劉啟泉教授“脾胃分治”論治慢性萎縮性胃炎

董新悅，高 晴，梁笑妍，張 煜，李紅京，王志坤，3*，劉啟泉，3

（1.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；3.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG）系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和/或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。 CAG 臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀繁雜，歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇。 研究表明，CAG 的發(fā)生發(fā)展與年齡增長、情志抑郁等因素密切相關(guān)[2-4]，越來越受到人們的重視。 目前，CAG的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療缺乏特效藥物，以對癥治療為主，對于癥狀不明顯的CAG 是否進(jìn)行藥物干預(yù)，尚存爭議[5]。 中醫(yī)藥在CAG 治療中發(fā)揮“辨證施治，因人制宜”的優(yōu)勢，臨床實(shí)踐證實(shí)中醫(yī)藥可有效控制、阻斷CAG 進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)萎縮[6]。

劉啟泉教授，首屆全國名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，業(yè)醫(yī)四十余載，提出“一降、二調(diào)、三結(jié)合”“通調(diào)五臟安脾胃”治療脾胃疾病，臨證治療CAG，可有效逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化，截?cái)嗥洹把住鞭D(zhuǎn)化的趨勢。 本文著重介紹劉教授“脾胃分治”論治CAG 經(jīng)驗(yàn)。

1 脾胃分治理論基礎(chǔ)

《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。 ”脾胃同在中焦，以膜相連，協(xié)同發(fā)揮腐熟、運(yùn)化飲食水谷的生理作用，但二者各司升降，納運(yùn)有別。 其中，脾屬臟，藏精氣而不瀉，滿而不能實(shí)，主運(yùn)化水谷精微，其氣主升，載清陽上行；胃屬腑，傳化物而不藏，實(shí)而不能滿，主受納、腐熟水谷，其氣主降，送糟粕下行。 在陰陽五行學(xué)說中，脾胃同居中央土位， 葉天士將其細(xì)分為太陰濕土和陽明燥土， 認(rèn)為“脾喜剛燥，胃喜柔潤”（《臨證指南醫(yī)案·脾胃》），脾惡濕，胃惡燥。 《傷寒論》六經(jīng)辨證中將脾、胃分屬于太陰、陽明二經(jīng)，在其提綱癥中明確指出脾、胃病理的不同，太陰病以虛寒癥狀為主，陽明病以實(shí)熱癥狀為多[7]。 劉教授認(rèn)為病位不同，治法各異：太陰脾病，陰邪盛，陽氣損；陽明胃病，陽邪盛，陰津傷。

CAG 病機(jī)較為復(fù)雜，在疾病的不同階段，可有氣滯、濕困、熱蘊(yùn)、瘀阻、陽損、陰傷等不同，但無論何種變化，均會導(dǎo)致氣機(jī)不利、脾胃失和，這也是CAG的基本病機(jī)。 劉教授認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)貫穿于CAG始終，當(dāng)升未升責(zé)之脾，主病位在脾者必順應(yīng)脾氣而升清；當(dāng)降未降責(zé)之胃，主病位在胃者必承順胃腑而通降。 CAG 臨證表現(xiàn)為胃脘痞悶，食后加重，大便黏滯不爽等癥者，主病位在脾，此為脾運(yùn)不及，蘊(yùn)濕困脾。 《溫?zé)嵴摗ふ摑裥啊吩疲骸皾駝賱t陽微也”，濕為陰邪，易傷陽氣，濕盛則陰盛，陰盛則陽病，日久可進(jìn)一步損傷脾陽，加重CAG[8]，表現(xiàn)為胃脘隱痛，喜溫喜按，食涼則泄等脾陽虛損證候。 主病位在胃者，進(jìn)展中存在“實(shí)-虛-實(shí)”的演變過程，初期多表現(xiàn)為胃脘灼痛，燒心，反酸，嘔惡，伴或不伴心煩、失眠，甚至有癥狀不明顯者僅表現(xiàn)為欲食涼飲冷，此為熱蘊(yùn)胃腑；中期熱邪灼傷陰津，多表現(xiàn)為胃脘嘈雜，口舌干燥，口渴欲飲等陰虛燥熱之象，此為胃陰虧損；后期津損及血，熱灼血固，阻滯胃絡(luò)，多表現(xiàn)為胃脘痞滿，疼痛固定且拒按，甚者可見面色晦暗、唇甲紫暗等全身瘀血證候，正如《葉氏醫(yī)案存真·卷一》所云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”，此為胃絡(luò)瘀阻。

