唐以前產后中風病機及證治方藥探析?

黃詩雅， 王天麟， 陳思婷， 張曉軒， 楊志敏， 許家棟

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院， 廣州 510405； 2.廣東省中醫院， 廣州 510120)

凡診諸病，必先宜正名。產后中風相關論述起源于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)，理法方藥首見于《傷寒論》，在兩晉隋唐的典籍中多有闡述發揮。然而在近現代教材中鮮見產后中風之論述，這不僅使產后中風的病因病機無法得到正確認識，同時也使得歷代醫籍中關于產后中風的方藥治療無法準確廣泛地運用于臨床。因有文獻指出，中風一病發展到宋朝并無新理論提出，直至“醫之門戶分于金元”才有新理論的爭鳴[1]，因此筆者以先秦兩漢至隋唐時期的醫療典籍為對象，對產后中風進行梳理，明晰其病機及證治方藥特點，以期為臨床治療產后諸證提供新思路。

1 產后中風的概念

產后中風的概念首見于《素問·通評虛實論篇》：“乳子中風熱，喘鳴肩息者，脈何如？岐伯曰：喘鳴肩息者，脈實大也，緩則生，急則死。[2]”《內經》中諸般風病雜而論之[1]，可宏觀將中風分為廣義和狹義。廣義中風，“中，傷也”[3]，“中風”即為“傷于風”[4]，指因風邪侵犯人體引起的疾病；而狹義中風則延伸為后世病名如卒中等。此處“乳子中風”的“乳子”二字，古人多有訓“乳”為“產”，“乳子”乃謂“產婦”[5]。結合前后文,“乳子中風”應隸屬于廣義中風范疇，即產后被風邪所傷，癥狀表現為“病熱，喘鳴肩息”，并從脈象“緩則生，急則死”判斷其預后?？梢姟秲冉洝窌r期已初步形成“產后中風”的基本概念與特征。

2 基本病機與方藥的提出

2.1 病機闡述

“產后中風”一詞首見于漢·張仲景之《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》：“產后中風發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！睂τ谄涑梢?，該篇開首提到：“師曰，新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙。”婦人在分娩中消耗大量氣血導致產后氣血虧虛，氣血固攝功能下降而腠理疏松、津液外泄而出汗多，同時不能衛外為固而易受風邪,內外相應而產生“痙病”。由此可見，產后氣血虧虛、易遭受風邪侵襲，是婦人產后病的基本病機。

2.2 證治方藥

針對上述病機，《金匱要略》提出了兩首處方。一首為陽旦湯即桂枝湯[4]：“產后風續續數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔，汗出。雖久，陽旦證仍續在耳，可與陽旦湯?！彼幬锝M成：桂枝、芍藥、生姜各三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚。方中以生姜、大棗和甘草補虛溫胃促進營衛生化；芍藥、大棗濡養營血；桂枝甘草湯溫煦衛氣，全方能補益氣血、扶正祛邪，符合產后中風的基本病機，可視為產后中風的基礎方。

另一首為竹葉湯：“產后中風發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！彼幬锝M成：竹葉一把，生姜五兩，葛根三兩，防風、桔梗、桂枝、人參、甘草各一兩，炮附子一枚，大棗十五枚。竹葉湯與桂枝湯比較，因臟腑虛寒故去芍藥而加附子，同時由于氣血耗傷更重，故加了一兩人參且生姜增至五兩，大棗多了三枚，以人參、甘草、生姜、大棗組成完整的生姜甘草湯以補中生津，使營衛生化有源。由于產后衛氣虧虛，故以辛甘溫的防風、桂枝溫煦津血解其表寒，具有解表祛風、溫陽散寒的功效。同時“發熱，面正赤，喘”，為感邪后因津血虧虛濡養功能下降而夾雜熱證[6]，故以辛寒的竹葉、葛根、桔梗清表熱兼以養津，其中竹葉止咳喘上氣兼除熱，葛根解肌、桔梗發散風邪。服用方法與桂枝湯一致，需“分溫三服,溫覆使汗出”，以微微發汗，使邪有出路，病從表而解。

可見《金匱要略》提出的兩個處方在治法上均重視發汗法，使里邪出表，在用藥及配伍上均為在補益氣血的基礎上搭配解表力度較為溫和的藥物，提示對產后中風需時刻顧護氣血，切不可以峻猛解表之品孟浪投之。

