高透氧RGPCL與軟鏡組合Piggyback Lens在圓錐角膜中的臨床應用

文 王森 吳娟娟 李穎涵

圓錐角膜是以角膜擴張、變薄且向前呈錐形突出為特征的一種眼病，多于青春期發(fā)病，目前病因不明，常造成角膜高度不規(guī)則散光，晚期患眼視力顯著下降最終致盲，影響終身。以往，由于診療手段和技術限制，圓錐角膜的治療方法主要集中在配戴框架眼鏡和行穿透性角膜移植術（penetrating keratoplasty，PKP）。但框架眼鏡對圓錐角膜不規(guī)則散光的矯正效果欠佳，PKP術后可能發(fā)生免疫排斥反應和角膜植片慢性功能失代償?shù)炔l(fā)癥，從而導致遠期療效欠佳。

隨著眼科診療技術的發(fā)展，圓錐角膜新的治療方法不斷出現(xiàn)，除配戴框架眼鏡和行PKP外，還包括行角膜膠原交聯(lián)術（collagen crosslinking，CXL）、板層角膜移植術（lamellar keratoplasty，LKP）以及配戴硬性透氣性角膜接觸鏡（rigid gas permeable contact lens，RGPCL）等[1]。

圓錐角膜的臨床表現(xiàn)主要癥狀為早期單眼或雙眼出現(xiàn)近視和散光，其中一只眼或雙眼近視和散光進行性加劇。早期圓錐角膜的臨床體征不明顯，完成期圓錐角膜往往具有典型的臨床體征[2]（如Fleischer環(huán)、Vogt線、Munson征等）；對于圓錐角膜潛伏期或者初發(fā)期，在框架眼鏡矯正視力還比較理想的情況下，可以選擇框架眼鏡作為矯正，而對于初發(fā)期或者完成期，框架眼鏡矯正不能獲得理想的視力，則建議使用硬性透氣性角膜接觸鏡（rigid gas permeable contact lens,RGPCL）。在臨床中，通過使用RGP鏡來提升圓錐角膜患者視覺質量的情況非常常見，但也有一部分患者對于使用單純的RGP鏡矯正，后期存在眼睛不耐受或者不斷出現(xiàn)使用單純RGP矯正難以解決的問題，臨床中還可以使用RGPCL與軟鏡組合Piggyback Lens來矯正圓錐角膜患者。Piggyback Lens的使用方法最早由Baldone[3]在1973年提出，當時使用的HCL為非透氣性PMMA材料，SCL為PHEMA材料，存在透氣性差、親水性差、附著性差、操作復雜等一系列問題，使這種軟硬組合型鏡片系統(tǒng)很難推廣使用。近年來，隨著高透氧硅水凝膠材料的SCL和高透氧RGP材料的普及，人們又重新關注這項技術的臨床應用價值[4]。

本文將主要探討Piggyback Lens驗配方式在一例圓錐角膜中的臨床應用。

1 患者基本情況

姓名：張XX，性別：女，年齡：24歲

主訴：雙眼視力下降4年多，之前一直配戴RGP，右眼近期總是不舒服，眼睛疼痛，想重新驗配右眼RGP鏡。

體格檢查：

裸眼視力：

OD：0.02；OS：0.2

矯正視力（RGP）：

OD：0.8；OS：1.0

眼壓：

OD：12mmHg

OS：16mmHg

右眼角膜中央云翳，結膜無明顯充血，乳頭增生，前房深度可，瞳孔圓，直徑3mm，可見對光反射，晶體透明，眼底小瞳下（-）。

左眼角膜透明，結膜無明顯充血，乳頭增生，前房深度可，瞳孔圓，直徑3mm，可見對光反射，晶體透明，眼底小瞳下（-）。

基礎視光檢查資料：

綜合驗光：

OD ：-20.00DS/-4.50DC×180→0.15

OS：-6.00DS/-2.00DC×140→0.6

角膜曲率：

OD：53.74D（6.28）@161 63.20D（5.34）@71

OS：42.29（7.98）@146 45.92（7.35）@56

眼軸：

OD：26.05mm

OS：25.91mm

圖1 右眼角膜地形圖

圖2 右眼角膜裸眼

2 診斷

右眼圓錐角膜。建議重新更換右眼RGP鏡。

觀察發(fā)現(xiàn)，患者右眼戴上之前的RGP隱形眼鏡時，角膜中央?yún)^(qū)與鏡片之間接觸太大，產生的摩擦較為明顯，懷疑是患者最近產生明顯疼痛的原因。對患者的右眼進行重新試戴RGP，并更換RGP的基弧，但患者眼睛疼痛癥狀無明顯改善。遂建議患者嘗試使用Piggyback Lens方式試戴，看是否能改善目前癥狀。

