雙重任務訓練對老年腦梗死后偏癱患者功能性行走能力及跌倒恐懼的影響

葉敏菲，許慧敏*，尚郁峰

（1.常州陽光康復醫院康復科；2.常州市德安醫院康復科，江蘇常州 213000）

近年來，隨著我國醫療救治技術的不斷提升，腦梗死急性期死亡率下降，幸存患者增加，腦梗死后病殘患者不斷增多，主要表現為肢體偏癱，造成患者行走能力與平衡功能下降，并可能引發跌倒恐懼。既往研究發現，相比于健康老年人，腦血管疾病老年患者執行雙重任務的能力更低，且有著較高的跌倒發生風險[1]。雙重任務是指個體生活活動中同時執行兩個或更多日常任務，如一邊行走一邊與他人談話、拿著水杯行走、左右觀察交通穿過馬路等。執行雙重任務在日常生活中非常普遍，然而目前我國腦梗死偏癱患者行走功能訓練通常是在單項任務狀態下開展，這導致部分老年患者康復治療后仍不能適應復雜的家庭環境與社區環境，害怕跌倒，進一步減少肢體活動，并形成惡性循環，加重肢體殘疾，最終可能導致患者完全喪失生活自理能力[2]。本研究在常規康復治療基礎上，對老年腦梗死偏癱患者開展雙重任務訓練，以期為老年腦梗死偏癱患者康復治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2022年2月于常州陽光康復醫院接受康復治療的老年腦梗死偏癱患者60例為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組（29例）與觀察組（31例）。對照組患者中男性20例，女性9例；年齡63～77歲，平均年齡（70.21±5.33）歲；病程4～10周，平均病程（7.49±2.31）周；Berg平衡量表（BBS）評分21～39分，平均BBS評分（31.07±4.92）分；簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分24～28分，平均MMSE評分（26.34±1.41）分。觀察組患者中男性19例，女性12例；年齡62～79歲，平均年齡（71.35±6.18）歲；病程4～12周，平均病程（7.65±2.10）周；BBS評分23～37分，平均BBS評分（30.56±5.18）分；MMSE評分24～29分，平均MMSE評分（26.20±1.53）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經常州陽光康復醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中腦梗死診斷標準；②腦梗死首發，單側偏癱；③下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期；④心肺功能良好（6 min步行距離＞425 m）；⑤生命體征基本穩定，神志清楚。排除標準：①腦梗死發病前伴有下肢關節疾病或下肢殘疾者；②腦梗死后存在認知功能障礙、偏側忽略癥、言語障礙、視聽理解障礙者；③伴有嚴重的臟器功能不全者；④有精神疾病史或正接受心理治療者。

1.2 康復方法 給予對照組患者常規康復治療，康復治療方案參照《中國腦卒中早期康復治療指南》[4]并遵循個體化原則制訂，包括上下肢肌力訓練、關節主被動活動訓練、核心穩定性訓練、站立重心轉移訓練、下肢負重支撐訓練等。行走訓練按常規先在寬敞的室內場地進行，包括正走及沿“S”形路線行走，待患者行走能力逐步提升后將訓練場地改為相對狹窄的場地。常規康復治療1次/d，每次治療45 min（其中行走訓練15 min），1周治療6 d，連續訓練6周。觀察組患者在常規康復治療基礎上增加雙重任務訓練，常規康復治療方案的制訂同對照組。雙重任務訓練是在常規行走訓練時開展：①主要任務。在寬敞的室內場地、狹窄的場地進行正走及沿“S”形路線行走。②次要任務。口袋物品拿放任務：將肢體患側衣服口袋中的小物件取出，并手持5 s后放回。物品轉移任務：健側手中的帽子轉移至患側并戴頭上。手持生活物品任務：使用患側手持將有水的杯子、裝有食物的碗等，并在行走時盡可能不讓水或食物等灑出。執行次要任務時，如患者偏癱上肢無法完成可由健側上肢執行。行走時執行雙重任務訓練時間為15 min/次，1次/d，1周治療6 d，連續訓練6周。

1.3 觀察指標 ①功能性行走能力。采用“起立-行走”測試。單項任務下測試：患者坐于無扶手的椅子上，“開始”指令下達后，患者站起，并以盡可能快的行走速度到達前方3 m處的標記線，隨后轉身返回，重新坐于椅子上。計時：從“開始”指令下達后到重新坐下的時間。連續測試3次，每次間隔5 min，最終取3次測試時間的平均值。雙重任務下測試：患者手持測試杯子（杯中裝有杯子80%容量的水）情況下完成“起立-行走”測試，告訴患者盡可能不讓水灑出。若有水灑出，可讓患者適度放慢行走速度重新測試，取3次測試的平均值。②跌倒恐懼。采用簡明國際跌倒效能感量表（FES-I）[5]評估，該量表主要評價個體在完成規定活動時對跌倒的關注程度，共有7個條目，每個條目評分1～4分，總分為4～28 分，總分越高表示個體活動時跌倒恐懼感越高。③平衡功能。采用Berg平衡量表（BBS）[6]評估，該量表共有14個條目，每個條目評分為0～4分，總分為56分，得分越高表示患者平衡功能越佳。④生活自理能力。采用改良Barthel指數（MBI）[7]評估，包括了進食、穿衣、如廁、轉移、行走、上下樓梯、洗澡、修飾、膀胱控制、大便控制等10個評估項目，總分為100分，得分越高表示患者生活自理程度越高。

