低血糖恐懼評估工具的研究進展

李 霞，李轉珍，賈竹敏，雷云霄

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由遺傳和環境因素共同作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。2019年國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation,IDF)發布的數據顯示，全球糖尿病病人總數為4.63億例，預計到2030年將上升到5.78億例，到2045年將躍升至7億例[2]。我國作為目前世界上糖尿病病人數最多的國家，糖尿病病人已達到1.16億例，其血糖控制及并發癥的診治消耗了大量的醫療資源[3]。糖尿病的最終治療目的是降低血糖，而低血糖是疾病治療過程中最常見的副反應[4]，臨床表現形式可分為交感神經興奮(如心悸、焦慮、出汗、頭暈、饑餓感等)和中樞神經癥狀(如意識改變、認知障礙、抽搐等)[5]。低血糖事件的發生會增加糖尿病病人心、腦血管事件發生風險及死亡率，從而加重糖尿病病人及其家屬的心理負擔，由此產生低血糖恐懼(fear of hypoglycemia,FoH)[6]。FoH的發生率及危害性不容忽視。2018年，PANORAMA一項對9個國家糖尿病病人橫斷面調查顯示，大約50%有低血糖史的糖尿病病人產生了FoH[7]。另外，FoH是糖尿病病人達到最佳血糖控制的重大障礙[8]。因此，量化糖尿病病人及其家屬的FoH顯得尤為重要。量化FoH的程度，可以幫助醫護人員辨別、干預FoH控制不佳的人群，從而達到有效的血糖管理、提高糖尿病病人生活質量及減輕家庭和社會負擔。現綜述國內外FoH評估工具的研究進展，以期為臨床醫護人員正確選擇評估工具提供參考依據，同時希望國內有更多的研究者關注糖尿病病人或其家屬的FoH，為針對性地開展低血糖教育及心理、行為干預提供依據。

1 FoH的概念

目前對于FoH的概念尚無規范、統一的定義。國外學者Cox等[9-10]認為FoH主要體現在心理和行為2個方面，即糖尿病病人或其家屬“擔心低血糖發生后產生的問題”和“避免低血糖而要做的事情”2個方面。Gonder-Frederick等[11]認為FoH是指糖尿病病人表現出的一種比焦慮更嚴重的癥狀；Clarke等[12]認為FoH是1型糖尿病(T1DM)患兒父母與預防孩子低血糖發作有關的行為以及他們對孩子可能出現低血糖發作的擔憂。張小瑤等[13]總結到FoH是糖尿病病人在日常管理中由于低血糖發生所帶來的不舒適體驗及其對健康的威脅而產生的一種不良情緒體驗，進而促使其在糖尿病管理中發生相關的行為改變。黃碩果等[14]認為FoH是糖尿病病人在疾病管理過程中因受到低血糖威脅而產生的負性情緒體驗，以及所導致的相關行為改變。國內學者的研究主要集中在2型糖尿病(T2DM)病人的低血糖恐懼，未有對1型糖尿病患兒或其父母FoH的相關研究。

2 FoH對糖尿病病人及其家屬的影響

適度的FoH對糖尿病病人及其家屬是有利的，屬于一種正常的防御心理活動，可以在血糖管理中起到適當的警惕，以減少低血糖的發生[15]。然而，高水平的FoH會影響糖尿病病人的治療效果，會對生活質量、情緒健康、糖尿病管理和血糖控制產生負面影響[16-18]，表現為對糖尿病管理的焦慮加劇，感到沮喪和失落，強迫性監控血糖，故意將血糖水平保持過高，擔心人際交往時的尷尬局面等。此外，1型糖尿病患兒父母通常承擔著照顧糖尿病患兒的大部分責任，父母對低血糖的警惕可以被視為一種適應性反應；然而，對低血糖的恐懼過高可能會導致適得其反的預防行為(例如讓患兒在睡前吃大量零食等)，不利于患兒血糖的管理，且加速其并發癥發生的風險[19]。因此，加強對糖尿病病人及其家屬FoH的評估和干預具有重要的意義。

3 FoH評估工具的研究現狀

3.1 國外FoH評估工具 目前，國外發展了較全面的FoH測量工具，包含對1型糖尿病病人及2型糖尿病病人FoH的評估量表。按研究對象可以分為成人糖尿病病人、兒童糖尿病病人及糖尿病患兒父母。

