三伏貼主要藥物白芥子考※

陳燕清,李 雪,肖凱文,竇志芳,王 艷,蘆 玥,賈躍進

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原 030024)

三伏貼是體現中醫“天人相應”理論的一種外治療法,將時間、藥物、經絡3種因素相結合,以扶助陽氣、祛除寒濕,達到預防或治療疾病的目的。臨床常用于治療或改善寒性哮喘、鼻炎及陽虛體質、寒濕痹證等。三伏貼最早記載于清·張璐《張氏醫通》:“方用白芥子凈末一兩、延胡索一兩、甘遂、細辛各半兩,共為細末,入麝香半錢杵勻,姜汁調涂。”方中白芥子位于首位,查閱現代文獻[1],總結三伏貼規律,白芥子是使用頻率最高的藥物,可見白芥子是三伏貼的主要藥物,或可稱為君藥。

2020 年《中華人民共和國藥典》載芥子為十字花科植物白芥或芥的干燥成熟種子,前者習稱“白芥子”,后者習稱“黃芥子”。白芥子的溫性及發泡力強于黃芥子,臨床三伏貼配方采用白芥子。白芥子呈球形,表面灰白色至淡黃色,有細微的網紋,種皮薄而脆,有油性。氣微,味辛辣。白芥子有一年生及兩年生兩種,春播在解凍后,秋播在白露節氣前后。春播于7～8月采收,秋播于5月中、下旬采收。

筆者從事三伏貼治療10余年,對該療法及白芥子的使用積累了一定的經驗。本文立足古典醫籍及臨床實踐,討論白芥子的文獻出處、成分、藥性、內服外治功效、配伍、外用發泡問題等,為白芥子在三伏貼中的應用提供參考。

1 出處

白芥子最早記載于《名醫別錄》,為上品藥；其后從《新修本草》開始,按照自然屬性分類的歷代本草,多數將其歸于菜部。《名醫別錄》載:“味辛,溫,無毒……芥子主射工及疰氣發無恒處,丸服之；或搗為末,醋和涂之,隨手驗也。”用白芥子磨粉,醋調涂抹,外用治病。關于該藥外治的更早記錄,出現于西漢方書《五十二病方》:“蚖……以芥印其中顛。”即用白芥子搗爛外敷百會發泡,治療毒蛇咬傷。歷代醫籍中白芥子外用多有記載,如唐·孫思邈《備急千金要方》中治喉痹、猝不得語,用“芥子末水和敷之,干則易”；明·黃濟之《本草權度》治小兒乳癖,“白芥子研末,水調,攤膏貼之,以平為期”。清·嚴西亭《得配本草》用白芥子“生研,水調貼足心,引毒歸下,令痘疹不入目”。三伏貼用白芥子也是該藥外用療法的沿襲。

2 藥性

清·鄒澍《本經疏證》言:“白芥子布種于秋盡,采實于夏初……味之辛得于秋盡,氣之溫得于夏初。”這是從種、收季節探討該藥味辛、性溫藥性的由來。

外治專著《理瀹駢文》指出,外治貼敷藥物多選擇通經走絡、開竅透骨、氣味俱厚之品,三伏貼選用藥物也遵循該原則。白芥子氣銳辛散,善滲透,性走竄,能通經絡,利氣機,而且該藥色白入肺經,用于治療或預防哮喘、鼻炎等肺系疾病效佳。其辛溫走散的藥性,也有助熱、耗氣、傷陰之弊,所以肺熱證、肺氣虛及陰虛證忌用白芥子。

3 成分

白芥子有生品和炒制兩種,炒制用清炒,文火炒至深黃色有爆裂聲,并有香辣氣逸出。三伏貼一般用生白芥子研粉入藥,因生白芥子辛散力強,善于通行。筆者在臨床工作中也一直采用生品白芥子。也有部分醫家為減輕白芥子發泡刺激的作用,采用炒制后的白芥子研粉外用。