3 產后中風病傳及方藥的拓展

隋唐時期的醫學著作在張仲景對產后中風基本病機的認識上，對病機和方藥有所發揮。其中《諸病源候論》(以下簡稱《病源》)為隋·巢元方專著，書中在“婦人產后病諸候上凡三十論”篇中多處提及產后中風，并延伸論述了一系列疾病傳變情況；囊括漢、魏、晉、隋、唐各代著名醫家經驗[7]的《備急千金要方》(以下簡稱《千金》)和《外臺秘要》(以下簡稱《外臺》)，則分別在《卷第三·婦人方·中風第三》以及《產后風虛瘦損方》和《產后中風方》對產后中風亦有專篇論述。

3.1 《病源》“產后汗出”即為《金匱》“產后中風”

“凡產后皆血虛，故多汗，因之遇風，則變為痙。縱不成痙，則虛乏短氣，身體柴瘦，唇口干燥，久則經水斷絕，津液竭故也”[8]，從原文“血虛”“多汗”“因之遇風”，可見此處“汗出不止候”的病機更接近于《金匱》中提出的產后中風。而《病源》中所提及的“產后中風候”雖含有中風之名，然其癥狀已與此前的產后中風癥狀不同：“疼痺不仁，若乏少氣”[8]203“攣急喎僻”[8]203“恍惚驚悸”[8]203“口噤”[8]203“口急噤，背強直，搖頭馬鳴，腰為反折”[8]203。因此，《病源》中的“產后汗出”更貼近《金匱》所提出的“產后中風”，而《病源》中的產后中風，著重突出了《金匱》產后中風中“病痙”的癥狀描述，屬于產后中風的病傳表現。

3.2 產后中風方藥的使用

3.2.1 善用酒醴劑 有文獻指出，晉唐時期的醫家立方用藥，雖也重視證的變化和方的加減，但卻明顯有針對病機的主要藥物和基本方[9]。根據這一特點對《千金》的31首、《外臺》的7首關于產后中風的方藥進行統計，發現上述38首處方使用酒醴劑的有19首方子高達一半，其使用方法也不盡一致。酒漬法是最簡單常用的方法，見于獨活酒方和防風酒方；而澆酒法(原文為“以酒沃之”)和煎煮法，多見于兼有表上風邪不解而致肢體的痙攣疼痛腫脹，如大豆紫湯方、獨活紫湯方；或以酒送服丸劑，少量的酒藥勢以發散為主，善升宣散，以利竅驅邪。據研究發現，唐以前的酒主要是由米、麥、黍、高粱等谷物發酵釀制而成[10]，為藥食兩用之品。酒以其辛溫之性，外可散風邪，解表通痹，“通行一身之表”[11]，疏通腠理而除肌表水濕；內可養營補中治療虛勞諸證，“溫血脈而散凝瘀”[12]，既可養血又可化瘀，尤適合產后氣血虧虛、風邪外襲的基本病機，對于產后中風具有重要療效和特定意義。

3.2.2 產后中風病傳及方藥 筆者將《病源》的病機病傳和《千金》《外臺》對應方劑相結合，發現產后中風的病傳及證治方藥可分為以下幾種。

(1)肌表的病傳治以辛甘?！恫≡础费裕骸胺伯a后皆血虛，故多汗。[8]202”在表易“因之遇風，則變為痙”[8]203，如外邪初客皮膚兼氣虛而表現為“口噤”[8]203，次到經脈兼感寒濕而“四肢不收”[8]203“背強直”[8]203“經絡虛損”[8]203。對于產后寒濕困表之象突出者，在治療上以辛甘搭配治表。辛以發表使邪氣從表而解，而甘以養津使津血充足抵御外邪，切中中風之機。代表方如獨活湯：“治產后中風，口噤不能言方：獨活五兩，防風，秦艽，桂心，白術，甘草，當歸，附子各二兩，葛根三兩，生姜五兩，防己一兩?！狈街歇毣?、防風、秦艽、桂枝、生姜、葛根同用，藥味皆辛甘。此外還有以辛散之品搭配甘潤之品，如風痙方：“治在蓐中風，背強不得轉動，名曰風痙方：甘草、干地黃、麥門冬、麻黃各二兩，芎藭、黃芩、瓜蔞根各三兩，杏仁五十枚，葛根半斤?！痹摲揭孕辽⒖嘈沟穆辄S配伍味甘質潤的麥冬、地黃、大棗，發表而不辛泄，顧及產后中風氣血虧虛的基礎病機。