3.1.1 低血糖恐懼量表-成人版

3.1.1.1 低血糖恐懼量表(Hypoglycemia Fear Survey,HFS) HFS由美國弗吉尼亞大學精神病學和神經行為科學系的Cox等[9]于1987年研制，旨在測量成人1型糖尿病病人對FoH的相關行為和憂慮。該量表共有27個條目，由行為量表(Hypoglycemia Fear Survey-Behavior Subscale,HFS-BS)和憂慮量表(Hypoglycemia Fear Survey-Worry Subscale,HFS-WS)2個子量表組成，前者有10個條目，后者有17個條目。原作者于2011年對該量表進行了修訂，形成了第2版的HFS-Ⅱ量表[20]，HFSⅡ-BS調整至15個條目。HFSⅡ-BS描述了病人可能為避免低血糖事件及其負面后果而采取的行為(如使血糖水平保持在8.3 mmol/L以上，確保周圍有其他人，限制運動或體育鍛煉等)，HFSⅡ-WS描述了病人可能對低血糖事件(如獨自一人、睡眠中發生低血糖等)的特殊擔憂。HFS-Ⅱ量表采用Likert 5級評分，“從來沒有”到“總是”分別賦值0～4分，得分范圍0～132分，得分越高表示低血糖恐懼程度越高。HFS-Ⅱ量表的Cronbach′s α系數為0.94，HFSⅡ-BS和HFSⅡ-WS的Cronbach′s α系數分別為0.94和0.85。該量表是最早用于評估FoH的量表，也是目前測量成人FoH使用最廣泛的量表[21]，自HFS首次發布以來，其原始形式及其后續版本已用于60多項已發表的研究和眾多臨床試驗中，已翻譯成50多種語言。有研究人員也將此量表用于調查2型糖尿病病人的低血糖恐懼感[22]。有研究發現，近期有嚴重低血糖史的病人及血糖控制不良病人HFS-Ⅱ評分更高[23]。可見HFS-Ⅱ可作為未來對降低FoH的干預措施研究的結果衡量指標。

3.1.1.2 低血糖恐懼量表-15(the Fear of Hypoglycemia 15-item Scale,FH-15) FH-15由西班牙學者Anarte Oritiz等[24]于2011年研制，專門用于測定1型糖尿病病人的FoH，目的在于識別經歷過FoH并需要心理干預以改善依從行為和代謝控制的個體，包括那些經歷過恐懼但沒有表現出來的人(低血糖風險高，但恐懼水平低)。量表包含15個條目，由恐懼、回避、干擾3個維度組成。采用Likert 5級評分法，得分范圍15～75分，總分≥28分表示病人存在FoH。各維度Cronbach′s α系數均在0.75以上，可解釋58.27%的變異。FH-15的Cronbach′s α系數為0.891，重測信度0.908，具有良好的信效度。該工具可以識別FoH程度較高的病人，將有益于醫護人員為病人制定特定的個性化治療。

3.1.1.3 低血糖態度和行為量表(Hypoglycemic Attitudes and Behavior Scale,HABS) HABS由美國學者Polonsky等[25]在2015年研制，對424例2型糖尿病病人(226例胰島素使用者和198例非胰島素使用者)進行取樣，制定了測量2型糖尿病病人FoH的評估量表(HABS)。HABS包括14個條目，由低血糖焦慮(HABS Anxiety)、回避(HABS Avoidance)、自信(HABS Confidence)3個因子構成。其中低血糖焦慮包含5個條目，主要測定病人因擔心低血糖可能導致的潛在危害而產生的明顯不適感(如我很害怕我會因為低血糖發作而傷害自己或其他人)；低血糖回避量表有4個條目，旨在測定病人為避免低血糖事件所采取的不健康行為(如為了避免低血糖造成的嚴重問題，我吃或喝的次數比我真正需要的要多得多)；低血糖自信量表由5個條目組成，目的是測定病人感知自己利用所需資源以避免低血糖事件的能力(如我相信我在血糖降低之前我能捕捉到發生了低血糖并作出應對)。HABS Anxiety子量表的Cronbach′s α系數為0.85(胰島素使用者)和0.83(非胰島素使用者)，HABS Avoidance子量表的Cronbach′s α系數為0.77(胰島素使用者)和0.74(非胰島素使用者)；HABS Confidence子量表的Cronbach′s α系數為0.80(胰島素使用者)和0.73(非胰島素使用者)。作者提出由于HABS 3個子量表存在明顯差異，每個子量表都提供了獨特的信息，因而沒有驗證HABS總量表的Cronbach′s α系數。原作者于2020年將此量表用于1型糖尿病病人并進行信效度檢驗，結果表明HABS量表的3個子量表具有良好的信效度，其中HABS Anxiety子量表的Cronbach′s α系數為0.71，HABS Avoidance子量表的Cronbach′s α系數為0.75，HABS Confidence子量表的Cronbach′s α系數為0.80[26]。HABS由3個分量表組成，可以幫助識別和針對特定的低血糖問題(例如當血糖低時減少我的胰島素被視為一種相當明智的應對方式)，從而更有針對性地給予臨床干預[26]。

