中醫眼科優勢病種分布及思考?

張明明， 亢澤峰

(1.中國中醫科學院眼科醫院， 北京 100040；2.中國中醫科學院博士后流動站， 北京 100700)

中醫眼科學作為中醫學的重要分支，是經過幾千年無數醫家在不斷的醫療實踐以及診療經驗中總結形成的。它是科學與人文的融合，是獨具中國特色的生命科學，同時又是一種傳統科學和物心合一、高度思辨的哲學。隨著現代化檢查設備的更新完善，中醫眼科學須繼續堅持原創思維與原創優勢，同時要重視并充分發揮中醫藥的綜合優勢，做到既不走樣又不固步自封，確保中醫藥在中國的醫療衛生保健體系中發揮更大的作用。那么中醫眼科的優勢病種又體現在哪里？現詳論之。

1 優勢病種比較

《說文解字》云：“優，饒也。[1]”本義富裕、充足，引申為優良，優勢?！皠?，盛力權也”。勢，本義權力，權勢。優勢是指有利于、優越于對方的一種態勢、趨勢。中醫優勢病種是相比較西醫而言，指患者由疾病狀態向健康狀態轉化過程中，在療效上中醫具有優勢的病種。主要體現在以下方面：一是西醫學目前尚無有效治法或可靠療效，而中醫有較好臨床基礎和較為突出的臨床治療效果，能充分體現中醫辨證論治優勢的病種；二是西醫學治法或藥物毒副作用較大，容易誘發藥源性或醫源性疾病，而中醫治療無上述弊端的病種；三是目前西醫尚無良策的疑難病或重大疾病，中醫在該疾病某個方面或環節或某一階段顯示出明顯的治療優勢病種[2]。

臨床診療過程中，中醫對功能失調性病變、原因不明或者病因病理復雜的疾病、病毒感染性病變以及疾病進入慢性期或緩解期等具有獨特的優勢；而西醫對器質性疾病、形體性疾病、原因單純性疾病、病變明確性疾病或者疾病的急性或激烈階段等治療有一定的優勢[3]，二者的不同點，其根源主要體現醫學理論背景、醫學理論體系的差異。

2 中醫眼科優勢病種

根據中醫治療眼科疾病的療效(多來源于經驗)而言，臨床可分為三類。(1)單獨中醫治療效果明顯的疾病，主要有輕、中度干眼、慢性結膜炎、過敏性結膜炎、瞼板腺囊腫、視疲勞、眼肌麻痹、眼瞼痙攣等眼表疾?。恢行男詽{液性脈絡膜視網膜病變、非缺血性視網膜靜脈阻塞、調節性近視、首次玻璃體出血等眼底疾??；年齡相關性黃斑變性(玻璃疣期、漿液性脫離期)、高度近視性眼底病變(單純黃斑出血)、視網膜色素變性等退行性疾??；(2)中醫治療能夠改善癥狀的疾病，包括能夠改善視功能的眼病，有年齡相關性黃斑變性(萎縮期)、視神經萎縮、缺血性視神經病變、視網膜動脈阻塞、缺血性視網膜靜脈阻塞；能夠改善眼部及全身癥狀的疾病有視神經脊髓炎；能夠改善畏光流淚、疼痛等嚴重刺激癥狀有角膜水腫失代償(角膜大泡病)；能夠防控近視進展、減少并發癥的眼病有青少年近視及高度近視；(3)中西醫結合能夠治療的疾病，如糖尿病視網膜病變圍手術期，應用激光加中藥可以有效保護視功能。糖尿病性黃斑水腫、年齡相關性黃斑變性、高度近視性眼底病變，均可以采用抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物加中藥，能夠改善視功能，減少注射次數，防止復發。角膜內皮炎可以通過抗病毒藥+中藥，從而降低疾病的復發率。

因此表明，中醫眼科的優勢病種體現在多發性的眼表疾病、難治性的眼底疾病等方面，并且對一些退行性眼病有早期干預、阻斷病程進一步發展的趨勢。

3 中醫藥治療眼病優勢

3.1 眼表疾病

針對復發性眼病，如中、重度干眼、過敏性結膜炎、單純皰疹性角膜炎(herpes simplex keratitis, HSK)、葡萄膜炎等采用中醫手段進行辨證治療，具有良好的抗復發核心作用優勢。

