經典名方黃芪桂枝五物湯古籍文獻分析

唐艷丹，彭 永*，何順清，饒桂蘭，王海英

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院神經內科，湖南 株洲 412000；3.北京萬方醫學信息科技有限公司，北京 100089）

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》[1]，為國家中醫藥管理局于2018 年4 月12日發布的《古代經典名方目錄（第一批）》百首古代經典名方之一。關鍵信息考證是經典名方開發利用的重要步驟。 目前，關于黃芪桂枝五物湯的研究主要集中在中西醫結合臨床運用、藥理機制、實驗研究等方面[2-9]，關于黃芪桂枝五物湯的方義衍變、主治、劑量、藥物炮制及煎服方法的古醫籍考證文獻較少。 本文采用文獻計量學方法對黃芪桂枝五物湯進行古代文獻考證，以期為黃芪桂枝五物湯的研發及申報提供理論支撐，同時使該方更安全、有效地應用于臨床實踐中。

1 黃芪桂枝五物湯來源、方證釋義及臨證加減

選擇鼎秀古籍全文檢索平臺、知網國學寶典、書同文、愛如生、翰堂典藏等古籍數據庫，以“五物湯”為關鍵詞進行全文檢索。 納入標準：（1）有明確的關于黃芪桂枝五物湯的相關記載；（2）涉及黃芪桂枝五物湯組成、主治病證、用量、炮制、煎服方法等信息。 排除標準：（1）藥味種類與原方明顯不同（≥3 味）；（2）只檢索到方名，無其他可用文獻信息；（3）與黃芪桂枝五物湯方同名，但組成及功效完全不同者；（4）檢索到的書籍與讀秀電子書或湖南中醫藥大學圖書館紙質版書籍進行底本確認，對無明確底本來源的書籍予以剔除。數據規范：按照規范的設定格式錄入所檢索到的黃芪桂枝五物湯相關信息，提取的知識字段包括方名、組成、用量、煎煮法、功效、主治病證等信息，通過以上方法，共檢索到書籍65 本。

1.1 黃芪桂枝五物湯的來源

黃芪桂枝五物湯首見于東漢醫家張仲景所著《金匱要略》[1]，為治療“血痹”所創，《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》載：“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。 黃芪三兩，桂枝三兩，芍藥三兩，生姜六兩，大棗十二枚，上五味，水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。 ”隨后晉朝《脈經》記載了黃芪桂枝五物湯方名、主治，與原方一致，未對其組成、煎服法進行記載。“黃芪五物湯”方名首見于宋代《三因極一病證方論》，用于治療“血痹”及“婦人血痹”；此后有13 本古籍記載了該方，藥物組成與原方一致，主治增加了“半身不遂”；“桂枝五物湯”方名首見于明代《赤水玄珠》，此后有5 本古籍記載了該方名，藥物組成、煎服法等均與原方一致。對比原方，雖“黃芪五物湯”主治范圍有所擴大，但對比同時期“黃芪桂枝五物湯”在藥物組成、煎服法、主治等方面基本一致，因而應都屬異名同方。

1.2 黃芪桂枝五物湯臨證加減

黃芪桂枝五物湯臨證辨證加減主要集中在清朝、民國時期。 最早見于《張氏醫通·痹》：“人臥血歸于肝，汗出而風吹之，血凝于膚者為痹是也，黃芪桂枝五物湯，晝輕夜重加當歸。 ”《醫宗金鑒·黃芪五物湯》記載：“若左半身不遂，加當歸以補血；右半身不遂，則倍黃芪以補氣；手軟，倍桂枝；足軟，加牛膝；筋軟，加木瓜；骨軟，加虎骨；元氣虛，加人參；陽氣虛，加附子。 ”《家藏蒙筌·黃芪五物湯》記載：“若血虛者加當歸四錢，病在下者加牛膝、木瓜；脈沉遲屬寒者，加附片、炮姜。 ”《類證治裁·中風論治》記載：“膝骨軟，加牛膝、虎骨；節軟，加木瓜、當歸。 ”《六因條辨·中暑條辨》記載：“中暑之后，舌淡不渴，身痛，脈軟不食，此邪去陽傷，宜用黃芪五物湯加麥芽、谷芽、木瓜、藿香等味，甘溫扶陽也。 況身痛脈軟，表陽亦上，故用黃芪五物和藿香、益智、麥芽、谷芽甘溫之味固表扶陽，庶為合例。”《血證論·痹痛》記載：“以桂枝入血分，行風最效。失血家血脈既虛，往往感受外風，發為痹痛，或游走不定，或滯著一處，宜黃芪五物湯，重加當歸、丹皮、紅花。”《圓運動的古中醫學》記載：“黃芪五物湯，加治風，治火，治痰，治氣，治濕之藥可也。營衛不通，必有瘀血，須加活血通瘀之品，乃能見效。熱加梔子、黃芩，氣加青皮、枳實，痰加半夏、南星，濕加茯苓、白術。如兼陽虛內寒，干姜、附子尤要藥也。”國家規劃教材《方劑學》記述：“風邪偏重者，加防風、防己祛風散邪；氣虛甚者，增加黃芪劑量，或加黨參助益氣固表；血虛者，加當歸、雞血藤養血活血；陽虛明顯者，加附子溫陽散寒。 ”

