基于數據挖掘探究針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹的選穴規律

刁靜嫻，肖洪波，李夢元

（1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院針灸康復一科，安徽合肥230031）

腦卒中是一種突發性的腦血管疾病，主要表現為腦功能方面的問題，還可能伴隨情感或意識方面的障礙等，由于該病的發病率逐漸增高，發病年齡逐年呈現年輕化趨勢，已成為嚴重威脅人類健康的重要疾病之一[1]。卒中后假性延髓麻痹（post-stroke pseudobulbar paralysis，PSPBP）是卒中患者最常見的并發癥之一，其發病率可達到14%～71%[2]。大部分病變主要發生在橋腦以及其以上部位。一般情況下，舌咽神經、交感神經、舌下神經和副神經等神經功能缺損是由于兩側皮質延髓束損傷所致，主要表現為吞咽困難、飲水嗆咳、笑哭、聲音嘶啞及咽反射和下頜反射過度等臨床癥狀，導致體質量減輕、營養不良等。吸入呼吸道的食物還會引起其他并發癥，如吸入性肺炎、發熱等，并且卒中后吞咽困難患者患有抑郁癥的可能性顯著大于無吞咽困難患者，這些因素極大地影響了恢復效果和生活質量，對患者的生命構成威脅[3-4]。PSPBP的早期診斷和合理干預對患者來說非常重要，但現階段世界各國對此病無合理的用藥治療方案，而大量的臨床試驗與機制分析結果表明，針刺是治療卒中后假性球麻痹的有效治療方法之一[5]。本文通過查閱中國知網數據庫（CNKI）近10年針刺治療PSPBP的隨機對照試驗研究文獻，開展數據挖掘，總結臨床選穴規律，為臨床治療給予依據和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索策略 通過查找中國知網數據庫系統（CNKI）中2011年1月1日至2021年12月31日相關針刺治療PSPBP隨機對照試驗的所有中文文獻。使用“高級檢索”方法：先輸入主題詞“假性延髓麻痹”或“假性球麻痹”進行高級檢索，得到結果后再輸入主題詞“針刺”“針灸”“刺法”或“電針”進行二次檢索。

1.2 納入標準 ①文獻類型和研究類型：全部研究均為針刺治療卒中后假性球麻痹的臨床試驗報告，為隨機臨床對照試驗，假如全篇中出現“隨機”或“隨機化”等字眼，則可視為隨機臨床對照試驗。②研究對象：文獻中的研究對象均為PSPBP確診者[2]。③干預措施：文獻中的試驗組或治療組采用常規針刺或電針，或在對照組的基礎上使用常規針刺或電針。兩組的基本治療方式相同。④穴位選擇以十四經穴和經外奇穴為主，并具有明確的針灸處方和精確的穴位定位。⑤療效評價：現階段臨床中醫針灸治療PSPBP有多種多樣的評價標準，故本研究列入具有較為公認的療效評定標準的文獻，且治療組或試驗組的有效率高于80%。⑥假如同一文獻中含有好幾組選穴，則只選取有效率更高的穴位組。

1.3 排除標準 ①對已重復發表的文獻或研究數據、資料相似的文獻，僅收錄最近發表的一篇。②研究對象無法明確的文獻，例如疾病名稱不規范、診斷不明確等。③非臨床隨機對照試驗、非期刊論文、回顧性研究分析文獻，如動物實驗、文獻綜述、經驗交流總結、個案病例報道、會議論文、碩士和博士畢業生論文等。④應用頭針、腹針、穴位注射、穴位埋線、太極針法、平衡針等非常規針刺或電針療法。⑤臨床研究試驗對象低于30人。⑥除了針刺以外，在治療組或試驗組的主要治療方法，或在對照組的治療方法外，還包括了中藥口服、物理刺激等其他療法的文獻。

1.4 數據的規范與數據庫的建立

1.4.1 數據庫的建立 列入符合納入標準的論文，從文獻中提取穴位及其歸經等有關信息，應用Microsoft Excel 2021創建針刺治療PSPBP數據庫，包含標題、作者、腧穴、經脈、干預方法、治療療程等。在錄入時，兩位統計人員分別對數據庫中的穴位進行二進制的量化，處方中使用的穴位標為“1”，未使用的標為“0”。完成后，由第三方進行結果比較，如有疑問應由第三方協助處理解決。

1.4.2 數據的規范 對人體各部位的穴位及經絡作標準化處理，比如把“人中”歸為“水溝”，把“舌中”歸為“聚泉”。如果處方中進行透刺治療，將透刺穴組分為兩個穴位分別錄入，例如“風府透啞門”，拆為“風府”“啞門”錄入。同一文獻中一種疾病按不同時期或不同的證候使用多種配穴時，只記錄主穴穴組。

