《望診遵經(jīng)》面部色診學(xué)術(shù)特色?

王章林， 詹 杰， 趙 文， 丁珊珊， 李燦東

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福州 350122)

《望診遵經(jīng)》[1]系清末新安醫(yī)家汪宏所著。他強調(diào)中醫(yī)診法的重要性，認(rèn)為“行醫(yī)之道，無非診治二途。望聞問切者，診法也；針灸藥石者，治法也。將欲治之，必先診之，診為治之先也”。作為一部全面論述中醫(yī)望診的診斷學(xué)專著，《望診遵經(jīng)》在中醫(yī)診斷學(xué)領(lǐng)域內(nèi)具有較高的學(xué)術(shù)價值。其以色診內(nèi)容最為豐富，甚有學(xué)者認(rèn)為該書是色診理論的巔峰之作[2]。“色為氣血之所榮，面為氣血之所湊，氣血變幻，色即應(yīng)之，色之最著，莫顯于面”[3]。面色，作為一種中觀表征參數(shù)，對人體健康狀態(tài)的區(qū)分與識別、風(fēng)險評估與干預(yù)效果評價具有顯著意義。面部色診對落實“五辨”(辨證、辨癥、辨病、辨人與辨機)中醫(yī)診斷思維的應(yīng)用，提升臨床診斷的準(zhǔn)確性，為后續(xù)確立治法、遣方用藥提供了有力依據(jù)。因此，本文試從面色深淺濃淡的辨識、面色兼雜組合的辨識、面色部位劃分的辨識、面色動態(tài)變化的辨識等方面展開論述，闡明《望診遵經(jīng)》面部色診理論的豐富內(nèi)涵，解析實際操作中的具體問題，以期對中醫(yī)臨證有所裨益。

1 面色深淺濃淡的辨識

中醫(yī)面部色診主要診察顏面部色調(diào)與光澤。《靈樞·五色》明確將五色分屬于五臟，即“以五色命臟，青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎”，為中醫(yī)色診理論奠定基礎(chǔ)。汪宏繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》色診理論，并對顏面部五色深淺濃淡加以辨識，系統(tǒng)歸納其臨床意義。《望診遵經(jīng)·五色相應(yīng)提綱》言：“五色形于外，五臟應(yīng)于內(nèi)，猶根本之與枝葉也……故有病必有色，內(nèi)外相襲，如影隨形，如鼓應(yīng)桴。”青、赤、黃、白、黑5種面色，能直觀反映臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能狀態(tài)。同時，提出“色之淺淡者為虛，色之深濃者為實”[1]10“色淺淡者謂之微，色深濃者謂之甚。微者，正氣虛；甚者，邪氣實”[1]7的基本論斷，結(jié)合顏面部區(qū)域劃分進一步闡釋：“色見于臟部者，其色深濃，當(dāng)為臟氣有余之病，其色淺淡，當(dāng)為臟氣不足之病。見于腑部者，其色深濃，當(dāng)為腑氣有余之病，其色淺淡，當(dāng)為腑氣不足之病”[1]6，明確通過辨識面色深淺濃淡，可初步判定病證虛實，有益于指導(dǎo)臨床診斷。如“滿面色紅而氣盛者，實熱也。面色微赤，或隱或見者，虛熱也”[1]32，只有診斷準(zhǔn)確無誤，治療才能取效。

任何色調(diào)，不論深濃亦或淺淡，均需與光澤明亮度辨識相結(jié)合，方可全面、規(guī)范、準(zhǔn)確地診斷中醫(yī)病證。《望診遵經(jīng)·色以潤澤為本》云：“色以潤澤為本，蓋潤澤者，血氣之榮光明者……夫光明潤澤者，氣也，青赤黃白黑者，色也，有氣不患無色，有色不可無氣也。合言之，而氣色之見不可離，分論之，而氣色之辨不可混”，既不能將辨氣與辨色截然分開，也不可將辨別色調(diào)與辨識光澤混為一談并互相替代。“氣者色之變，色者氣之常，氣因色而其理始明，色因氣而其義乃著”[1]7。正是由于氣色二者之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)性，因此“分言之，則精微之道顯”；而在實際面色診察過程中，則需“合觀之，則病癥之變彰”。姚荷生根據(jù)顏面部光澤程度不同，將面色簡潔、精當(dāng)?shù)貏澐譃楹蠲鳚櫟钠饺酥⒈┞睹鳚櫟牟≈兄c暴露枯晦的病中死色等三類[4]，對認(rèn)識整體病勢具有極大幫助。全面考慮面部色調(diào)及明亮度，能夠預(yù)先把握疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的變化趨勢，提高中醫(yī)診斷的預(yù)判性。正如汪宏所謂：“氣至色不至者生，色至氣不至者死。”