1.3 黃芪桂枝五物湯方證釋義

《金匱要略廣注·血痹虛勞病脈證治》載：“黃芪肥腠理以實衛氣，芍藥斂氣陰而和榮血，桂尤圭也，宣導聘使，為通陰陽氣血之品，姜棗合用，行津液而和榮衛，為治血痹之良劑。 ”《金匱要略注》記載：“黃芪以補衛，桂枝助陽氣，芍藥養陰榮，夫氣行肌腠，血行脈中，足太陰之氣主肌腠，故用大棗以補脾。足陽明之氣補經絡，故用生姜以宣胃。 榮衛氣血充行，則陰分之陽邪自解。 ”《金匱要略直解》載：“黃芪走衛，芍藥走榮，得桂枝宣導，既能出入陰陽而調榮衛，辛以散風邪，甘以緩肌肉，姜棗辛甘，佐諸藥以逐風邪，而和肌肉。 ”《金匱玉函經二注》記載：“黃芪固衛，芍藥榮養，桂枝調和榮衛，托實表里，驅邪外出，佐以生姜宣胃，大棗益脾。 ”《金匱要略論注》及《成方切用》均認為：“桂枝壯氣行陽，芍藥和陰，姜棗以和上焦營衛，協力驅風，則病原拔，而所入微邪，亦為強弩之末。 ”《金匱要略方論本義》記載：“黃芪為主固表補中，佐以大棗，以桂枝治衛升陽，佐以生姜，以芍藥入榮理血，其成厥美，五物而榮衛兼理，且表榮衛，里胃陽亦兼理矣。 ”《醫宗金鑒》及《醫碥》均記載“黃芪補衛為君藥，桂枝、白芍二味益營為臣，生姜、大棗二味和營衛為佐藥。 ”《金匱懸解》記載：“大棗、芍藥滋營血而清風木，姜、桂、黃芪宣營衛而行瘀澀，倍用生姜，通經絡而開閉痹也。 ”《時方妙用》記載：“茲方也，認定肝為風臟，取桂枝通肝陽，芍藥滋肝陰，陰陽不偏，是為和氣，亦即和風也。 黃芪之補，是養氣章勿忘工夫；大棗之緩，是養氣章勿助工夫，且倍以生姜之雄列，所以還其剛大浩然之體段。 ”《金匱方歌括》記載：“此即桂枝湯去甘草之緩，加黃芪之強有力者，于氣分中調其血，更妙備用生姜以宣發其氣，氣行則血不滯而痹除。 ”《家藏蒙筌》君黃芪，補衛以起不用，臣桂、芍，益營以治不仁，佐姜、棗，以和營衛。 《高注金匱要略》記載：“主本湯者，蓋因此癥，原屬氣虛血謾，風邪被之，正氣自卑，而血液凝著之所致，則補氣為第一義，祛風為第二義，行血為第三義。 故意補氣之黃芪，駕馭祛風之桂枝湯內，而行陽活血，各得其妙矣，倍辛溫之生姜者，所以行黃芪之性，而是虛陽收恢復之功也。 ”《本草思辨錄》記載：“芪桂姜棗，甘與辛合，所以補虛而宣陽，芍藥佐桂，則能入營而調血，去甘草，多加生姜者，不欲其中守而欲其解表也。 ”《傷寒雜病論義疏》記載：“黃芪以升氣陷，桂、芍以達榮郁，生姜、大棗宣胃補中，干姜、半夏溫脾降逆，大氣一轉，液道自通，而短氣便硬諸解矣（生姜可以散水氣之結，半夏可以通液道之阻）。 ”《竹泉生女科集要·血瘀》載：“黃芪助氣，大棗滋脾陰而助血，桂芍雖云分調營衛，然皆長于行血，生姜重用者，所以溫經而散寒，辛通而速行，全資其力也。 ”《金匱折中》載：“以桂枝湯解肌而調和陰陽，去甘草之緩，倍生姜之宣，加黃芪之固肌行氣，引陰出陽。 ”《圓運動的古中醫學》記載：“此方芍藥調營，黃芪調衛。桂枝以助芍藥、黃芪之力，生姜、大棗補中氣生血液，以助營衛之升降。 ”諸多古醫家認為該方由桂枝湯去甘草加黃芪化裁而來，方中黃芪調補衛氣，桂枝辛溫，散寒通陽，芍藥滋營養榮，與桂枝相配，調和榮衛，生姜辛溫宣胃，助營衛之升降，大棗甘溫，滋脾養血，以資黃芪、芍藥之功；與生姜為伍，又能和營衛，調和諸藥。