使用Piggyback Lens方式驗配，由于有兩層鏡片的疊加，會降低單純只有一層鏡片的透氧性能，所以使用Piggyback Lens方式驗配內層的SCL和外層的RGPCL均需選擇透氧性能更高的產品，以保證角膜的健康和安全。在本案例中，內層的SCL選擇的是硅水凝膠日拋（8.4/-1.00/14.0）

的度數(shù)，外層RGPCL選擇的是目前國內RGPCL領域透氧性最高的Menicon Z材料。關于鏡片的參數(shù)選擇，內層的SCL一般某個品牌系列，基本上基弧的規(guī)格沒有太多的選擇，僅1～2種規(guī)格，度數(shù)基本上選擇平光或者以低度近視度數(shù)為主。主要的度數(shù)彌補還是來源于RGPCL的度數(shù)。

關于RGPCL基弧的選擇，本案例中，在戴上SCL之后，角膜表面整體會更加規(guī)則平整，RGPCL的基弧選擇可以參考裸眼的角膜地形圖，在之前的基礎上可以稍微放平作為首選試戴片。本案例通過地形圖計算，首先選擇基弧7.1/-7.00/8.8的Menicon ZE-1試戴，該鏡片戴上活動及定位尚可，患者自訴眼睛疼痛改善明顯，但追加矯正視力0.6，此時矯正視力還沒有之前單純戴RGP的視力好，隨即更換了思路，有可能SCL戴上角膜表面后，整體更加規(guī)則，多弧設計的E-1與角膜表面可能貼合的并不是很好，改選雙非球面設計的Menicon Z系列，試戴7.3/-4.00/9.0，活動及定位尚可，熒光配適圖如圖3、圖4所示。

圖3

圖4

此時，片上追加：-0.50D→1.0，患者自訴疼痛改善，視力清晰度更好。

最終，患者定片處方為：

OD：SCL：8.4/-1.00/14.0 硅水凝膠日拋

RGP：7.3/-4.50/9.0 Menicon Z

取鏡后，患者戴鏡視力1.0，配戴感覺較之前明顯好轉，自覺視力比之前更清楚，舒適度更佳，1周、1月、3月后復查情況均良好，無特殊不適，囑后期注意鏡片護理，定期復查。

3 小結

a.大部分圓錐角膜可以使用球面、非球面或特殊設計的接觸鏡，以獲得較好的矯正視力。但部分患者角膜高度變形，單純使用以上接觸鏡，穩(wěn)定差、易滑落，或者異物感重無法耐受，或者因為RGPCL長期機械性刺激，角膜上皮損傷加重。針對這些難配適患者，可以嘗試使用Piggyback鏡片[5]，這種配戴方式能明顯提高舒適度，延長配戴時間[6~7]。

b.使用Piggyback Lens方式驗配時，鏡片材質應選擇透氧性能更高的硅水凝膠日拋軟鏡為佳，RGPCL也需選擇高透氧的產品材質，盡可能減少角膜的缺氧反應。

c.使用Piggyback Lens方式驗配時，內層軟鏡一般基弧相對固定，主要是外層RGP基弧的選擇。一般在配戴一層軟鏡之后，整體角膜形態(tài)會比較好，所以表面的RGP基弧選擇一般比之前單純配戴RGP的基弧要平一些。如果視力矯正不佳，可以考慮更換RGP的設計，不一定要使用圓錐鏡片的設計，因為在戴上一層軟鏡之后，角膜形態(tài)會更加規(guī)則化平整化。

d.據(jù)謝培英教授等臨床觀察，使用Piggyback Lens方式驗配矯正視力比單純RGPCL明顯提高，絕大多數(shù)患者戴鏡舒適度提高，戴鏡時間延長，配適狀態(tài)良好。裂隙燈下無明顯角結膜并發(fā)癥，進一步反應了戴鏡的安全性[8]。

e.與單純RGP相比，Piggyback Lens具有雙重改善效果，戴上Si-SCL后，角膜形態(tài)已有一定程度改善，在此基礎上，加載適宜的RGPCL，可進一步改善角膜的不規(guī)則變形，提高視覺質量，較長時間配戴后，可促使角膜朝向規(guī)則化、扁平化和球形化的良好變形[8]。

f.臨床結果表明，無論原發(fā)性還是繼發(fā)性圓錐角膜，針對某些中重度疑難病例均可嘗試利用高透氧材料組合的Piggyback Lens有效解決，既可不同程度提高矯正視力，提高舒適度和安全性，延長戴鏡時間，又可進一步提高角膜塑形效應[8]。?