白芥子含白芥子苷、芥子堿、芥子酶、脂肪油等物質,白芥子苷本身無刺激作用,遇水后經芥子酶水解生成揮發油,主要成分為異硫氰酸烯丙酯,為淡黃色的油狀物,易揮發,有辛辣味及刺激作用,外用于皮膚,可使皮膚局部發熱、發紅,并有起泡作用。現代研究發現,白芥子油能引起皮膚角質層中細胞膜蛋白的可逆性構型變化,增加皮膚的滲透性,擴張局部的毛細血管,加快血液循環和藥物吸收,使藥效快速達到起效濃度,治療效果更好[2]。

此外,三伏貼治療時不僅藥物可經皮吸收,穴位對藥物的功效起到了增敏和放大的作用。

4 功效

本品內服能溫肺豁痰,利氣散結,通絡止痛。現代研究證實,白芥子中的芥子堿有明顯的平喘作用。明·朱震亨言:“痰在脅下及皮里膜外,非白芥子莫能達。”皮里膜外,膜為何物?清·唐容川《中西匯通醫經精義》記載:“三焦即人身膜油,連腸胃及膀胱。食入于胃,由腸而下。飲水入胃,則胃之四面均有微管將水吸出,散走膜膈,此膜即三焦也。”張錫純贊同唐容川之說,認為三焦亦是膜。陳潮祖在唐、張觀點的基礎上提出“膜腠三焦”之說[3],認為三焦包括膜原和腠理,膜原是筋的延展部分,腠理是膜外的組織間隙,在外分布于皮里肉外,在內維系五臟六腑,分布廣泛。所以白芥子能除皮里膜外之痰,即能除全身之痰。

清·陳士鐸《本草新編》載:“胃、肺中之膜膈,尤善藏痰者也。白芥子消膜膈之痰,是有痰之處無不盡消。”此處膜膈為何物?陳士鐸解釋:“膜膈之痰,在胃脘之上下之中……白芥子善消膜膈之痰,亦于胃脘中消之。”脾胃密切相關,結合脾為生痰之源理論,白芥子消痰是從根本上杜絕痰的生成。綜合先賢論述,白芥子內服消痰化痰作用強,可祛除潛伏之痰。

清·吳師機認為“外治之理,即內治之理”,三伏貼中白芥子為主要藥物,即是利用白芥子辛溫散寒之性,搜剔化痰功效,治療寒濕痰飲所致哮喘、咳嗽等病證。筆者在臨床觀察中發現,對于慢性肺系疾病如鼻炎、哮喘、咳嗽者,鼻涕多或痰多色白清稀者,三伏貼效果好；對于慢性咽炎患者,貼敷天突后,其咽中痰液明顯減少。

5 配伍

張璐的三伏貼配方用白芥子配伍甘遂、細辛、延胡索、生姜,現就其配伍藥物進行討論。

5.1 配伍甘遂 白芥子善消皮里膜外之痰,甘遂善行經隧水濕,兩藥相合,散寒凝而化痰滯。《張氏醫通》用三伏貼治療哮喘病,中醫辨證屬伏痰作祟,冬季天氣寒冷,內有伏痰,外受寒邪,兩邪相合,引動哮喘病證發作,三伏貼在夏季未病之時,以化痰散寒之品祛除潛伏經絡之邪氣,使冬季不發病或者減輕發作。

5.2 配伍細辛 現代研究認為,白芥子刺激皮膚能提高皮膚溫度,使表面細胞間隙增大,從而促進藥物吸收[4]。白芥子本身穿透性好,是透皮吸收促進劑,能促進其他藥物的經皮吸收,而三伏貼中的細辛含有揮發油,不僅可治療哮喘,還能降低皮膚的屏障功能,促進白芥子中芥子堿的吸收[5]。細辛散表寒,溫里寒,與三伏貼治療的陽虛寒濕病機相契合。

5.3 配伍延胡索 延胡索藥性辛、苦,性溫,能行血中氣滯、氣中血滯,通行氣血,走而不守,用于三伏貼可溫通經絡、散寒止痛。現代研究顯示,延胡索的有效成分左旋延胡索乙素對神經痛有很強的鎮痛效果,鎮痛程度可及嗎啡鎮痛效果的40%[6]。有醫家用隔姜灸配合延胡索填臍,治療寒凝血瘀型原發性痛經效佳[7],也是延胡索外治功效的體現。現代研究證實,隨著白芥子揮發油濃度的增大(2.5%/5%),可顯著促進三伏貼藥物有效成分延胡索乙素、細辛脂素等經皮滲透吸收,且呈濃度依賴性,即濃度越大,促透效果越好[8]。可見延胡索和白芥子是相須增效的。

