隆紅艷從肝脾論治小兒厭食癥經驗

蔡曉妤,隆紅艷

(1.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210003；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院,江蘇 南京 210001)

厭食癥是小兒常見疾病之一,好發于1～6歲兒童,夏秋季節高發,是一種以缺乏食欲或食欲不振、食量顯著減少為主要臨床癥狀的疾病[1]。該病初期易被忽略,若不進行及時有效的治療,會引起患兒營養不良,甚至影響其生長發育。目前,現代醫學對小兒厭食癥的發病機制尚不明確[2],缺乏系統診療方案,而中醫藥治療小兒厭食癥具有一定優勢。

隆紅艷,主任中醫師,教授,南京中醫藥大學博士研究生導師,世界中醫藥學會聯合會常務理事、中華中醫藥學會兒科分會委員,師承兒科泰斗江育仁先生一脈,從事兒科專業多年,在小兒脾胃系疾病方面有豐富的臨床經驗。隆教授認為厭食癥不僅是脾胃相關疾病,還與肝關系密切,臨床中部分厭食癥患兒除食欲不振外,還有腹痛、急躁、大便不調等伴隨癥狀,可將此類厭食癥歸于脾虛肝旺證,治療時提倡肝脾同調。筆者有幸跟隨隆教授學習,悟其一二,現將其經驗淺析如下。

1 探求病因:養護不當,情志易變,感受他邪

隆教授認為,小兒厭食癥病因較多。錢乙《小兒藥證直訣》云:“小兒易為虛實,脾虛不受寒溫,服寒則生冷,服溫則生熱,當識此勿誤也。”小兒臟腑嬌嫩,感受外邪,中土受困,運化不及,則乳食不進,部分家長或缺乏育嬰經驗,喂養不當,或溺愛小兒,飲食恣其所好,縱其盡食肥甘厚味,致其漸漸抗拒乳食,脾胃損傷。正如萬全《育嬰家秘》所言:“幼小無知,口腹是貪,父母嬌愛,縱其所欲,是以脾胃之病,視大人猶多也。”其次,飲食與情志關系密切[3]。小兒心智未開,家長訓斥、所欲不遂、學業緊張,甚至環境變化,均會使小兒情志不暢,或煩怒憤懣,肝失條達,肝陽上亢；或抑郁多思,憂思傷脾,思則氣結,最終皆進展為厭惡進食。此外,小兒衛陽不足,易感受外邪,若診治不及時,或失治誤治,皆可導致邪氣內陷,阻滯中焦,亦可引起小兒納谷不馨[4],正如《素問·咳論》所言:“久咳不已,則上中下三焦俱病,出納升降皆失其所和,故腹滿不能食飲。”

2 深析病機:脾失健運,肝木郁滯

《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也。”江育仁教授認為,厭食癥的發生有虛實兩端,虛指脾胃虧虛,實指肝失疏泄[5]。隆教授認為,小兒厭食責之于脾虛與肝旺。脾胃處于人體中焦,為氣機運轉樞紐,若納運正常,脾升胃降,燥濕相濟,氣機暢達,則臟腑各司其職。小兒脾胃虛弱,飲食稍有失當,運化無力,易導致食、濕、痰濁等阻滯中焦脾土,飲食水谷運化不及,則氣血無從化生,臟腑失其所養,從而進一步削弱脾胃納運之力。脾胃不謀其事,食滯中焦,則癥見不思乳食,干嘔腹痛；食不得化,積于胃腸,久郁化熱,濕熱之邪內生,則見口氣穢濁。《血證論》曰:“食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化,設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所不免。”肝為剛臟,體陰而用陽,主疏泄調達,調暢脾胃氣機；肝木過旺,橫犯脾胃,或肝木氣郁,疏泄不及,均可使脾胃失其升降,運化失調。肝氣乘脾,可表現出一系列癥狀。李東垣《脾胃論》云:“脾胃虛弱,乃血所生病,主口中津液不行,故口干咽干。”故小兒少食,也可見口干欲飲。小兒為純陽之體,肝常有余,邪易化熱,中焦熱邪引動肝風,肝火內生,耗氣傷津,故可見大便干結難下。《諸病源候論》云:“小兒食不可過飽,飽則傷脾,脾傷不能磨消食也……其大便數而多泄……此腸胃不守故也。”由此可見,厭食癥患兒大便不調,可見干結或稀溏。肝火橫犯陽明經,可循經牽動心神,可見躁動不安、夜寐欠安、睡時磨牙等。