1.4 統計學分析 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據。對服從正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復治療前后“起立-行走”測試時間比較 與康復治療前比較，康復治療后觀察組與對照組患者單項任務下“起立-行走”測試時間、觀察組患者雙重任務下“起立-行走”測試時間均縮短；康復治療后，觀察組患者雙重任務下“起立-行走”測試時間少于同期對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組康復治療后患者單項任務下“起立-行走”測試時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者康復治療前后“起立-行走”測試時間比較（s，±s ）

表1 兩組患者康復治療前后“起立-行走”測試時間比較（s，±s ）

注：與康復治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數單項任務 雙重任務康復治療前 康復治療后 康復治療前 康復治療后觀察組318.98±2.237.35±1.44*13.20±3.8410.06±2.35*對照組298.84±2.017.78±1.61*13.34±3.7613.08±4.80 t值 0.255 -1.092 -0.143 -3.127 P值 0.800 0.279 0.887 0.003

2.2 兩組患者康復治療前后FES-I評分比較 與康復治療前比較，治療后觀察組與對照組患者FES-I評分均降低；觀察組患者治療后FES-I評分低于同期對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者康復治療前后FES-I評分比較（分，±s ）

表2 兩組患者康復治療前后FES-I評分比較（分，±s ）

注：與康復治療前比較，*P＜0.05。FES-I：簡明國際跌倒效能感量表。

組別 例數 FES-I評分康復治療前 康復治療后觀察組 31 21.24±5.11 11.70±3.15*對照組 29 20.73±4.38 15.10±5.22*t值 0.414 -3.078 P值 0.681 0.003

2.3 兩組患者康復治療前后BBS、MBI評分比較 與康復治療前比較，康復治療后觀察組與對照組患者BBS評分、MBI評分均升高；康復治療后觀察組患者BBS評分、MBI評分均高于康復治療后的對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者康復治療前后BBS、MBI評分比較（分，±s ）

表3 兩組患者康復治療前后BBS、MBI評分比較（分，±s ）

注：與康復治療前比較，*P＜0.01。BBS：Berg平衡量表；MBI：改良Barthel指數。

組別 例數 BBS評分 MBI評分康復治療前 康復治療后 康復治療前 康復治療后觀察組 31 30.56±5.18 43.39±4.22* 73.69±9.20 85.18±6.13*對照組 29 31.07±4.92 40.15±3.28* 74.55±8.67 80.08±7.14*t值 0.390 3.304 0.372 2.975 P值 0.698 0.002 0.711 0.004

3 討論

近年來，雙重任務干擾理論逐漸被關注，即個體同時執行兩項或多項任務時的注意力需求超出了中樞系統處理能力，就可出現任務之間的相互干擾。腦梗死后80%以上老年患者伴有不同程度的行走功能障礙，表現為劃圈步態、行走緩慢、軀體平衡控制力差等，患者在行走時需要花費更多注意力，再加上患者中樞神經不同程度受損，從而導致行走時雙重任務處理能力明顯下降[8-9]。

本研究在常規行走訓練中融入雙重任務訓練，選擇貼近老年患者日常生活中常見的雙重任務場景進行訓練，結果顯示，康復治療后觀察組患者雙重任務下“起立-行走”測試時間較康復治療前、同期對照組均明顯縮短。這表明雙重任務訓練可有效促進老年腦梗死偏癱患者功能性行走能力的提高。王金芝等[10]研究顯示，雙重任務訓練可改善腦卒中偏癱患者下肢主動肌和拮抗肌的協同性、提高患者步行功能。有研究顯示，雙重任務訓練可有效改善卒中患者軀體平衡功能、步態，從而促進行走能力的提高[11-12]。雙重任務訓練改善老年腦梗死偏癱患者功能性行走能力的機制可能是：重復性雙重任務訓練可提高偏癱患者行走的自動化，從而減少行走時注意力需求，將更多的注意力分配給執行次要任務；雙重任務練習可提高中樞神經處理能力，從而改善任務之間的干擾現象。

跌倒恐懼是指個體在活動時為了避免發生跌倒而表現出躡手躡腳、小心翼翼，甚至躲避活動。在老年腦梗死偏癱患者群體跌倒恐懼較為普遍，嚴重阻礙患者平衡功能與肢體功能的康復[13-14]。本研究結果顯示，康復治療后觀察組患者跌倒恐懼評分明顯低于對照組，而BBS評分、MBI評分則顯著高于康復治療后的對照組。這提示雙重任務訓練可有效促進老年腦梗死偏癱患者克服跌倒恐懼，可能與雙重任務訓練提高了患者功能性行走能力有關。而老年腦梗死偏癱患者功能性行走能力提升，跌倒恐懼減輕，進一步增強了患者行走自我效能感，從而促進了平衡功能與生活自理能力的改善[15]。

綜上所述，雙重任務訓練可有效提高老年腦梗死后偏癱患者功能性行走能力，減輕跌倒恐懼，提升平衡功能與生活自理能力，對促進患者康復預后具有重要意義。后續研究將擴大樣本量、采取多中心研究來進一步證實雙重任務訓練對老年腦梗死偏癱患者康復預后的影響。