1例拉莫三嗪過量致Stevens-Johnson綜合征病人的護理

李 菲，袁妮妮

Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)是臨床最嚴重的皮膚藥物不良反應之一，病人表現為快速進行性皮膚斑丘疹和皰疹，而后發展為皮膚黏膜潰瘍及脫落，可累及心、肝、腎、呼吸及消化系統等多臟器損害，嚴重者可導致死亡(SJS皮膚脫落少于10%，致死率為10%)[1]。拉莫三嗪是苯三嗪類抗癲癇藥物，臨床上主要用于12歲以上兒童及成人的簡單、復雜部分性癲癇發作以及繼發性或原發性全身強直-陣攣性癲癇發作的單藥治療[2]。近年來，有關拉莫三嗪應用過程中發生Stevens-Johnson綜合征的報告較少[2-3]。本院保健科于2020年11月10日收治1例拉莫三嗪致Stevens-Johnson綜合征的病人，經過及時的治療與護理，好轉出院?，F將其護理經驗報告如下。

1 病例介紹

病人，女，46歲，癲癇病史6年。1個月前癲癇發作，入住本院，應用左乙拉西坦0.5 g，每天2次，拉莫三嗪25 mg，每天2次，丙戊酸鈉1 g，每天2次治療，效果良好，出院回家。病人于家中自行加量拉莫三嗪50 mg，每天2次，調整丙戊酸鈉0.5 g，每天2次，左乙拉西坦0.5 g，每天2次。11月8日病人突發高熱，體溫最高39.2 ℃，伴雙眼視物模糊及眼瞼、結膜充血水腫明顯，周身淡紅色斑疹，給予退熱藥物治療，病人熱退，皮疹較前加重。11月10日入科查體時體溫36.0 ℃，意識清，軀干、四肢彌漫大小不等淡紅色斑疹，以腹部、后背、雙大腿為著，無皮下出血，雙側耳后、頦下、腋窩、腹股溝可觸及腫大淋巴結，有觸痛。眼瞼水腫，球結膜充血，口唇潰瘍，口腔黏膜潰瘍。根據臨床表現，診斷為重癥藥疹，具體診斷分型待進一步確診。立即通知病人家屬停用拉莫三嗪、丙戊酸鈉，予以左乙拉西坦0.5g，每天2次，夜間氯硝西泮1 mg，每晚1次，減少夜間發作，禁止服用自帶藥，加強看護，預防跌倒、墜床。持續給予甲強龍聯合丙種球蛋白沖擊治療。加強一般支持補液，葡萄糖酸鈣抗過敏，綠汀諾保肝，耐信護胃等聯合治療。輔助檢查：D-二聚體1.31 mg/L；血細胞分析+C反應蛋白：白細胞計數5.19×109/L，單核細胞百分率26.00%，淋巴細胞計數0.67×109/L，嗜酸性粒細胞計數0.00×109/L，血紅蛋白70.00 g/L；超敏C反應蛋白72.90 mg/L；丙氨酸氨基轉移酶47 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶57 U/L，肌酸激酶88 U/L；鉀4.03 mmol/L，鈉144 mmol/L；丙戊酸濃度50.88 μg/mL；TORCH、EB病毒抗體IgM陰性。囑病人勤漱口，遵醫囑給予病人霧化，濕潤口腔、鼻腔黏膜，改善癥狀。給予左氧氟沙星滴眼液點雙眼，每天4次，0.3%玻璃酸鈉滴眼液每小時1次，氧氟沙星眼膏點雙眼，每晚睡前1次。給予碘甘油涂抹口唇及口腔黏膜利多卡因膠漿3～5 mL含服，吞咽幫助緩解疼痛。

11月15日，病人雙眼疼痛較前減輕，眼瞼暗紅色皮疹融合成片，左眼瞼可見1處小破潰，雙眼分泌物較前減少?？谇惶弁础⒀什刻弁闯掷m存在，程度較前減輕，可自行緩慢吞咽水或流質，口唇和面部皮膚交界處潰瘍較明顯，皸裂，容易出血，口腔內廣泛潰瘍，咽部黏膜發白，有死皮自行脫落，咽紅，四肢、軀干暗紅色皮疹融合成片，右側前臂至手腕可見粟粒樣小皰樣皮疹，未見膿點、脫落。其余肢體和軀干未見皮疹破損和膿皰瘡樣改變，體溫正常，關節紅腫熱痛較前明顯減小，關節部位皮疹逐漸變暗紅，融合成片，腋下、頸部、腹股溝淋巴結腫大較前減輕，觸痛不明顯。激素逐漸減量，注意觀察激素副反應。