值得注意的是，面色深淺容易受到諸如地域、氣候、情緒、飲食等非病理因素影響。因此，在辨識面色深淺濃淡時，要全面考慮包括患者年齡、體質(zhì)、面部整體色調(diào)、面色異常出現(xiàn)及持續(xù)時間等多方面因素，色癥合參，綜合分析，不可盲目比附，更不可似是而非，“縱然仿佛分虛實，只在依稀想象中”。

2 面色兼雜組合的辨識

無論生理狀態(tài)還是病理狀態(tài)，青、赤、黃、白、黑5種面色常以2種或2種以上色調(diào)兼雜、組合顯現(xiàn)。因此，汪宏主張“五色交錯合參”。《素問·五臟生成篇》曰：“生于心，如以縞裹朱；生于肺，如以縞裹紅；生于肝，如以縞裹紺；生于脾，如以縞裹瓜蔞實；生于腎，如以縞裹紫”，認(rèn)為“其青赤黃白黑雖不同，要皆有血色之赤，以間乎其中焉”[1]19，表明其已關(guān)注面色兼雜現(xiàn)象。

作為亞洲人種，黃色是其面部主要膚色。在生理狀態(tài)下，臟腑氣血津液充盛，血脈豐盈，體內(nèi)精微物質(zhì)運行輸布暢達。因此，亞洲人群的正常面色表現(xiàn)為紅黃相間，明亮光澤，是紅黃兩色間見。疾病在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化、傳變等病理過程中所出現(xiàn)的各種復(fù)雜多樣的外在表現(xiàn)，從各個側(cè)面反映了病變的本質(zhì)[5]。當(dāng)人體臟腑氣血津液發(fā)生病理變化時，多種面色亦可同時顯現(xiàn)。汪宏根據(jù)五行生克，將異常面色兼雜組合分為“色之相生者”與“色之相克者”兩大類。“色之相生者”是按照五行相生規(guī)律而兼雜，具體可見“青赤間見，赤黃間見，黃白間見，白黑間見，黑青間見”[1]20。“色之相克者”，則依據(jù)五行相克秩序而歸納，包含“青黃間見，黃黑間見，黑赤間見，赤白間見，白青間見”[1]20。

臨證診察發(fā)現(xiàn)，顏面部不同面色兼雜顯現(xiàn)時，需結(jié)合光澤度的辨識進一步判斷病勢輕重、預(yù)后吉兇。“凡相生者順，相克者逆，然皆各有淺深，則亦各有虛實，是必察其澤夭，而后決其成敗。倘色夭不澤，雖相生亦難調(diào)治，色澤不夭，雖相克亦可救療”[1]21。足以見得光澤度在辨識兼雜面色方面所發(fā)揮的重要作用。

3 面色部位劃分的辨識

面部不同區(qū)域與內(nèi)在臟腑組織有著密切關(guān)聯(lián)性。面部不同區(qū)域的色澤變化，可以反映相應(yīng)內(nèi)在臟腑的病理變化。《靈樞·五色》曰：“庭者，首面也；闕上者，咽喉也；闕中者，肺也；下極者，心也；直下者，肝也；肝左者，膽也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大腸也；挾大腸者，腎也；當(dāng)腎者，臍也……此五臟六腑肢節(jié)之部也，各有部分”，深刻揭示了面部區(qū)域劃分背后所蘊含的臟腑定位規(guī)律，能夠據(jù)此準(zhǔn)確辨別病位所在。

汪宏繼承《靈樞·五色》面部臟腑分屬體系，并創(chuàng)造性地提出“明堂六部”劃分，即內(nèi)外、上下與左右。“六部者，中央臟腑之部為內(nèi)，四旁肢節(jié)之部為外，橫分之為上下，豎分之為左右也”。“察其何部何色，而斷其何臟何腑也。舉凡皮肉血脈筋骨，亦以氣色部位分之”。色見于何部，病變即發(fā)生在何處，化繁瑣冗雜為簡潔明了，具有較高的實用性。

4 面色動態(tài)變化的辨識

人是一個開放的復(fù)雜巨系統(tǒng)，人的生命是內(nèi)外環(huán)境相互作用下，系統(tǒng)整體狀態(tài)變化的時序連續(xù)過程[6]。而面色同樣是處于絕對運動與相對靜止的平衡狀態(tài)。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“黃帝曰：邪之中人，其病形何如？岐伯曰：……正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情”，表明人體有病顏色首先會發(fā)生變化[7]。隨著疾病的發(fā)展、演變，病程遷延日久，人體精氣不斷耗傷，面色會發(fā)生相應(yīng)的變化。經(jīng)過及時有效的治療后，病邪褪去，正氣漸復(fù)，面部色澤又會逐漸恢復(fù)正常。因此，可以根據(jù)面部色澤的動態(tài)變化，提前測知病勢的變化、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，同時也能作為評價臨床療效的客觀指標(biāo)。