1.5 數據分析 運用Microsoft Excel 2021對各穴位的使用頻率、部位分布、歸經進行統計分析，然后使用IBM SPSS Statistics 26.0數據處理軟件及IBM SPSS Modeler 18.0軟件將高頻腧穴納入系統進行聚類分析及關聯規則分析，并繪制相應的聚類樹狀圖及關聯圖。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究共檢索到相關文獻334篇，其中有91篇根據文獻目錄明顯不符合納入標準和4篇無法全文下載的文獻，全文下載了239篇文獻，再根據納入標準排除了文獻198篇，結果共收錄相關文獻45篇，共計45條針灸處方。

2.2 選穴頻次分析 在45個針灸處方中，總共出現了57個不同腧穴，總頻次280次，在腧穴選用頻次排名的前15位依次為風池（33）、廉泉（31）、翳風（18）、完骨（17）、金津（16）、玉液（16）、內關（13）、水溝（10）、啞門（9）、三陰交（9）、風府（7）、天柱（7）、通里（7）、豐隆（6）、天突（6），見表1。

表1 針刺治療PSPBP選用頻次前15位腧穴統計表

2.3 腧穴所屬經脈頻次分析 57個穴位分別位于十四經脈（十二正經、任脈、督脈）和經外奇穴。其中，頻率排在前5位的經脈為足少陽膽經（19.3%）、任脈（14.3%）、督脈（13.9%）、經外奇穴（12.9%）和足陽明胃經（7.9%），占總頻率的68.3%。除此之外，足陽明胃經和督脈涉及到的穴位最多，達9個，足少陽膽經、經外奇穴、手陽明大腸經用穴數均在5個之上，見表2、表3。在十四經脈中，陽經（42.5%）的應用頻率高于陰經（16.4%）。

表2 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）的高頻經脈及各經使用腧穴頻次

表3 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）的腧穴歸經、數量及各穴使用頻次

2.4 特定穴使用分析 在針刺治療假性球麻痹的45個處方中，共使用了46個特定穴，總計使用次數為204次，由此可見針刺治療PSPBP選穴廣泛應用特定穴。其中交會穴使用頻次最高，占總數的43.6%，尤其是風池穴（足少陽與陽維脈相交會）使用頻次最高。絡穴（11.8%）僅次于交會穴，五腧穴中的合穴（5.7%）占比較高，見表4。

表4 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）的特定穴使用頻次

2.5 腧穴聚類分析 對45個處方中的前15個高頻穴位進行系統聚類算法分析，見圖1。圖1里的樹狀圖將腧穴分成4類：一類為金津、玉液、風府；一類為啞門、天突、通里、廉泉；一類為水溝、內關、天柱、三陰交；一類為風池、完骨、翳風。

圖1 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹高頻腧穴聚類樹狀圖

2.6 高頻腧穴關聯規則分析 將45個處方中排在前15的高頻穴位進行關聯規則分析，并將支持度設定在25%以上，置信度在75%以上。結果顯示了配伍關聯度前10的組合，見表5。在這些組合中，支持度高的“廉泉（后項）-風池（前項）”支持度為73.3%，說明每個處方中都有73.3%的可能性同時含有風池和廉泉。75.8%的置信度說明，在同一處方中，當風池出現后，廉泉同時出現的概率為75.8%。通過對以上數據分析，繪制出了相應的關聯圖，線條的粗細與關聯的強度呈正比例關系，即線條越粗說明相連穴位之間的相關性越強，見圖2。

圖2 針刺治療PSPBP高頻腧穴關聯網絡圖

表5 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）高頻腧穴配伍關聯分析結果

3 討論

PSPBP在中醫學上可歸為“中風”“噎膈”“喑痱”等范疇，有研究表明，本病主要病位在腦，病癥在喉、舌及食管，多為本虛標實之證，因其內傷積損，再加上情志失調、飲食失當或外邪侵襲，從而導致風痰上擾、痰濕阻竅、痹阻咽喉、舌本經絡而發為本病[6]。另有研究表明，風痰型占全部分型的65%，說明風痰和瘀血是關鍵的致病因素[7]。