2 脾胃分治臨證心法

2.1 治脾之法

CAG 主病在脾，宜補(bǔ)而不滯，此處“補(bǔ)”為廣義，意指恢復(fù)脾臟生理功能之法。

2.1.1 風(fēng)藥清揚(yáng)升脾氣 《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云：“脾宜升則健”，劉教授認(rèn)為風(fēng)藥秉性輕靈、清揚(yáng)善走[9]，臨證可用小量風(fēng)藥與補(bǔ)脾藥配伍，借助其輕清上揚(yáng)之力而升脾氣。常用風(fēng)藥有柴胡、升麻、防風(fēng)。《雷公炮制藥性解·草部上》云：“柴胡氣味升陽，能提下元清氣上行”“升麻……引諸藥游行四經(jīng)，升陽氣于至陰之下”，而防風(fēng)在《本草綱目·草部》中被譽(yù)為“風(fēng)藥中潤劑也”，并言“若補(bǔ)脾胃，非此引用不能行”，三藥或單用或同用，皆可揚(yáng)風(fēng)領(lǐng)藥，順脾升之性上行。

2.1.2 芬芳善行助脾運(yùn) 對于CAG 脾運(yùn)不及，蘊(yùn)濕困脾之證，劉教授常用羅勒、廣藿香、佩蘭等芳香走竄之品以醒脾化濕開運(yùn)。 《說文解字·香部》云：“香，芳也。從黍，從甘”，脾在味為甘，同氣相求，芳香藥通過氣與味入脾產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[10]。 《素問·奇病論》云：“治之以蘭，除陳氣也”，羅勒、廣藿香、佩蘭均有醒脾化濕和中之效，味香入脾，擅以芬芳之氣除陳致新、助脾開運(yùn)。此三者中又以廣藿香為首，《本草正義·草部》贊其“清芬微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃、振動清陽妙品”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，廣藿香的醇提取物可以保護(hù)胃黏膜，改善胃黏膜損傷[11]，從而有助于CAG 的治療。

2.1.3 補(bǔ)中有動溫脾陽 對于CAG 脾陽虛損之證，劉教授提倡運(yùn)用葉天士溫運(yùn)脾陽之法，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云：“大凡脾陽宜動則運(yùn)，溫補(bǔ)極是，而守中及膩滯皆非”“脾陽式微，不能運(yùn)布?xì)鈾C(jī)，非溫通焉能宣達(dá)”，臨證常選用干姜、吳茱萸、蓽茇等溫中有動之品。 干姜溫脾散寒，能走能守，《長沙藥解·干姜》謂其“燥濕溫中，行郁降濁，補(bǔ)益火土，消納飲食，暖脾胃而溫手足，調(diào)陰陽而定嘔吐”。 《神農(nóng)本草經(jīng)·吳茱萸》中記載吳茱萸“味辛溫，主溫中下氣，止痛”，《本草綱目·草部》中記載蓽茇“然辛熱耗散，能動脾肺之火”，二者均有溫中散寒、下氣止痛之功，既補(bǔ)脾陽，又助脾運(yùn)，為溫運(yùn)佳品。

2.2 治胃之法

CAG 主病在胃，宜通而不損。 劉教授臨證用藥精準(zhǔn)平和，遣藥用方直達(dá)病所而不傷，臨證常告誡弟子：降胃忌辛燥、清胃忌苦寒、養(yǎng)陰宜清潤、祛瘀宜緩和。

2.2.1 對藥和降調(diào)胃氣 《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云：“胃宜降則和”，其“降”主要依賴于胃氣的調(diào)達(dá)舒暢，治胃離不開行氣、理氣、下氣之品。 辛者善行，燥者爽利，此類藥多具辛燥之性，盲目用之則有傷陰之弊，使萎縮的胃黏膜更加難以恢復(fù)[12]。劉教授臨證多選取性味平和的理氣藥配伍成對，相須為用，增效而不傷胃，如香櫞與佛手、紫蘇梗與陳皮。紫蘇梗性平，氣香，走氣分而散滯[13]，《本草經(jīng)解·谷菜部》言其“本乎地者親下，下氣尤速”，既善下氣降胃，又性平而不傷。 陳皮性辛溫而不燥，《本草經(jīng)解·果部》謂其“利水谷”“下氣通神”，與紫蘇梗同用通降胃腑尤佳。