2 黃芪桂枝五物湯功效及主治的衍變

《金匱要略》[1]對黃芪桂枝五物湯功效并無明確記載，隨后僅少量古代醫籍提及功效。詳見表1。“調養營衛，溫經通痹”是黃芪桂枝五物湯貫穿始終的核心功效。就其臨床應用而言，在明清時期其主治增加了預防中風、風痹、中風后半身不遂、中暑等病種。但始終為血痹門中首方。 《方劑學》推薦黃芪桂枝五物湯在痹癥、虛勞、中風、汗證、水腫、痿證、腹痛等病證均可應用，西醫疾病中頸肩部疼痛疾病,如頸椎病、糖尿病周圍神經炎、腦梗死、面神經炎、自主神經功能紊亂、坐骨神經痛、骨質增生、胃潰瘍、更年期綜合征等疾病皆可運用。

表1 黃芪桂枝五物湯功效記載

3 黃芪桂枝五物湯組成藥味差異、度量衡換算

3.1 組成藥味差異

明代《增補拾遺方論》用“赤芍”而非“芍藥”，此之后有14 處古籍中明確記載使用“白芍”。 在《金匱要略》[1]之前，僅《五十二病方》有芍藥組方的記載；張仲景著《金匱要略》[1]之時，同時期的本草類書籍有《名醫別錄》和《神農本草經》，其中《名醫別錄》記載芍藥：“二月、八月采根，暴干……通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血。”《神農本草經》云：“芍藥，味苦、平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。”梁代陶弘景在《本草經集注》中首言赤芍、白芍，并指出“白者質優，赤者功異，兩者雖均性微寒，但效果功用迥異。 白芍為養血斂陰，平肝止痛之品，赤芍為清涼行散之品”。 《本草綱目》等多本古籍從功效上對白芍、赤芍分別立項：“白芍補、收、益脾、止痛,赤芍散、瀉、去熱、活血”，但從外觀形態對于白赤芍的區分始終未形成統一標準。 2020 年版《中華人民共和國藥典》 錄白芍為芍藥Paeonia lactiflora Pall.的去皮后水煮或水煮后去皮的干燥根,赤芍為芍藥P. albiflora Pall. 或川赤芍Paeonia veitchii Lynch 的干燥根。 因此，《名醫別錄》和《神農本草經》中所載芍藥應為不刮粗皮之赤芍，《金匱要略》[1]所用藥材也應為赤芍。 此外，從原文角度分析，黃芪桂枝五物湯中所言血痹者，當屬邪氣客于陰血而使營陰不暢，故尺中小緊，方中芍藥與桂枝相配，調和榮衛，驅邪外出，取芍藥“行散、活血”功效，與《神農本草經》中所載功效一致。 故黃芪桂枝五物湯原方中所用芍藥為現代赤芍可能性大。 清代《醫宗金鑒》中載：“生姜使用外皮。 ”經考證，生姜皮首見于漢代《華佗神方》，隨后東漢《中藏經》亦有所記載，其主治主要為“水腫、諸氣（梅核氣、積聚、痞塊）”[9]等，《本草綱目》載其“消腹脹脾滿，和脾胃，去翳”，清代《本草從新》述其主“和脾利水”。 從性味、功效及主治角度言，均與黃芪桂枝五物湯功效、主治相異，并在本研究中有且僅有1 處記載使用生姜皮，其源于筆誤可能性大。 黃芪桂枝五物湯在后世的應用中，組成藥味并無明顯改變，依然為沿用原方。