5.4 配伍生姜 生姜辛溫,入肺、脾、胃經。生姜內服可發散風寒、溫中止嘔、溫肺化痰,是外治法中的常用藥物,如隔姜艾灸可散寒邪、通經絡。《本草求真》中介紹生姜外擦耳朵凍瘡,姜汁外擦狐臭,能祛寒、辟穢。《得配本草》則記載,用生姜、蔥頭、萊菔子共研炒熱,熱敷治虛人結胸。筆者臨床將生姜用于三伏貼,不僅發揮溫散藥效,還是很好的黏合劑和賦形劑,用生姜汁兌蒸餾水調和三伏貼的干磨藥粉,可增加藥泥黏性,利于塑形。

綜上所述,三伏貼中白芥子與其他藥物配伍,除發揮各自藥效之外,還有促進吸收、黏合藥粉、協同增效的作用。

6 發泡問題

關于白芥子發泡的問題,古人早有認識,如《補缺肘后方》記載:“治腫及瘰疬,芥子搗末,醋和做餅子,貼,數看,消即止,恐損肉。”損肉,即白芥子發泡作用對皮肉的影響。清·鄒存淦《外治壽世方·哮喘》載:“用白芥子三兩,輕粉、白芷各三錢,共研為末……貼背心第三節骨上,貼過熱痛難受,正是拔動病根,務必極力忍耐,勿輕易揭去。”說明當時醫家已知曉貼敷白芥子制劑后的灼熱疼痛是正常的治療反應。

筆者在臨床實踐中也認識到,三伏貼時部分患者的熱痛及起泡反應主要是由白芥子造成的,雖然有研究認為,貼敷后發泡效果更好,但是也要控制程度[9]。已經貼敷過有明顯療效的老患者,經解釋后可接受發泡,但對于發泡不了解的新患者,容易引起醫療糾紛。醫者要盡量在減少痛苦的情況下,達到治病或防病的目的。為避免或者減輕發泡反應,應該注意以下兩點。

6.1 白芥子劑量的配比 關于三伏貼起泡的問題,配比非常重要,張璐《張氏醫通》中原方劑量中白芥子占1/3,臨床可根據這個比例上下浮動。筆者在實踐中發現,在貼敷2 h的前提下,白芥子比例為20%時患者發泡極少,低于1%；如果白芥子比例提高至40%,則發泡患者數顯著增加,可能會達到治療總人數的20%或更多。當然發泡也和白芥子的新舊程度相關,如陳年的白芥子發泡力略減輕,因白芥子油有揮發性,新配制的藥膏發泡力強,放置時間增加,則發泡力變小。

6.2 貼敷時間長短 根據筆者經驗,貼敷時間越長,刺激越強,越容易起泡。所以貼敷時要叮囑患者貼敷時間,因為采用生、炒白芥子及白芥子用量配比的不同,時間為2～6 h。患者體質不一,反應也不同,所以接診新患者時,要詢問其體質,是否容易過敏,個別患者非常敏感,可能半小時就會起泡,所以2 h只是針對大多數人。如果貼敷后短時間內有明顯的灼熱疼痛感,也要及時撤去穴位貼,并用濕毛巾擦凈皮膚上的藥物；如果局部紅腫或有小水泡,可用碘伏外涂,如果水泡較大,或水泡破后流水不止,需到醫院處理。

7 總結

白芥子作為三伏貼最主要的藥物,自古就有外用之先例,三伏貼應用其辛溫、滲透、走竄之性,散寒化痰、理氣通絡,用于寒濕痰飲所致疾病；配伍甘遂、細辛、延胡索、生姜等藥物,有促進吸收、黏合藥粉、協同增效的作用；白芥子也是三伏貼發泡的主要原因,臨床可以通過調整藥物劑量比例及貼敷時間,減輕或避免發泡的問題。