3 精用方藥,巧用針刺,內外并用

《幼科發揮》云:“諸困睡,不嗜食,吐瀉,皆脾之本病也。”隆教授深諳“小兒乳食之疾,當以脾胃為根本”之道,其以江育仁教授[6]“脾健不在補貴在運”的學術觀點為治療基礎,認為治療應以恢復小兒脾主運化的生理功能為先,將健脾助運作為基本治療原則,以促進脾胃健運。中土得安,中焦斡旋之力恢復,則食濕痰濁自消,患兒不為積滯所擾,自當有口腹之欲。同時,隆教授認為,肝氣擾動是該病發病的關鍵。肝失疏泄,或肝陽過亢,橫犯脾胃,脾胃氣機逆亂,納運失職,正如《素問·氣交變大論》所云:“歲木太過,風氣流行,脾土受邪。”因此,治療時輔以疏肝理氣、清肝平肝,肝氣條達,肝熱清泄,則氣機順暢,納運如常。隆教授斟酌用藥,自擬調肝理脾方治療。方藥組成:蒼術、陳皮、雞內金各6 g,白術、黨參片、決明子、焦山楂、焦六神曲各10 g。《素問·臟氣法時論》云:“脾苦濕,急食苦以燥之。”方中蒼術燥濕寬中,走而不守,以泄為主；小兒脾常不足,白術健脾助運,守而不走,以補為主,二者同為君藥,共奏燥濕健脾運脾之效。黨參性平,可補益中氣,助脾胃運化,主治脾胃虛弱、氣血兩虧所致食少證,針對病程日久、氣血不足的厭食癥患兒尤為適宜；陳皮理氣燥濕,與黨參同用補而不滯；決明子泄肝中邪熱,亦可改善大便秘結,上3味共為臣藥,助君藥清肝理氣。雞內金扶中燥土,消食化滯,可治療小兒乳食積滯；焦山楂甘酸,入肝經,《雷公炮制藥性解》云其“主健脾消食,散結氣,行滯血”,有一定疏肝理氣之效；焦六神曲味辛甘,功擅化谷消痰、瀉滿除癥。焦山楂、焦六神曲與雞內金同為佐藥,可消食理氣、燥濕健脾。全方以健脾燥濕助運為主,配合疏肝理氣、清肝泄熱,調肝以治脾,藥味精簡,針對性強。近年來,在諸多厭食癥患兒中,脾虛肝旺者比例呈上升趨勢,因此肝脾同調的治療方法也更適用于臨床[7]。

中藥治療小兒厭食癥的優勢雖明顯,但該病病程頗久,治療周期長,幼齡兒童服藥抗拒,長期喂服藥物較為困難,因此隆教授將外治法與中藥相結合治療厭食癥以提高療效,縮短療程。針刺、推拿、穴位貼敷、耳穴壓豆等是臨床行之有效的外治方法[8],隆教授選用較多的為針刺四縫穴,該法刺激性強,見效迅速[9]。四縫穴是兒科常用穴,為經外奇穴,最早見于《奇效良方》:“四縫四穴,在手四指內中節。是穴用三棱針出血,治小兒猢猻勞等證。”近年來,四縫穴的應用范圍進一步擴大,已成為臨床治療小兒厭食癥等疾病的常用穴位[10]。四縫穴位于雙手第2～5指掌面近側指骨關節橫紋中點,手三陰經均循行于此,同時手三陽經與手三陰經在此交匯,此處匯聚6條經脈之氣,實為疏通氣機要穴[11]。因此,針刺四縫穴可調和臟腑,調暢全身氣機,促進脾胃健運,肝氣暢達。一般選用三棱針挑刺,以擠出黃白色透明黏液為度,還可選用刺絡放血法,以增其泄熱散邪之效。針刺與中藥口服配合,取效明顯且迅速。