3.2 黃芪桂枝五物湯度量衡換算

國家中醫藥管理局在《古代經典名方關鍵信息考證原則》中明確要求，劑量折算要在尊重原方用量、考證歷史變遷、保障處方安全的基礎上進行考證，折算劑量以克為單位，保留至小數點后2 位數。 參考現代較為權威的丘光明所著《中國科學技術史·度量衡卷》[10]，確定東漢時期一兩約等于現代13.8 g，宋朝時期一兩約等于現代40 g，元朝一兩約等于現代38.125 g，明代、清代一兩等于現代37.3 g，一錢等于現代3.73 g；自1979 年起，全國中醫處方用藥的劑量單位統一采用公制，按規定換算率一兩等于30 g，一錢等于3 g，一分等于0.3 g。以此劑量換算為依據，黃芪桂枝五物湯在各時期的使用劑量詳見表2。可見折算后劑量與《中華人民共和國藥典》[11]（簡稱《藥典》）推薦用量：黃芪9～30 g，白芍6～15 g，桂枝3～10 g，生姜3～10 g，大棗6～15 g 差異顯著。 考慮研究中所輯錄的的古籍文獻多為轉抄本，并不能完全說明古醫家在臨床實踐中具體用量，因而進一步參考臨床應用類書籍如《三因極一病證方論》《普濟方》等，如《普濟方》中使用劑量“剉散，每服四大錢，水二盞，姜五片，棗三枚”，如將“姜五片按5 g，棗三枚按3 g”計算，折算后每服藥總劑量為“22.92 g”，“日三服”則每天用藥總劑量為“68.76 g”；又如清代《時方妙用》在臨床實踐中使用劑量為“黃芪三錢、桂枝三錢、芍藥三錢、白芍三錢、生姜六錢、大棗四枚”，如將大棗四枚按4 g 折算，折算后該方的總劑量為“71.14 g”。 而按《藥典》計算黃芪桂枝五物湯的推薦使用劑量范圍為27～80 g， 與明清時期黃芪桂枝五物湯的使用劑量相符。 但《金匱要略》原方折算后用藥總劑量為219 g，遠遠超出《藥典》推薦劑量范圍。 筆者認為造成這種差異的原因與道地藥材的逐漸優選、煎煮方法的優化、古代醫家臨床經驗的累積以及度量衡換算的變遷均有關。 盡管部分學者對《藥典》推薦用量提出了質疑，部分中藥超劑量應用也在臨床實踐中被諸多醫家認可，且芍藥[12]、桂枝[13]、生姜[14]、大棗[15]等在臨床中超劑量使用取得一定效果，但多個量效關系研究表明，治療各種疾病的最佳劑量多以古制計算[16]。因此，如按原文煎煮方法，以及原方中黃芪（三兩）、芍藥（三兩）、桂枝（三兩）、生姜（六兩）比例為1∶1∶1∶2 的比例關系， 結合現代臨床應用實際及量效關系研究， 將黃芪桂枝五物湯的推薦劑量定為：黃芪9 g，桂枝9 g，芍藥9 g，生姜18 g，大棗12枚，更符合經典名方考證應“尊古而不泥古，創新而不忘古”的原則。

表2 各朝代黃芪桂枝五物湯藥味用量統計

3.3 黃芪桂枝五物湯煎服法

《金匱要略》[1]中黃芪桂枝五物湯為湯劑，本次研究中統計到煎煮方法共有41 處，提到煎水用量共有36 處，多數醫籍中煎水用量和煎取量之比為3∶1。參考《中國科學技術史·度量衡卷》，漢代一升約為現代200 mL，原文中“以水六升，煮取二升，溫服七合”，即煎煮用水量1200 mL，煎取量400 mL，每次服藥量140 mL。 宋均以“盞、分、錢”為用水單位，宋一升約為現代702 mL，《太平圣惠方》記載：“凡煮湯，云用水大盞者，約一升也；一中盞者，約五合也；一小鐘者，約三合也。 ”北宋中后期《圣濟總錄》載：“凡方中言升合者，今以中盞為率。 ”因此，在宋一大盞為一升，一盞即為半升，約為350 mL[17]，因而宋代古籍中“以水二盞，煎取七分”，即煎煮用水量700 mL，煎取量490 mL。而明清時期承襲宋制。由此可見各朝代在煎煮用水量和煎煮量均有所差異，近年來，國內學者對中藥煎煮器具、入藥順序、煎藥時間、煎藥浸泡、煎煮用水量、煎煮時間及次數、煎煮設備進行了相關研究，煎煮用水量與煎取量、臨床療效息息相關[18]。針對黃芪桂枝五物湯藥材性質及療效，在煎煮設備上，家用建議選擇紫砂藥壺，醫院診所建議使用煎藥機，煎煮前冷水浸泡飲片30～60 min，依據飲片的重量，將飲片與水重量比控制在1∶6～1∶8。 以先中火后文火的方式，連續煎煮3 次，取3 次煎煮液混合服用。所查文獻中記載服法共有44 處，溫服30 處，食前服2 處，日3 服34 處。 溫服、日3 服均為中藥常規服法，現代醫學認為，食前服主要為增加藥物的吸收率。 隨時間推移，后世對黃芪桂枝五物湯的服用并無特殊要求，現代醫家則認為藥物煎服法應將中醫病機與中藥藥性本身結合[19-20]。

