飲食不化，此真陽不足也。[6]”

2.3 氣味陰陽

氣味是傳統中藥藥性理論的重要內容之一，包括四氣與五味。氣味陰陽是以陰陽的象思維模式認識藥物功效、劃分藥物氣味的陰陽屬性。氣指寒、熱、溫、涼四氣，其中寒、涼屬陰，熱、溫屬陽；味指酸、苦、甘、辛、咸五味，辛、甘為陽，酸、苦、咸為陰。氣與味相比，氣為陽、味為陰。寒熱溫涼四氣乃天之陰陽，由天生故隨四季而變化；辛甘苦酸咸五味乃地之陰陽，由地出故隨五行所屬而有別。四氣五味是在象思維模式下對中藥性能的認識。任何疾病的發生都是致病邪氣作用于人體引起機體正邪交爭，從而導致陰陽氣血偏盛偏衰的結果。本草的治病原理即是借草木金石陰陽之偏性來糾正人體陰陽之偏性，使偏盛或偏衰的陰陽氣血重新恢復相對平衡。

3 象思維與陰陽

象思維是中國傳統思維方式的基礎與核心，中醫學理論體系同樣也是依據象思維的方法而建立起來的。“象”是中國傳統文化中所特有的一種觀念，是指不依賴嚴格的概念定義與語言邏輯的限定，而是通過指代和意會的方式來實現相互理解與交流的共同經驗，這些共同經驗往往在長期的歷史演變過程中經過了抽象的系統化總結，從而成為固化在文化傳承中特定的符號系統。

具體到中醫學，我們可以將中醫所涉及的象思維大致分為三類：象思維較為初級的形式是具象思維，通常都是由日常生產生活中常見的場景與現象出發，而獲得解決醫學問題的靈感，在中醫學的臨床實踐過程中較為實用，而隨著一些具體治法或方藥的流傳，也逐步積淀在中醫理論當中。如治法理論中的提壺揭蓋、增水行舟等，又如藥性理論中核桃補腦、瓜蒂安胎等，再如脈象理論中的魚翔、釜沸、彈石、解索等均屬此類。象思維較高的層次則為意象思維，指用某種具體形象的東西來說明某種抽象的觀念或原則，從而使抽象觀念更加易于把握與運用的一類思維活動，這是一種由具體到抽象的飛躍。如肝屬木，即是以植物生長來象征肝具有主生發、主疏泄、喜條達等功能與特性。這在中醫學理論中更為常見，幾乎所有的中醫理論都涉及意象的象征，主要運用象思維中“取象比類”的方法。當意象思維的內容經過抽象的系統化總結而固化在文化傳承中，便形成了用于指代人類共同經驗的特定符號系統，即為象思維的最高級形式，成為理解與解釋天地萬物規律的重要理論工具。如中醫學理論中陰陽、五行與精氣神理論等均屬此類。

中醫學理論所涉及的象雖然眾多，但究其根本，則不外乎陰陽、五行與精氣神三者，實為構建中醫學理論體系之根基。陰陽、五行與精氣神三者，恰好構成了一個三維理論框架[7]，古人正是依據這一理論框架，將臨床實踐中總結出的醫學知識，通過系統象思維的方法，提煉并改造為適合的理論形式，然后按照理論的來源、特征與形式的不同，分門別類依次填充到這一理論框架當中。中醫理論雖多，其實也不過是這三大象系統與中醫學臨床實踐經驗相結合的產物，以及彼此之間相互組合變化的結果。如臟腑理論，即是首先根據陰陽學說將人體的內臟系統劃分為臟和腑兩大類，而后又根據五行學說將之進一步劃分為五臟與六腑，最后則根據陰陽與五行所代表的屬性，將各種生理功能分門別類地納入到相應的臟腑之中[8]。又如中藥的性味理論，也同樣是首先將藥性依據陰陽理論劃分為寒、熱、溫、涼四性，而后又依照五行理論將藥味分為酸、苦、甘、辛、咸五味，再進一步根據藥物的實際功用逐一分辨其具體的性味屬性。這也是系統象思維的一個典型例證。

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”《素問·陰陽離合篇》曰：“陰陽者，數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬，萬之大不可勝數，然其要一也。”陰陽學說作為中醫學的理論基礎與核心觀念，在中醫學理論體系中有著極為特殊的重要地位。其最初的理論雖來源于中國傳統哲學，但又與中醫學理論與實踐有著緊密的結合，至今仍然在中醫學中發揮著不可替代的作用，對此我們應下大力氣去探索與研究。