內鏡下椎間融合治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的療效觀察

韓中偉，朱賢友，胡昊天

(開封市人民醫院骨五科，河南開封 475000)

退變性腰椎滑脫癥(segenerative spondylolisthesis,DLS)是腰椎退變性疾病的常見類型之一，多合并腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)。本院近年對DLS合并LSS患者采用內鏡下椎間融合治療，獲得了一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2017年2月～2019年2月本院收治的84例DLS 合并LSS患者，均采用內鏡下椎間融合聯合經皮內固定治療。84例中，男34例，女50例；年齡45～76歲，平均(60.12±6.04)歲；病程6～34個月，平均(15.12±3.01)個月；L3滑脫、L3-4狹窄12例；L4滑脫、L4-5狹窄42例；L5滑脫、L5-S1狹窄30例；單側癥狀61例，雙側癥狀23例； MeyerdingⅠ度滑脫 59例，Ⅱ度25例；合并高血壓12例，糖尿病10例。

1.2 手術方法

均采用內鏡下椎間融合聯合經皮內固定治療。患者全麻，取俯臥位，“C”臂透視定位并于體表皮膚標記腰椎后正中棘突連線、患病椎間隙及椎弓根，進針點為患椎間隙水平、棘突連線外5 cm。進針點作2 cm手術切口，采用套筒逐級擴張軟組織，直視將患側關節突關節切除，有對側癥狀者切除椎板，剪碎后備用。安裝、固定并調試內鏡系統，連接光源后，內鏡觀察下將黃韌帶咬除，并根據患者神經具體受累程度將對側黃韌帶移除，顯露神經根、硬膜囊進行減壓。于患病椎間隙的上下椎體椎弓根體表投影處旁開約2 cm作3 cm切口，“C”臂透視下經皮穿刺，經椎弓根進入椎體，置入導針，逐級置入擴張通道，沿導針安裝4枚椎弓根螺釘，“C”臂透視明確螺釘位置良好，導針、通道退出后，經皮置入連接棒，適當撐開、提拉復位，透視觀察滑脫椎體復位后固定。在減壓操作窗口置入直徑18或20 mm的工作通道，通道旋轉給予神經根保護，纖維環切開后，逐級置入鉸刀將突出的椎間盤切除，刮匙將上下終板軟骨刮除，鏡下將髓核、終板軟骨完全取出，觀察植骨面后試模，將術中修剪的骨顆粒置入融合器，剩余骨顆粒在鏡下植入椎間隙，再將規格適宜的融合器置入椎間隙，透視核對壓配程度及位置，鏡下探查確認解除硬膜囊、神經根壓迫，無明顯出血后退出手術系統。常規引流，縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄手術完成情況以及并發癥情況；術后6～12個月評價椎間融合情況；術前、術后3個月、術后2年評價腰、腿疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[1]，測量椎間隙及椎間孔高度。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均成功完成手術，手術時間(114.45±12.05)min，住院天數(5.67±1.35)d。1例患者發生輕微腦脊液漏，經體位干預，服用降壓藥物后停止；1例下肢間歇性麻木，未進行特殊治療，2周后癥狀消失。椎間融合率為95.24%，其中Bridwell Ⅰ級融合56例，Ⅱ級融合24例。術后3個月、2年的ODI指數、腰、腿VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)，椎間隙及椎間孔高度顯著高于術前(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后功能、影像指標比較

3 討論

近年來，脊柱內鏡技術在脊柱創傷、腰椎退行性疾病中逐漸推廣，不僅能夠實現在內鏡下單側入路的雙側神經根減壓、椎管擴大，也能在內鏡下完成植骨、椎間融合等較為復雜的操作[2-3]。

本研究對84例DLS合并LSS患者均采用內鏡下椎間融合聯合經皮內固定治療，所有患者均成功完成手術，手術時間(114.45±12.05)min，住院天數(5.67±1.35)d，僅1例患者發生輕微腦脊液漏、1例下肢間歇性麻木，說明內鏡下椎間融合術能夠有效控制手術創傷，加快術后恢復，并發癥發生率低，避免了傳統后路手術后腰背疼痛以及側方入路手術腰叢、腹主動脈損傷等并發癥。本組病例在進行內鏡下椎間融合術時，先采用小通道完成椎管減壓，再置入較大的工作通道，用大號刮匙處理終板軟骨，具有可視化優點，并能將傳統TLIF術置入規格的椎間融合器經通道置入患病椎間，為取得良好的融合效果提供了保障[4-5]。本研究椎間融合率為95.24%，術后3個月、2年的ODI指數和腰腿VAS評分均顯著高于術前，椎間隙及椎間孔高度顯著高于術前(P<0.05)，說明內鏡下椎間融合術能有效緩解腰腿疼痛癥狀，提升椎間隙及椎間孔高度，椎間融合率高。

內鏡下椎間融合技術實質是在內鏡下復制了傳統TLIF 技術步驟，對于開放椎間融合手術經驗豐富的醫師而言，只要具備良好的鏡下操作技術，其學習曲線并不陡峭。但值得注意的是，絕大多數患者為Ⅰ～Ⅱ度滑脫，經皮置釘后，通過體位變化、椎間隙撐開、提拉復位后能獲得良好的復位效果。受到微創手術工具的制約，若患者合并骨質疏松癥，過度提拉復位可能引發螺釘松動；且Ⅱ度以上滑脫通過經皮椎弓根釘技術進行滑脫復位有一定難度；因此在納入病例方面應排除合并嚴重骨質疏松癥以及Ⅱ度以上滑脫的患者[6]。

綜上所述，內鏡下椎間融合治療DLS合并LSS能有效緩解腰腿疼痛癥狀，提升椎間隙及椎間孔高度，椎間融合率高，且創傷小、術后恢復較快。