4 炮制考證

《金匱要略》[1]中并未隨方記載藥物炮制方法，后世僅少量醫籍提及藥味炮制。詳見表3。清代書籍中提及“炙黃芪”有5 處，未提及其他治法，黃芪的炙制，首先出現在宋代《史載之方》，謂“炙、輕炙”，蜜炙黃芪是歷代及現代對黃芪的主流炮制方法[21]。 但蜜炙的工藝各代均有不同，明清時期，以黃芪蜜水拌炒、蜜水炒。 現代黃芪蜜炙，采用黃芪片置鍋內加蜜水炒。本方主取黃芪甘溫益氣之效，而蜜炙黃芪補中為主，由此建議現代臨床中使用生品即可。歷代芍藥炮制方法包括凈制、炒制、酒制等，酒制又包括酒炒、酒浸、酒焙、酒蒸等，清朝有3 處古籍中提及酒炙芍藥，未提及其他治法，認為現代臨床中生用即可。 生姜有3 處“切”法記載，大棗有2 處提及“去核”，桂枝有3 處提及“去皮”，但這些均為煎藥時增加藥物有效成分析出度的方法，嚴格意義上不屬藥物炮制，因而黃芪桂枝五物湯在現代臨床中建議沿用生品即可。

表3 黃芪桂枝五物湯藥味炮制記載

5 使用注意

多版《方劑學》規劃教材將黃芪桂枝五物湯歸為溫里劑，本方含黃芪、桂枝、生姜、大棗等溫熱性質藥物，且生姜用量較大，故歸為溫里劑言之成理。 使用溫里劑應辨寒證之真假、注意患者體質、因時因地制宜，若素有出血需謹慎使用，以免辛溫走竄而致動血耗血。 《方劑學》提及：本方藥性偏溫，血痹屬熱者不宜使用。 《中華人民共和國藥典臨床用藥須知·中藥飲片卷》及《中藥學》教材均明確提出：生姜助火傷陰，熱盛及陰虛內熱者忌服；桂枝辛溫助熱，易傷陰動血，凡外感熱病、陰虛火旺、血熱妄行等癥當忌用，孕婦及月經過多者慎用；赤芍血寒經閉者不宜使用，孕婦慎用；白芍陽衰虛寒之證不宜使用；大棗，濕盛脘腹脹滿，食積、蟲積，齲齒作痛，痰熱咳嗽不宜服用。 因此，臨床中應用此方應辨明寒熱虛實，凡表現為熱象或血虛者，均應慎用。

6 討論

黃芪桂枝五物湯為治療血痹所致身體不仁基礎方劑，后世醫家基本沿用原方的組成及藥味比，但各朝代煎煮方法均有所差異，煎煮法與療效關系密切，現代臨床實踐中對此并未引起足夠重視，制訂中藥煎煮的標準化操作規程、中藥煎液的質量標準均有待深入研究。 多基原選擇是經典名方在臨床使用中的共同問題，目前已有學者對其中黃芪[21]、芍藥[22]、大棗[23]、生姜[24]進行基原考證，由于各醫家對桂枝的分類沒有定論[25]，其基原考證有待進一步深入。黃芪桂枝五物湯現代應用廣泛，但現階段針對黃芪桂枝五物湯作用機制研究開展較少，缺少隨機對照研究，后續研究可增加黃芪桂枝五物湯動物實驗研究，大樣本臨床研究。 目前，尚無黃芪桂枝五物湯不良反應報道，著手于建立黃芪桂枝五物湯復方制劑的指紋圖譜或特征圖譜等，使用DNA 條形碼檢測、生物活性檢測等方法完善其質量控制方法，研究顆粒劑的工藝并進行臨床實驗，以助于黃芪桂枝五物湯發揮更大的作用。