3.1.1 中、重度干眼 中、重度干眼全球發病率為5%～50%，我國的發病率達21%～30%，人群趨于年輕化[4]。臨床具有干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等癥狀，調查發現，71.3%的干眼患者有視疲勞的癥狀[5]。西醫目前無特效藥，中醫藥治療中、重度干眼則獨具療效優勢。筆者創新性提出干眼當從肝論治，以養血柔肝、解痙通絡為治療法則，組方養血潤目湯，方藥由全蝎、天麻、當歸、山萸肉、蔓荊子等組成[6，7]。除此，中藥熏蒸療法、針灸對本病的治療均具優勢，能夠很快解除患者干澀、畏光、睜眼困難等癥狀，恢復正常的工作生活[8]。

3.1.2 過敏性結膜炎(allergic conjunctivitis，AC) AC是結膜對過敏原刺激產生超敏反應所引起的一類疾病，以I型和Ⅳ型超敏反應為主。臨床表現為奇癢難忍、眼紅、異物感、畏光流淚等癥狀，查體可見結膜充血、水腫、結膜濾泡、乳頭狀增生等。因眼部奇癢難忍不能正常生活和工作，甚至可導致心理負擔，引發失眠、抑郁、食欲減退等，嚴重影響生活質量，甚至并發角結膜炎危害視力。西醫主要以手術、高濃度類固醇眼藥水、類固醇口服藥、瞼結膜下類固醇藥物注射、低濃度類固醇眼藥水或眼藥膏等治療方法，只能暫時緩解癥狀，不能從根本上進行根治。長期應用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑副作用大，易對眼表環境造成損傷，易患青光眼、白內障等。中醫學認為本病的發生多與過敏體質有關，中醫治療遵循整體觀念，從體質入手辨證治療。主要采取對癥治療，以活血祛風燥濕、清熱活血祛風、涼血活血、祛風化痰、散結止癢為基本治法。方藥以荊芥穗、防風、金銀花、連翹、地膚子、蛇床子、川芎、紅花、知母、川椒等為主[9]，能夠抑制變態反應，改善特稟體質，使機體不再對過敏原敏感，從而使未過敏者不會過敏，已過敏者不再加重，痊愈者不再復發，從而療效明顯。

3.1.3 單純皰疹性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK) HSK在角膜病中致盲率占第一位，其反復發作是造成角膜病理損害而致盲的最主要因素，國際上尚無抗復發治療藥物，西醫治療主要以口服無環鳥苷，停藥后容易復發。針對其復發關鍵環節，筆者從“伏邪內傷、新感即發”的“伏邪”理論為依據，創新性提出復發性HSK病因病機為“氣虛邪留，邪熱內伏”，在“扶正祛邪”治則指導下，提出“益氣托毒、退翳明目”治法，改變以往單純祛風清熱解毒為主的治療思路[10，11]。在急性期和恢復期采用整體辨證，中醫藥配合西醫治療，可縮短病程，降低復發率。

3.2 眼底疾病

在臨證中，根據疾病在不同階段(期)的臨床特點(主癥)，分析各階段的主要病機(病位、病性)。中醫具有分期分證論治優勢，如年齡相關性黃斑變性、糖尿病視網膜病變等出血性眼病。

3.2.1 年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD) AMD的發展是一個慢性進展過程，根據西醫病理和中醫病機的對應關系，遵循疾病發展的規律，中醫治療從病證結合出發，在臨證中注重辨病與辨證相結合，采用病證結合、分期論治的診療思路，對不同發病階段的患者實行個體化治療，做到未病先防、已病防變，是降低AMD致盲率的一條有效途徑。其中玻璃膜疣期、色素上皮脫離(pigment epithelium detachment, PED)期是進行干預治療的關鍵環節，同時也是防盲治盲的節點及研究難點、熱點。中醫藥治療AMD玻璃膜疣期、PED期能夠早期干預，阻斷病程向脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)期的發展，是挽救AMD患者視力的最佳時機[12]。

3.2.2 糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR) DR是難治性眼底疾病之一，臨床分為非增殖期和增殖期。非增殖期Ⅰ期以動脈瘤、小出血點病理產物為主，Ⅱ期則具有“硬性滲出”、出血斑的特點，Ⅲ期以“軟性滲出”、出血斑病理產物為主。在針對非增殖期Ⅰ、Ⅱ期，中醫采取益氣養陰、活血通絡法，能夠防止非增殖期向增殖期發展，保持視功能。而增殖期Ⅳ期以新生血管、玻璃體出血為主，西醫若采用激光光凝治療可造成視網膜永久性損傷，導致視力下降、視野損傷。Ⅴ期以新生血管和纖維增生為特點，若以激光光凝加抗VEGF藥物治療為主，則缺乏高質量大樣本研究證實，遠期療效不確定。Ⅵ期以新生血管和纖維增生、視網膜脫離為病理產物。根據分期論治原則，選用具有止血、活血、涼血、化瘀的中藥治療，能夠維持視功能，保護視神經，防止疾病進一步發展的優勢作用。