因此，選穴、選經絡及組方等時要以“扶正祛邪，利濕化痰，通關利竅”為原則，本文的研究結果與之相同。本次研究結果表明，風池、廉泉、翳風、完骨、金津五穴是臨床治療PSPBP使用最廣、治療效果最佳的腧穴。足少陽膽經與陽維脈的交會穴是風池，也是特定穴中應用頻率最高的穴位，位于頸后部的枕骨之下，為風邪入腦之沖、治風之要穴，主要運用于治療中風失語、舌強語弱、會厭等病癥。《針灸圖翼》中云：“風池治中風不語，湯水不能入口”[8]。風池穴有祛風化痰、清咽利喉通竅的作用。現代科學研究表明，針刺風池穴可擴大椎基底動脈，提升腦組織血容量，增加側支循環，進而可以有效地緩解中風后病變腦組織的缺血缺氧[9]。廉泉為任脈的要穴，位于舌咽部，因近治作用，有利咽舒舌理氣的功效。從現代醫學角度來看，廉泉穴的淺部有面神經頸支和頸橫神經上支的分支，深層有舌動、靜脈的分支或屬支，舌下神經的分支、三叉神經的分支和交感神經的分支等[10]。針刺其可刺激神經末梢，調整自主神經系統的功能，協助修補和重建咽部的反射弧，促進腦組織供血，以此推動刺激發音及吞咽功能的恢復[11]。翳風穴出自《針灸甲乙經》：“痙不能言，翳風主之”，該穴屬手少陽三焦經，穴位淺部有面神經、耳大神經等[12]。研究發現針刺翳風可以改善咽喉部的循環，以恢復患者的吞咽功能[13]。完骨穴既是足少陽膽經的經穴，還是膽經與膀胱經的交會穴，膀胱經從巔頂入絡而達腦，完骨因肝與經相表里與喉嚨、吭顙相聯系，故針刺該穴可醒腦開竅、利咽開音。舌下系帶靜脈左側為金津、右側為玉液，常點刺其出血可以刺激咽部肌肉，增強神經系統的興奮性，并促進語言活動的神經環路的重構，加快語言功能的恢復[14]。

在列入研究的45個處方中，位于前3位的經脈為足少陽膽經、任脈和督脈。這3條經絡的循行路線都與頭部、頸部及咽喉部關系密切。舌咽部是發音和進食的主要通道，它與吞咽、咀嚼、構音、發音和言語密切相關。足少陽膽經起于目內眥，向上到額角后下行至耳后，再由頸側經肩部而入鎖骨上窩，其別絡上到咽喉，又與肝經相表里，肝經沿氣管之后上行至喉頭部，與目系相連，上行出于額部，在頭頂與督脈會合；任脈沿腹中直線，向上經過關元等穴位至咽喉，再上行到達下唇內，環繞口唇，交匯于督脈的齦交穴；督脈經前額下行至鼻尖，過人中，與任脈交匯于上齒正中的齦交穴，其上的穴位與神志病相關，針對其上穴位進行治療可以達到醒腦開竅、補益陽氣的作用。針刺該經脈上的穴位說明了“腧穴所在，主治所在”的近治作用。本研究中前15位的高頻腧穴有一半都在這三條經脈上。分析特定穴的使用頻次發現，交會穴的使用頻率最高，其中風池穴是其中頻次最高的。其次為絡穴和五腧穴，原穴頻次最低。絡穴不僅可以治療本經的疾病，還可加強表里兩經的聯系，使兩經經氣相溝通。五腧穴中合穴使用率最高，合穴位于肘膝關節附近，經氣由此深入合于臟腑。咽喉上連口腔，下通肺胃，與五臟六腑關系密切，故使用合穴較多。

在穴位的關聯規則分析中，“廉泉-風池”為支持度最高的穴位組，是治療吞咽困難的主穴, 廉泉和風池分別為陰經和陽經的穴位，陰陽兩穴相配伍可調節全身的陰陽之氣血，達到標本同治的治療目的。現代醫學研究認為，針刺風池穴、廉泉穴能夠刺激迷走神經和舌下神經興奮，重建反射弧，使椎基底動脈的血流速度加快，使大腦皮層細胞的功能得到恢復，從而提高對咽縮肌、環甲肌、頦舌肌的神經支配[15]。

綜上所述，本研究利用現代數據挖掘技術，對近10年針灸治療PSPBP的文獻進行了綜合分析，結果顯示，選穴以局部穴位為主，頸項部穴位較多，其中風池、廉泉、翳風、完骨、金津、玉液等為高頻使用腧穴。陽經較陰經使用較多。本研究相比以往的研究增加了關于聚類分析和關聯規則分析的內容，以期能夠從多個方面對選穴規律進行分析，給臨床治療和研究提供組方參考。但本研究僅納入了近10年發表在CNKI中的相關文獻，未進行更大樣本的研究，也未納入其他數據庫的文獻及外文文獻進行分析，有待于進一步研究。