2.2.2 甘寒為用清胃熱 CAG 初期熱蘊(yùn)胃腑，《素問·至真要大論》曰：“熱者寒之”，當(dāng)投入寒性藥以清胃熱、通胃腑。 劉教授認(rèn)為苦寒之品雖然清熱最速，但有截傷陰津之虞，甘寒之品清涼濡潤，更合胃之喜好，故臨證多用蒲公英、預(yù)知子、蘆根等清熱而不傷陰之品。 其中，《本草新編·徵集》云：“蒲公英，亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服、久服無礙”，為清胃熱首選藥[14]；《證類本草·卷第八》中記載預(yù)知子“主胃口熱閉，反胃不下食”，更適用于以反酸為主癥的CAG 患者；《玉楸藥解·草部》記載蘆根“味甘，性寒，入手太陰肺、足陽明胃經(jīng)。 降逆止嘔，清熱除煩”，更適用于以嘔惡、心煩為主癥的CAG 患者。

2.2.3 清潤安中養(yǎng)胃陰 葉天士倡導(dǎo)胃陰學(xué)說，對其多有論述，《本草經(jīng)解·草部下》云：“火盛則陰虛，補(bǔ)虛者，清潤能補(bǔ)陰虛也。 陰者中之守，安中者苦寒益陰，陰充，中有守也”。 CAG 中期胃陰虧損之證正是胃火熾盛、灼傷陰津所致，劉教授認(rèn)為當(dāng)遵循葉天士之說，以清潤之品補(bǔ)之，臨證喜用天花粉、天冬、百合等藥。 天花粉苦寒，質(zhì)潤，功擅清熱生津，《本草經(jīng)解·草部下》云：“花粉清潤，則虛者滋，枯者潤也”，可謂補(bǔ)虛安中，清養(yǎng)胃陰之佳品。 天冬清潤入腎，可滋腎水以上輸津液，潤養(yǎng)胃陰，正如《本草蒙筌·草部上》所言：“腎司津液者也，燥盛則凝，潤多則化。天門冬潤劑，且復(fù)走腎經(jīng)。 津液縱凝，亦能化解”。

2.2.4 角藥緩圖通胃絡(luò) 針對CAG 日久胃絡(luò)瘀阻之證，劉教授指出胃損日久，不可急攻，恐其損更甚，應(yīng)養(yǎng)血活血并用，緩緩圖之。 臨證多用角藥，使其互為犄角，成三足鼎立之勢，以達(dá)到相互促進(jìn)、相互兼治、相互制約的目的[15]，如赤芍、丹參、雞血藤同用，又如當(dāng)歸、丹參、桃仁同用。 其中，當(dāng)歸最善補(bǔ)血活血，《雷公炮制藥性解·草部上》云：“身，養(yǎng)血而中守；梢，破血而下流；全，活血而不走”；丹參活血祛瘀，通絡(luò)止痛，《本草經(jīng)集注·草木中品》記載“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣”；桃仁味苦甘，《本草經(jīng)解·果部》中記載“甘以和血，苦以散結(jié)，則瘀者化”。三者同用，動中有靜，活血養(yǎng)血，互相促進(jìn)，增效祛瘀而不傷正。

3 典型驗(yàn)案

賈某某，男，45 歲，主因間斷胃脘灼熱半年，加重伴疼痛1 周于2021 年6 月1 日來診。患者緣于半年前在川菜館進(jìn)餐后開始出現(xiàn)胃脘灼熱，后上述癥狀間斷發(fā)生，可自行緩解，未予重視。 1 周前因飲食不適胃脘灼熱加重并伴有疼痛，癥狀時(shí)輕時(shí)重，不可自行緩解。 刻下癥：胃脘灼熱、疼痛，進(jìn)食后尤甚，口干，心煩易怒，納差，寐欠安，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈洪滑數(shù)。當(dāng)日本院胃鏡示：CAG（C-2）。中醫(yī)診斷：胃脘痛，熱蘊(yùn)胃腑證。西醫(yī)診斷：CAG。治以清熱通降之法。 處方：蒲公英20 g，連翹20 g，冬凌草20 g，白花蛇舌草15 g，浙貝母15 g，百合15 g，蘆根20 g，天花粉10 g，紫蘇梗15 g，陳皮15 g，枳殼10 g，合歡皮15 g，甘草10 g，生姜6 g，大棗6 g。 予中藥配方顆粒7 劑，囑患者開水沖服，日1 劑，分早、晚溫服，忌食辛辣。