3.1.2 低血糖恐懼量表-兒童版(Hypoglycemia Fear Survey-Child version,HFS-C) HFS-C由美國弗吉尼亞大學精神病學醫學系及兒科系的Gonder-Frederick等[27]于2006年研制，是從原始HFS改編而成，參與的研究對象為39例12～17歲已被診斷為1型糖尿病至少1年的青少年，是一項針對青少年兒童FoH的25項自我報告指標。該量表包含10個項目的行為子量表(HFSC-BS)和15個項目的憂慮子量表(HFSC-WS)，行為子量表測量避免低血糖的具體行為(如為了安全起見，保持血糖在較高水平)，憂慮子量表測量低血糖引起的焦慮(如害怕在學校由于低血糖事件而遇到麻煩)。該量表采用Likert 5級評分法，“從不”至“總是”計1～5分，得分范圍分別是憂慮子量表(15～75分)，行為子量表(10～50分)和總量表(25～125分)，得分越高表示FoH越高。原作者在2011年對HFS-C進行了更深層次的研究[11]，納入169例6～18歲的已被診斷為1型糖尿病至少1年的兒童，分年齡階段對該量表進行了信效度檢驗，在所有年齡組中HFS-C顯示了較好的內部一致性，該量表目前在國外廣泛應用[28]，并被翻譯為多國版本。Coolen等[29]將量表應用于12～18歲的青少年，發現女性、糖化血紅蛋白(HbA1c)較高、嚴重低血糖的頻率較高及對嚴重低血糖的感知程度更高的病人FoH更高。這些發現強調了在臨床實踐中對低血糖恐懼的認識和評估的重要性。

3.1.3 低血糖恐懼量表-父母版

3.1.3.1 糖尿病患兒父母低血糖恐懼量表(the Hypoglycaemia Fear Survey-Parent version,HFS-P) HFS-P由美國弗吉尼亞大學健康科學中心兒科學系的Clarke等[12]于1998年研制，用于測量1型糖尿病患兒父母對孩子低血糖癥的擔憂(如孩子在睡覺時發生低血糖)以及父母為避免孩子發生低血糖而可能采取的行為(如讓我的孩子在睡覺前吃大量零食)，是針對青春期前1型糖尿病患兒(≤12歲)父母設計的。該研究檢測了46例1型糖尿病患兒[年齡為(8.1±2.2)歲]的母親對低血糖的恐懼，發現她們的FoH評分遠高于成年1型糖尿病病人。HFS-P量表由行為量表和憂慮量表2個子量表組成，共25個條目。采用Likert 5級評分，得分越高表明1型糖尿病患兒父母的FoH越高。憂慮子量表(范圍15～75分)、行為子量表(范圍10～50分)和HFS-P總量表(范圍25～125分)，得分越高表明對低血糖的恐懼程度越高。HFS-P總量表的Cronbach′s α系數為0.89，憂慮子量表和行為子量表的Cronbach′s α系數分別為0.76、0.91。HFS-P在國外廣泛使用，并被翻譯成挪威版本HFS-P[30]與波斯版本HFS-P[31]等版本。HFS-P量表研究的重要意義在于提出父母對低血糖癥的恐懼可能成為控制孩子糖尿病和孩子心理社會發展的臨床重要因素[19]。