11月17日，病人右側前臂下1/3、右側手腕、手背可見散在小膿皰，病人表皮出現破損面積不足1%，脫皮面積小于10%，皮疹特征由入院示猩紅熱樣皮疹逐漸擴大融合，為非典型靶樣皮疹和泛發性紫癜性斑疹，診斷為Stevens-Johnson綜合征。病人黏膜廣泛潰瘍反復囑病人家屬每小時0.3%玻璃酸鈉滴眼沖洗分泌物、潤濕眼部，左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日3次，氧氟沙星軟膏睡前涂眼，會陰每日生理鹽水沖洗，未見黏膜明顯破潰，臀部、雙側大腿內側可見大量皮疹，有的融合成片，無表皮脫落，無膿皰、滲液、紅腫。左側上臂可見直徑約4 cm表皮剝脫，無滲液、膿性分泌物，稍紅，予以夫西地酸乳膏、莫匹羅星涂抹覆蓋皮損處，并用無菌紗布包裹防止摩擦、感染。右側前臂、手腕、手背等可見小膿皰，無破潰、紅腫、滲液，伴瘙癢，囑病人避免撓抓。

11月19日，病人出現短暫性癲癇性發作，靜脈注射地西泮10 mg發作停止，加用托吡酯25 mg，每晚1次，抗癲癇，癲癇未再發作。11月24日，病人全身皮疹暗褐色、干涸，無突出皮面，皮屑可自行脫落，無皮膚缺損及表皮大皰樣改變，唇周、口腔內黏膜無明顯潰瘍，吞咽疼痛明顯減輕，進食普通飲食無困難，口角稍有皸裂，使用碘甘油潤唇后可自行逐漸愈合，無滲血、滲液，左側上臂皮損逐漸愈合，無滲液、膿性分泌物。病人出院前皮疹痂殼大部分脫落，無新發皮損、滲液等癥狀。雙眼仍有少許畏光，分泌物減少。住院20 d，好轉出院。

2 護理

2.1 癲癇發作的護理 癲癇發作是指具備突發突止、短暫一過性、自限性等特點，腦電圖存在異常過度同步化放電的臨床發作。本例病人上次因不遵醫囑用藥導致癲癇發作，在本次住院過程中因抗癲癇藥更改也發生過癲癇發作[4]。因此針對此病人首先應加強對其和家屬的用藥宣教，住院期間由護士發放口服藥，保證病人藥服到口；病人出院前由主管醫生和責任護士宣教口服藥(尤其是抗癲癇藥)的用法、用量，提高病人及家屬用藥的依從性。避免閃光、興奮性飲料、食物(包括乙醇、咖啡、可樂及其他有添加的飲料)，熬夜、感冒、感染等各種誘發癲癇情況；教會家屬早期識別癲癇發作的先兆癥狀，發現后立即平臥，頭偏一側，盡快將壓舌板或毛巾、手帕置于病人口腔的一側上下臼齒之間，防止咬破舌頭及頰部，不能按壓抽搐肢體，以免骨折、脫臼。住院期間，發生癲癇發作，首選地西泮10 mg緩慢靜脈注射控制發作。出院后安排專職護士按時隨訪，指導用藥及護理，保證出院病人能遵醫囑用藥，如有不適及時復診。

2.2 皮膚、黏膜護理 皮膚、黏膜損傷是Stevens-Johnson綜合征的主要臨床表現：初發生于面部、胸部疼痛性皮疹，多處黏膜(眼、口、鼻、生殖器)受累[5]。

2.2.1 皮膚護理 對于SJS的病人采取單間隔離，保持適宜的溫濕度。每日更換床單、被套，調節床頭合適的高度及軟硬度，以減少摩擦力、剪切力。每班重點觀察皮疹情況，是否有滲血、滲液、水皰或膿皰，是否有表皮剝脫、破潰、結痂現象。給予病人精細護理，減少或限制剪切力對表皮的損傷，如手腕帶、血壓計袖帶、打針敷貼等注意避開皮損部位。本例病人對于破損處的皮膚，采用夫西地酸乳膏、莫匹羅星外抹換藥，無菌紗布覆蓋、包扎；右側小膿皰要防止抓撓、摩擦，注意有無膿皰增大、破損現象，及時用無菌注射器抽吸皰液，并用無菌紗布覆蓋。本例病人11月19日開始全身皮疹變色，干涸，部分干燥結痂脫落，無新發皮損、膿皰、滲液等情況，出院前基本恢復正常。