(2)病傳虛勞，治以甘寒，輔以苦寒。《病源》提到“血為陰，產則傷血，是為陰氣虛也”[8]201。亡血傷津后陰血虛少變生內熱，輕則表現為“煩”，而隨著內熱進一步灼傷陰血，逐漸表現為“唇口干燥”，再重則“經水斷絕”，漸至“身體柴瘦”、津血虧虛之虛勞[8]201。在治法上以甘寒養液為主，苦寒清熱為輔。如《千金》三物黃芩湯：“治婦人在蓐得風，蓋四肢苦煩熱，皆自發露所為……頭不痛但煩熱，與三物黃芩湯：黃芩、苦參各二兩，干地黃四兩”。干地黃味甘寒，可治“傷中、逐血痹，填骨髓，長肌肉”[13]。該方以其養津血充養肌膚為主，兼以黃芩、苦參清熱除煩。

(3)病傳寒疝腹痛癥瘕或氣逆心痛，治以辛溫、甘溫之血分藥。《病源》指出，若產后同時挾有寒邪困束，寒邪入里，收引凝滯使津血否澀，血行不利而致瘀血，血與寒邪搏結于腹則寒疝腹痛?！爱a后臟虛，或宿挾風寒，或新觸冷，與氣相擊搏，故腹痛”[8]201。若血與寒結于胞宮則或形成癥瘕，“有血氣相擊而痛者，謂之瘕痛”[8]201；或產后惡露不盡，“皆令風冷搏于血，致使血不宣消，蓄積在內，則有時血露淋瀝下不盡”[8]201；或月經不調，“月水不利”[8]201；或不孕，“并胞臟冷，亦使無子也”[8]201。若夾雜氣機上逆則可見心痛：“寒搏于血，血則凝結不消。氣逆上者，則血隨上搶，沖擊而心痛也”[8]201。

在治療上以辛溫血分藥物搭配甘溫血分藥物為主，外以解寒邪、內以養臟腑，同時藥物均入血分以補產后津血不足。甘溫藥物如當歸、生姜等，尤以血肉有情之品羊肉等運用廣泛，辛溫藥物則多選用川芎、桂枝、附子等。代表方如《千金》羊肉湯：“治產后中風，久絕不產，月水不利，乍赤乍白，及男子虛勞冷盛方。羊肉二斤，成擇大蒜去皮，切，三升，香豉三升，右三味，以水一斗三升煮取五升，去滓，內酥一升，更煮取三升，分溫三服。[14]”方以羊肉溫中養營補虛驅寒，豆豉溫化中焦去水養血，酥(即“牛奶”)可補益津血，大蒜辛溫散表上寒濕，諸藥相配在表疏散風寒驅邪，在里溫中養營扶正。

(4)病傳飲逆虛悸，治以甘藥，搭配苓桂劑。當寒邪進一步影響氣的溫煦推動功能后，氣不行則水易積聚，水飲增多出現水飲輸布異常，水隨氣逆而引起“心中沖悸不定”“心虛不足，虛悸，心神不安”[8]202等癥狀。在治療上以甘藥補虛為主，兼以平沖降逆。如《千金》遠志湯、茯苓湯、安心湯等[14]63-64治療“產后心虛驚悸”一系列方劑，多以茯苓、桂枝同時搭配甘藥，同時重視中焦胃津胃氣的固護。胃氣虛者配伍生姜甘草湯、甘草干姜湯，胃津虛者配伍麥冬、大棗。

4 結語

綜上所述，產后中風的記載最早可追溯到《內經》，而張仲景在《傷寒論》中首次提出“產后中風”之名及其病機。婦人產后因氣血大虧，營衛之氣顧護體表的功能下降，津液大泄，形成了在外易受邪氣侵襲、在內津血不足的病機特點，確立了補津血而解表邪的治療大法。隋唐醫籍在此基礎上，根據表邪性質、侵入機體的表里層次與津血的虧虛程度歸納出產后中風的不同病傳，并處以相應的治法方藥。以辛甘藥物為主治療產后中風肌表的病傳，甘寒為主、苦寒為輔以治病傳虛熱虛勞，辛溫甘溫血分藥搭配治療病傳寒疝腹痛癥瘕及氣逆心痛，以甘藥配合苓桂劑治療病傳飲逆等，這一系列治則治法及方藥對于指導當今產后疾病的臨床治療仍具有重要意義。