3.1.3.2 低血糖恐懼量表-幼兒家長版(the Hypoglycemia Fear Survey-Parents of Young Children,HFS-PYC) HFS-PYC由美國密歇根州莫特兒童醫院兒科和傳染病科兒童行為健康科的Patton等[32]于2007年在HFS-P的基礎上進行修訂的，旨在評估與低血糖相關的恐懼和回避行為，是專為8歲以下1型糖尿病患兒的父母設計。該研究檢測了24名2～8歲的持續皮下胰島素治療至少3個月的1型糖尿病患兒父母的FoH，提出父母擔心低血糖癥可能是阻止最佳血糖控制的障礙。相對于原版HFS-P來說，對其中的7個項目進行了重新定義，并在憂慮子量表上增加了1個條目“當我在開車時孩子的血糖很低”，以便描述父母擔心他們的孩子在父母開車時可能有低血糖，即對他們的小孩子被固定在后座的安全座椅上發生低血糖事件的焦慮，以更適合1型糖尿病幼兒家庭。該量表采用Likert 5級評分，“從來沒有”到“總是”分別賦值1～5分，量表分別對行為和憂慮子量表進行評分，并給出量表總分，得分越高表明對低血糖的恐懼程度越高。HFS-PYC總量表的Cronbach′s α系數為0.86，憂慮子量表和行為子量表的Cronbach′s α系數分別為0.89、0.62，具有良好的內部一致性。2017年原作者對HFS-PYC進行了改良[33]，以使它更適合≤8歲的1型糖尿病患兒父母使用。通過驗證性因子分析結果刪除第2、5、8和9項，改良版的HFS-PYC憂慮子量表的Cronbach′s α系數為0.92，具有良好的內部一致性。原作者建議在研究持續胰島素治療的幼兒病人父母的FoH時采用改良版的22項HFS-PYC量表。

多項研究均表明1型糖尿病患兒父母具有不同程度的FoH[19,34]。研究發現影響1型糖尿病患兒父母FOH的因素眾多，其中父母的性別[19]、父母較高的焦慮或抑郁[35-36]、父母的睡眠質量較差[37]、患兒夜間低血糖事件[38-39]、患兒血糖控制水平[33]等被證實會影響1型糖尿病患兒父母的FOH水平。需要1型糖尿病患兒父母加強其FoH的測評。

3.2 國內FoH評估工具 國內對于FoH的評價量表主要為漢化國外量表，僅有2型糖尿病病人低血糖恐懼-行為量表為本土化量表。評估對象僅為成年/老年2型糖尿病病人，尚缺乏1型糖尿病病人或1型糖尿病患兒家屬FoH的評估量表。

3.2.1 中文版低血糖恐懼-憂慮量表 我國Shiu等[40]在1994年首先對 HFS調查量表中的憂慮子量表進行了單獨的翻譯和研究，并應用于我國香港117例2型糖尿病病人，形成了中文版本的憂慮量表(the Chinese Version of the Worry Scale,WS-10)。此量表共有10個條目，Cronbach′s α系數為 0.91，可解釋總體57.15%的變異。

3.2.2 中文版低血糖恐懼量表 Mu等[41]將HFS-Ⅱ進行了翻譯以及信效度檢驗，應用于過去6個月內曾經發生過低血糖的2型糖尿病病人，形成了中文版低血糖恐懼調查量表(Chinese version Hypoglycemia Fear Survey,CHFS-Ⅱ)。CHFS-Ⅱ量表共有 23個條目，分為10個條目的行為子量表和13個條目的憂慮子量表。采用Likert 5級評分(0～4分)，得分越高說明糖尿病病人的FoH越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.89。研究表明，行為子量表本身有一定的局限性，需要進一步完善，憂慮子量表的Cronbach′s α系數為0.904，重測信度為0.911，具有較好的信效度。較多學者將憂慮子量表單獨用于評估國內2型糖尿病病人的FoH[42-43]。李雙等[44]一項研究中發現，病程、疾病了解程度、近半年內低血糖次數及夜間低血糖事件是2型糖尿病病人FoH的影響因素，醫護人員需要對其加強重視及給予低血糖教育。