2.2.2 黏膜護理

2.2.2.1 眼部護理 約有78%的SJS病人眼部受累，累及眼瞼、結膜、角膜等處[6]。本例病人經眼科醫生會診符合SJS的眼部特征：雙眼急性偽膜性結膜炎。初期給予病人左氧氟沙星滴眼液點滴雙眼1 h 1次，每晚睡前采用氧氟沙星眼膏涂眼；中后期病人眼部分泌物較多，采用玻璃酸鈉滴眼液每小時沖洗雙眼聯合左氧氟沙星滴眼液滴眼,每天3次，氧氟沙星軟膏睡前涂眼。出院前，病人雙眼視力模糊情況減輕，仍有畏光，黏性分泌物較前減少，疼痛感減輕。囑病人回家后每天室外曬太陽0.5～1 h，露出臉部、手臂皮膚，應佩戴墨鏡避免過度刺激眼睛，勤滴人工淚液，避免感染。

2.2.2.2 口腔護理 病人入院時唇周、口腔黏膜廣泛潰瘍，觸之易出血，經口進食困難。給予病人口周及潰瘍處每4 h涂抹碘甘油1次，含服利多卡因膠漿，減輕疼痛。給予病人霧化吸入，鼓勵病人用吸管飲水、漱口，進食溫涼流食，注意出入量平衡。病人從流質飲食過渡到半流質飲食，最后普通飲食。病人在入院2周后唇周、口腔潰瘍均愈合。

2.2.2.3 會陰護理 病人會陰部皮膚黏膜瘙癢，遵醫囑給予病人會陰部每日生理鹽水沖洗，保持會陰部清潔、干燥，如有污染及時清洗。病人在入院后1周會陰部瘙癢消失，黏膜完整。

2.3 心理護理 本例病人由于皮疹導致全身皮膚黏膜受損，形象嚴重受損，容易情緒低落，易產生悲觀情緒。在做各種護理操作前應動作輕柔，不額外增加病人的痛苦。護士應多關心、鼓勵病人，認真傾聽病人的主訴，掌握病人的心理狀況，及時干預。給予病人講解疾病相關知識，藥物的用法、用量，增加治愈疾病的信心。

2.4 用藥護理

2.4.1 糖皮質激素 本例SJS病人治療初期采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，應注意觀察應用激素的不良反應，如感染、高血糖、高血壓、應激性潰瘍、低血鉀等[7]。隨著疾病的好轉，逐漸緩慢減量。應用激素治療期間，尤其是大劑量應用時應注意監測病人的生命體征、血糖以及電解質的變化，觀察并詢問病人有無消化道不適癥狀，必要時檢測大便是否有潛血。本例病人未出現上述不良反應。

2.4.2 免疫球蛋白 本例病人早期應用大劑量丙種免疫球蛋白。免疫球蛋白應置于冰箱2～8 ℃保存，應復溫后輸注，輸注前后應用生理鹽水沖管。免疫球蛋白屬于異體蛋白，大分子物質，使用輸血器輸注。應用期間也應觀察是否有超敏反應：紅斑、皮疹甚至過敏性休克癥狀[8]。一旦發生超敏反應立即停止輸液，通知醫生，遵醫囑使用抗過敏藥物。本例病人治療期間未發生超敏反應。

2.4.3 抗癲癇藥物 本例病人早期不規律應用抗癲癇藥物導致癲癇反復發作，首次住院治療，出院后不按醫囑服用抗癲癇藥，導致SJS的發生，因此提高本病人及家屬用藥的依從性具有重要意義。本病人發生SJS后，立即停用拉莫三嗪，初期應用左乙拉西坦500 mg，每天2次，聯合氯硝西泮1 mg，每晚1次治療，病人發生1次癲癇，調整用藥，加用托吡酯25 mg，每晚1次治療，住院期間未再發生癲癇。護士應向病人及家屬宣教遵醫囑用藥的重要性，在院期間保證藥服到口，出院后定期隨訪宣教，從根本上提高用藥的依從性。

3 小結

85%SJS病例由藥物誘發，本例病人由于過量使用拉莫三嗪誘發。SJS病人全身皮膚、黏膜受累，特別是眼睛、口腔黏膜受累嚴重，及時有效的治療和護理，防止病人進一步發展為中毒性表皮松解癥(TEN)尤為重要。本病例通過停用拉莫三嗪，采用糖皮質激素聯合免疫球蛋白沖擊治療，保證病人液體入量，提供相對嚴格的隔離及護理條件，給予病人皮膚、黏膜精細的治療與護理，個體化的心理護理，病人預后良好，為此類病例的治療與護理提供了科學的思路。同時，本病例也促使本科室護士意識到提高病人用藥依從性的重要性，通過院內開展健康宣教聯合院外隨訪提高病人用藥的依從性是我們進一步研究的方向。