3.2.3 難治性葡萄膜炎黃斑水腫 本病由多種葡萄膜炎并發黃斑水腫，是致盲的重要原因。西醫主要給予激素、免疫抑制劑治療但難以根治，在減藥、停藥后易復發，長期使用全身毒副作用大。依據“病有痰飲者，當以溫藥和之”[13]“外飲治脾，內飲治腎”[14]的理論優勢特色，提出以益氣溫陽利水、活血通絡明目立法，組方“益氣固腎方”治療該病，能減輕或消褪黃斑水腫，提高視功能，降低復發率，減少激素用量，避免使用免疫抑制劑，減低全身并發癥，明顯改善全身癥狀，提高生活質量[15]。

3.3 難治性眼病

在眼科疑難病、重大病，如病理性近視黃斑變性、糖尿病性黃斑水腫、年齡相關性黃斑變性息肉樣脈絡膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)、CNV期的治療中，中醫藥具有協同治療、增加療效的優勢。

以病理性近視黃斑變性為例，該患病率占高度近視的1.7%～2.1%，并發CNV是損害視力致盲的最重要原因[16]?？筕EGF治療是西醫主要治療手段，但目前價格昂貴，復發率高、眼內感染風險大。若采取手術及光動力療法易形成瘢痕，遠期療效差[17]。單獨中醫治療該病具有治法安全、毒副作用小等優勢。如單純性黃斑病變(漆裂紋樣黃斑病變)西醫沒有特效方法，而中醫經過辨證予以養血補腎明目方論治，漆樣裂紋樣黃斑出血可運用和血明目片治之，萎縮樣病理性近視黃斑病變可采用具有益氣養陰、活血通絡法之仲景方加減，能夠保持視功能，改善眼部及全身癥狀。在疾病某一階段，西醫加中醫藥協同治療，具有增加療效的優勢。如在新生血管性病理近視黃斑病變臨床診療時，加減駐景方協同西醫抗VEGF治療，可減少注射次數，增加療效，降低復發率，維持或提高視功能的優勢。

4 思考及展望

優勢病種離不開對疾病或疾病階段獨特的診療技術、中藥方劑、特色診療方法、院內制劑、特色診療設備的應用。對優勢病種的研究常常與新技術、新藥物、新療法、新設備等的研發和應用密切相關，需大量投入[18]。推進中醫優勢病種臨床研究是提高中醫防病治病能力的有效途徑[19]。

目前，中醫眼科學相較其他學科缺乏高水平臨床研究平臺，針對中醫藥治療眼病的臨床評價體系尚未形成，高水平的中醫眼科臨床研究較少，與中醫眼科的旺盛需求不相適應。根據《中醫藥發展意見》中所篩選50個治療優勢病種，中醫眼科能否入選1～2個病種，是中醫眼科人的目標！基于此提出三點戰略目標，一是促進中醫臨床防治理論的創新與突破，通過實施“面向臨床的中醫理論研究工程”,促進臨床研究的突破與創新，從疑難眼病的理論創新到臨床防治進行逐一突破，形成系列的高質量中醫眼科循證證據；而完成優勢病種的循證臨床路徑、臨床實踐醫師/患者指南的研制，需要參考國際臨床實踐指南制訂規范程序，同時依照中華中醫藥學會團體標準進行申報和研制。循證臨床路徑、醫師/患者指南的研制應廣泛邀請多專業領域專家，如臨床專家、臨床藥師、循證醫學專家、護理人員、決策管理者、患者等協作完成；二是打造中醫眼科臨床科研平臺，研究開發中醫眼科臨床評價技術體系，形成以中醫眼科臨床研究能力為核心的臨床醫學與轉化研究高地；三是培養大批具有中醫眼科功底同時又具備國際視野的多學科結合的中醫眼科臨床研究人才，推動中醫眼科的國際化，融入國際眼科發展大趨勢，推動中醫眼科優勢病種診療的國際化。

中醫眼科的優勢不僅要長期保持，還需不斷挖掘整理研究。堅持傳承精華，守正創新，匯聚海內外眼科專家，以中醫眼病為優勢，繼續深化眼病研究，著眼于難治病多發病，充分發揮中醫藥在治療眼病的獨特優勢作用。目前“單打獨斗”的模式已經難以適應時代要求，中醫眼科發展離不開集智攻關，需要結合現代先進科學技術，提高中醫臨床服務能力。因此，中西醫協同攻關是現代中醫眼科發展的重心。促進中西醫協同發展，才能更好地為健康中國和世界人民的眼健康提供優質的中醫方案。