3.2.3 病人低血糖恐懼-行為量表 許洪梅等[45-46]在2017年根據穆純等的研究中發現CHFS-Ⅱ量表中行為子量表由于文化差異，并不適合國內糖尿病病人使用，因此重新編制了2型糖尿病病人低血糖恐懼-行為量表，使該量表適合在國內使用，為臨床2型糖尿病病人的低血糖恐懼狀況及行為改變結果提供特異性檢測工具。量表包含19個條目，采用Likert 5級評分，從“從沒有”到“總是這樣”分別賦值1～5分，總分越高表示病人的低血糖恐懼行為改變越明顯，FoH程度越高。探索性因子分析中提取3個公因子，分別為回避、謹慎、維持高血糖，累積方差貢獻率 46%；量表的Cronbach′s α系數為0.845，重測信度為 0.924，3個因子的Cronbach′s α系數為0.708～0.811，具有較好的信效度，可在國內2型糖尿病病人中使用，具有較高的臨床實用性。

3.2.4 中文版FH-15量表 劉雅倩等[47]在2018年對FH-15量表進行了翻譯，形成了中文版的FH-15，量表共15個條目，包含恐懼、回避、干擾3個維度。采用Likert 5級評分法，“從不”到“幾乎經常”分別賦值1～5分，得分范圍15～75分，總分≥30.5分表示病人存在FoH。該量表的Cronbach′s α系數為 0.918，3個維度(恐懼、回避、干擾)的Cronbach′s α系數分別為0.891、0.876、0.916，表明內部一致性良好。重測信度為0.903，各維度重測信度為0.733～0.930，具有良好的穩定性。該量表的優點在于確定了FoH的截斷值為30.5，可以作為初步篩查2型糖尿病病人FoH的臨床工具。

4 小結

國外學者對于FoH的研究對象比較全面，包含成人糖尿病病人、兒童糖尿病病人及糖尿病患兒父母。評價成人糖尿病病人FoH的量表主要有HFS-Ⅱ[20]、FH-15[24]及HABS[25]。其中，應用最廣的量表為HFS-Ⅱ量表，可用于評估成人1型及2型糖尿病病人的FoH[48-49]；最簡潔有效的量表為FH-15[50]，該量表的優點是條目簡潔明了，內容易于理解，而且確定了該量表診斷FoH的臨界值，能夠幫助臨床工作者快速準確識別FoH及嚴重程度；HABS量表的優點是能夠快速評估病人的FoH，建議作為HFS的補充量表使用，但由于量表中關于低血糖恐懼行為的條目數量較少，目前在國外使用不廣泛。國外學者常將兒童版FoH量表(HFS-C)和父母版FoH量表(HFS-P、HFS-PYC)相結合，用于評估1型糖尿病兒童及其父母對低血糖的恐懼，有利于研究影響兒童和父母FoH的特定因素[51]。國內對糖尿病病人的FoH研究則相對較晚，研究對象主要為2型糖尿病病人，評估工具相對較少，其中HFS-Ⅱ與FH-15為中文版，使用最廣泛的為HFS-Ⅱ量表，僅有2型糖尿病病人低血糖恐懼-行為量表為國內學者自制的量表。

5 展望

國內目前缺乏針對1型糖尿病病人及1型糖尿病患兒家屬FoH的評價量表，而低血糖是1型糖尿病中最常見的胰島素治療并發癥[52-53]，且FoH在1型糖尿病病人及其家屬中很常見[34]，需引起高度重視及干預措施。據此，需要發展和完善國內針對糖尿病病人及其家屬FoH的評估工具，利于研究者選擇合適的量表。建議：①拓展中文版的FH-15、中文版CHFS-Ⅱ量表及本土低血糖恐懼-行為量表的應用范圍，將其應用于1型糖尿病病人的FoH調查評估并進行信效度檢驗，以增加其適用性；②在征求1型糖尿病兒童、1型糖尿病患兒父母等FoH評價量表研發者授權同意的基礎上按量表漢化程序進行漢化及臨床實踐，探討量表在我國的適用性；③依照量表開發程序研發本土化的FoH評估工具。