辨識顏面部色澤的動態(tài)變化，應(yīng)包含色質(zhì)與部位兩方面內(nèi)涵。《望診遵經(jīng)·相氣十法提綱》所載望色十法，注重辨識顏面部皮膚的色質(zhì)，具體分為浮沉、清濁、微甚、散摶與澤夭等動態(tài)信息，進而判定疾病病性、病位、病程、病勢及預(yù)后。浮沉指代表里病位，“初浮而后沉者，病自表而之里，初沉而后浮者，病自里而之表”。清濁提示陰陽病性，“自清而濁，陽病人陰，自濁而清，陰病轉(zhuǎn)陽”。微甚表示病證虛實，“自微而甚，則先虛而后實；自甚而微，則先實而后虛”。散摶辨別病程長短與病勢輕重，“先摶而后散者，病雖久而將解，先散而后摶者，病雖近而漸聚”。澤夭測定病情預(yù)后，“將夭而漸澤者，精神復(fù)盛，先澤而漸夭者，血氣益衰”。

此外，辨識面色的動態(tài)變化還應(yīng)注意面色部位的變化情況。汪宏在“明堂六部”劃分基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐歸納總結(jié)六部動態(tài)變化的診斷學(xué)意義，可獲得病證的病位、病性、病勢等基本病理信息。病色從外部走內(nèi)部，提示病位由表傳里入臟腑，病勢由輕轉(zhuǎn)重；反之則病位從臟腑出外達表，病情由危轉(zhuǎn)安。病色在上部見于陽病，在下部見于陰病，陽病自上走下為重，自下走上為輕；陰病自下走上為重，自上走下為輕。性別不同，病色左右部位的病理含義也不盡相同。“男子左為逆，右為從，女子右為逆，左為從，男子自左走右為從，自右走左為逆，女子自右走左為從，自左走右為逆”。根據(jù)異常面色出現(xiàn)部位的先后順序，有時甚至可直接作出中醫(yī)診斷。如《素問·刺熱篇》所示：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤”，依據(jù)面赤在顏面部不同區(qū)域的分部順序情況，可對五臟熱病進一步作出詳細(xì)診斷。

在人體生、長、壯、老、已不同生命階段，隨著機體臟腑功能自然衰退、氣血津液日漸耗竭，所呈現(xiàn)的面色同樣會發(fā)生變化，但這并不一定意味著內(nèi)在臟腑功能異常并產(chǎn)生病理變化。此外，不同季節(jié)氣候、不同性別、不同年齡段人群，所表現(xiàn)出來的面色情況也會有所不同。有外國學(xué)者[8]研究表明，無論是哪個種族，男性的膚色均深于女性，這與遺傳和工作環(huán)境等因素有關(guān)。一方面是由于皮膚紋理和血供不同，另一方面是由于生活方式不同，接觸陽光的程度不同。宮愛民等[9]觀察發(fā)現(xiàn)，面色與年齡變化具有一定相關(guān)性，面色變化曲線隨著年齡的變化有線性規(guī)律，隨著年齡的增長面色逐漸變黃。劉文蘭[10]等研究發(fā)現(xiàn)，隨著自然界四時氣候變化，人體臟腑氣血津液發(fā)生改變，表現(xiàn)于外的面部色澤也會相應(yīng)發(fā)生輕微變化。《望診遵經(jīng)》明確指出，面部色診應(yīng)與四時五方、老少居養(yǎng)以及氣質(zhì)體態(tài)相參，如此方可做出整體、動態(tài)、準(zhǔn)確的中醫(yī)臨床診斷。

5 結(jié)語

《難經(jīng)·六十一難》云：“經(jīng)言望而知之謂之神……望而知之者，望見其五色，以知其病。”古人將望診作為四診之首，明確強調(diào)望色診病在中醫(yī)診察病證方法中的重要地位。對于中醫(yī)面診來說，同一種面色可代表多種病理意義，而相同的病理變化卻能出現(xiàn)不同的面色情況，病色二者之間不是簡單的對應(yīng)關(guān)系，會出現(xiàn)同病異色、異病同色現(xiàn)象。同時，在實際臨床實踐過程中，面部色診帶有一定的主觀性，不同醫(yī)家對色調(diào)、光澤的認(rèn)知結(jié)果與程度是不相同的，目前較難做到完全客觀化。在一定程度上，這會影響中醫(yī)面部色診辨識結(jié)果的一致性。因此，我們應(yīng)客觀、理性地看待中醫(yī)面部色診的重要作用及局限性，認(rèn)真體會其中的深刻內(nèi)涵。

《望診遵經(jīng)》為我們提供了較好的借鑒與參考。汪宏重視面色診察，認(rèn)為“臟腑之情蘊奧，安可粗心；氣色之道精深，不容率意”。其在辨識面色的深淺濃淡、兼雜組合、部位劃分以及動態(tài)變化等方面，補充完善了面部望診理論與運用方法，使中醫(yī)面部色診具有更高的實用性。臨證時我們要排除其他非病理因素的干擾，靈活、機動地進行顏面部色澤辨識，堅持四診合參，全面、準(zhǔn)確、規(guī)范地采集病情資料綜合考慮，方能提高臨床病證辨識的準(zhǔn)確度。