4 病案舉隅

患兒,男,5歲,2020年7月15日初診。主訴:厭食半年余。患兒納谷不馨半年余,食量減少,身高、體質量不增,多次于外院就醫,中西藥聯合治療,療效不佳,遂至隆教授處就診。刻下癥:患兒不思乳食,食量少,抗拒飲食,偏嗜零食、快餐等重口味食物,晨起時易干嘔,口氣穢濁,腹痛偶作,以臍周為主,便后痛除,夜寐欠佳,睡時磨牙,大便干結,7 d未解,平素2～3 d一行,時干時稀,舌質紅,苔黃膩,脈弦數。患兒好動惡靜,性格急躁。中醫診斷:厭食癥(脾虛肝旺證)。治以運脾化滯,疏肝泄熱。處方:蒼術9 g,白術、黨參片、炒決明子、焦山楂、焦六神曲、炒火麻仁、麩炒枳實、連翹各10 g,陳皮6 g,炒雞內金12 g,砂仁5 g(后下)。7劑,每日1劑,水煎,取400 m L,分3次溫服。針刺四縫穴1次,以三棱針點刺穴位,避開血管,點刺深度約5 mm,點刺完畢擠捏針孔處,至少量黃白色黏液流出,術畢使用無菌棉球清理并按壓止血,囑家長術后2 h內患兒雙手針刺處不得接觸生水或污物。2020年7月21日二診:患兒干嘔、腹痛癥狀未作,大便明顯好轉,質軟色黃,每日1次,食欲好轉不明顯,食量仍少,已不拒食。一診方去火麻仁,加廣藿香9 g。14劑,每日1劑,煎服法同上。再行針刺四縫穴1次。2020年8月5日三診:患兒食量明顯增多,且主動進食,口氣改善,矢氣頻作,舌質淡紅,苔薄,脈浮。原方去枳實,易焦山楂、焦六神曲為炒麥芽、炒稻芽各10 g。7劑,每日1劑,煎服法同前。囑家長合理安排患兒飲食及作息,注意疏解患兒情緒。停藥1個月后隨訪,患兒食量漸增,諸癥好轉,體質量增加2 kg左右。

按語:本案患兒年幼,厭食半年之久,積滯及肝熱癥狀明顯,一診時隆教授以運脾消滯清肝為主,以自擬調肝理脾方為基礎加砂仁化濕和胃。方中枳實破氣消積,火麻仁潤腸通便,連翹軟堅散結。全方精簡,配合針刺四縫穴,通過一過性的強烈刺激,疏理全身氣機。二診時患兒大便癥狀基本正常,恐火麻仁有滑腸之弊,予以去除；患兒雖飲食量仍不多,但已不抗拒。隆教授考慮長夏之季多濕熱,患兒易感暑濕之邪,加廣藿香化濕利暑、寬中快氣、和中開胃。再次針刺四縫以調暢臟腑之氣,助脾胃功能進一步恢復。三診時患兒肝熱之象已基本祛除,大便如常,食欲逐漸恢復,原方去枳實,易焦山楂、焦六神曲為炒麥芽、炒稻芽,使藥性更為溫和,以鞏固療效。除治療外,隆教授還叮囑家長合理育兒,不僅在飲食上科學搭配,在生活上也要注重患兒情緒,避免其情緒起伏過大。

5 小結

小兒厭食癥證候復雜,治療不可一蹴而就,須找準病機,有針對性地進行診治。隆教授深入臨床,總結經驗,從肝、脾出發,抑木扶土,內外治法聯用,調肝理脾,雙管齊下,效如桴鼓。除針對性治療外,隆教授也時刻強調預后調護的重要性,提倡家長為患兒創造相對輕松的生長環境,不刻意強迫患兒進食。合理喂養,合理教育,患兒肝氣條達,脾胃舒和,運化如常,則食欲自盛,食量自增。