二診：2021 年6 月8 日。患者訴諸癥均減，胃脘灼熱伴疼痛間斷發(fā)作，飯后明顯，口干基本消失，心煩易怒好轉(zhuǎn)，仍納差，寐欠安，舌脈同前。 上方加白茅根20 g，合歡花15 g，繼服14 劑。

三診：2021 年6 月22 日。 患者訴胃脘痛消失，灼熱感減輕大半，近1 周僅發(fā)作兩次，口干消失，心煩易怒減輕，納增，寐可，舌紅苔微黃，脈滑微數(shù)。 二診方去天花粉、合歡花、合歡皮，繼服14 劑。

守方隨診加減治療半年后，患者復(fù)查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。

按：患者平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣，熱邪漸積，客于胃腑，日久熱蘊(yùn)成毒，損傷胃黏膜發(fā)為CAG。 胃脘灼熱、疼痛乃胃熱熾盛，灼傷胃絡(luò)所致，胃與心相近，熱勢蔓延可見心煩，熱傷津液可見口干。 此案具有明顯的“陽邪盛，陰津傷”的致病特點(diǎn)，依據(jù)“脾胃分治”理論辨病位在胃，屬熱蘊(yùn)胃腑之證。 胃為陽土，喜潤、喜涼、喜降，腑內(nèi)中空，喜通惡滯，正如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》所云“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣”。 病在胃腑宜通降，清胃熱宜涼潤，方中蒲公英、連翹、冬凌草、白花蛇舌草、浙貝母同用清熱解毒，百合、蘆根甘寒入胃，清熱除煩，天花粉清熱生津，以上8 味藥物重在涼潤；紫蘇梗、陳皮、枳殼調(diào)氣和胃，重在通降；合歡皮善安五臟而助眠；甘草、生姜、大棗調(diào)和諸藥，顧護(hù)中州。 蒲公英性味甘寒，專入脾、胃二經(jīng)，可化熱毒、解食毒、散滯氣；連翹、浙貝母清熱之中又有散結(jié)之力，使解熱之功更著；現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，冬凌草、白花蛇舌草具有防癌抗癌的作用[16-17]，可有效阻斷“炎—癌”轉(zhuǎn)化，有未病先防之效。 二診時(shí)患者諸癥均減，法有效驗(yàn)，但仍有胃脘灼熱、寐差等癥，故加白茅根意在甘寒清胃，合歡花功在安神助眠，二者分別與蘆根、合歡皮相須為用以增效。 三診患者口干消失，寐轉(zhuǎn)安，故去治療兼癥之藥，守方續(xù)服，鞏固療效。本案諸藥合用使熱邪祛，胃氣降，正氣復(fù)，胃腑生理功能復(fù)常，從而加速胃黏膜自愈，使萎縮逆轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語

CAG 是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，易于纏綿反復(fù)，難以治愈。中醫(yī)藥在緩解CAG 臨床癥狀、改善內(nèi)鏡下表現(xiàn)、提高患者生存質(zhì)量上具有顯著優(yōu)勢，但仍存在可重復(fù)性較弱等不足之處。 劉教授認(rèn)為臟腑有別，陰陽有異，在CAG 的不同階段，所病在脾、在胃側(cè)重不同，其治則治法應(yīng)隨之而變，提出“脾胃分治”論治CAG。 在選方用藥上圓機(jī)活法，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，重視脾胃的不同特性，詳尋藥性與臟腑特性相合、相協(xié)、相助之品，從而激發(fā)人體的自愈能力，使脾胃功能得以恢復(fù)，以達(dá)促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，甚至逆轉(zhuǎn)萎縮之目的，有利于中醫(yī)藥診療精細(xì)化發(fā)展。