移動醫療在經皮冠狀動脈介入治療術后病人健康管理中的應用進展

方 婕，封亞萍，吳 琪，張邢煒

《中國心血管健康與疾病報告2019概要》[1]顯示，我國冠心病病人已超過1 100萬例，冠心病仍是我國成年人心血管疾病住院和死亡的主要原因。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)治療冠心病的效果良好，是常用的手術療法。但PCI術后恢復過程復雜，若不綜合控制危險因素，易出現支架內再狹窄、血栓形成甚至死亡，加重病人的身心負擔，是臨床亟待解決的問題[2]。健康管理是一種通過對個人或群體的健康危險因素進行全面評估、監測，并提供個性化健康干預來提高自我管理意識和能力的手段[3]。研究證明，對PCI術后病人實施健康管理能夠減少心血管不良事件的發生，改善疾病預后[4]。但在傳統的護理模式下，由于時間、地點、環境等因素的影響，難以維持長期、大規模、低成本的健康管理。移動醫療則可以消除空間和時間限制，在任何時間和地點提供醫療服務，提高健康管理效率并降低醫療成本[5]。據數據統計公司Statista[6]報告，到2025年，全球移動醫療市場將增長到110億美元，這為構建高效、便捷的健康管理服務提供了機會。我國學者對移動醫療在PCI術后病人健康管理中的應用已進行了初步研究，但仍存在眾多挑戰。因此，現綜述移動醫療在經皮冠狀動脈介入治療術后病人健康管理中的應用進展，針對問題提出對策，以期為移動醫療在PCI術后健康管理中的發展方向提供參考。

1 移動醫療概述

移動醫療(mobile health，m-Health)是醫療數字化領域最重要和最有前途的進步之一。2004年，世界衛生組織(WHO)將其定義為：通過移動設備，如手機、掌上電腦(personal digital assistant,PAD)和監護設備等提供醫療服務[7]。2014年，國際醫療衛生會員組織(HIMSS)明確了移動醫療的概念：使用移動通信技術，如移動電話、衛星通信設備、PAD等提供醫療服務及醫療信息[8]。

2 PCI術后健康管理模式的不足

目前，我國對PCI術后病人的健康管理模式主要有3種，一是以醫院為主的院內管理模式，該模式強調PCI術后病人定期來醫院進行健康監測，醫院不能對病人進行全程追蹤，無法做到主動預防，且醫患溝通少，導致病人的隨訪率低、依從性差[9]；二是以病人為中心的自我管理模式，該模式多停留在醫護人員對PCI術后病人集中進行傳統的健康宣教，并沒有有效地調動病人的主觀能動性[10]；三是以家庭為單位的健康管理模式，該模式對接社區醫療機構，在家庭簽約醫生的指導下對PCI術后病人進行健康管理，但目前我國家庭醫生數量不足，上門服務成本過高且上門及時性不能得到保證，導致病人的滿意度不高[11]?；谝苿俞t療的PCI術后健康管理利用信息化管理將醫護人員與病人緊密聯系起來,對病人病情進行實時監測和及時反饋[12],具有便捷、廉價、多元化等特點，彌補了傳統健康管理模式的不足，逐漸成為健康管理發展新方向。

3 移動醫療在PCI術后健康管理中的功能及應用

3.1 系統化健康教育 美國心臟協會和歐洲心臟病學會認為健康教育是PCI術后健康管理的重要組成部分[13-14]，不僅可以實現預先設定的健康目標，還可以培養病人共享決策的技能。與傳統健康教育使用宣傳冊不同，基于移動醫療的系統化健康教育的方式更為廣泛，如通過文本、圖像、視頻等傳遞健康信息。Jain等[15]開發了心血管疾病知識軟件“Happy Heart”，以幻燈片的形式為用戶提供準確、詳細的冠心病知識，病人通過“標記完成”的按鈕來記錄瀏覽情況。同時，病人可以在軟件上自主檢索健康教育視頻，由傳統的被動吸收轉化為主動學習。對下載并使用該軟件2周后的冠心病病人進行問卷調查，發現超過95%的病人愿意繼續使用該軟件進行健康知識學習，這可能是因為這種新型健康教育形式激發了病人對獲得健康信息的好奇心。我國Dorje等[16]組建專業護理團隊，通過微信小程序和配備的健康教練對PCI術后病人進行健康教育，結果顯示，病人冠心病知識、6 min步行距離均明顯優于常規健康教育組(P<0.01)。干預組的健康教育內容主要包括每周向病人推送4個健康教育知識模塊進行學習，將學習完成情況自動反饋給后臺，健康教練根據病人學習情況提供專業咨詢服務，并組建病友討論組供病人相互交流。在方便病人之余，還可以彌補因醫護人員臨床工作繁忙造成的院內健康教育不足的問題，節約醫療資源，提高健康管理效率[17]。

3.2 健康監測與管理 具有個性化反饋功能的移動醫療應用程序和可穿戴設備可以動態監測PCI術后病人身體狀況，記錄生理指標參數并進行反饋，協助病人進行日常健康管理[18]。Lee等[19]研制了一種手表式的可穿戴設備來監測病人運動狀態下的心率，借助藍牙將心率監測器和手機應用程序連接起來，使用發光二極管提醒病人及時調整運動強度，黃燈、綠燈、紅燈分別代表速度過慢、正常、過快。研究顯示，這種干預方案在PCI術后病人中具有良好的依從性，增強了病人的運動能力，值得推廣應用。目前，國內移動醫療在PCI術后病人健康監測中的應用正處于初步探索階段，Song等[20]對48例冠心病病人進行遠程監控，使用Medina等[21]設計的便攜運動手環結合智能手機來實時監測病人運動前后的血壓、心率和疲勞程度，當某一項生理指標出現異常風險時手機應用程序會向病人推送警報，并同步發送到遠程監控平臺，醫護人員通過微信和電話對病人進行指導，及時調整運動方案，優化術后康復效果。干預后，遠程監控組的病人在攝氧量峰值、運動依從性和其他參數方面的表現均明顯優于接受常規出院教育的對照組(P<0.01)，進一步證實了遠程監控康復是我國PCI術后病人有效的康復模式。

3.3 智能隨訪及用藥管理 術后隨訪能夠幫助醫生掌握PCI術后病人的病情變化,有效控制危險因素，是PCI術后健康管理的重要環節。目前，國內醫院的術后隨訪方式主要包括短信和電話咨詢，隨訪工作存在人力、財力和物力有限的問題[22]，而使用基于移動醫療的智能隨訪，可以節約隨訪成本，改善服務質量。Strauss等[23]利用在線健康管理平臺在病人行PCI術后4 d、1個月、3個月和6個月時分別進行網上隨訪調查，內容包括當前癥狀和工作狀態、藥物使用情況、參與心臟康復情況和不良心血管事件的發生等。在112名參與者中，72%的病人至少對其中1次隨訪做出了應答。此外，PCI術后病人大多需要長期或終身服藥，若服藥依從性處于低水平，出院后容易出現漏服、延遲服藥或擅自停藥等情況，導致病情反復，甚至再次入院[24]。近年來，移動醫療逐漸被應用于PCI術后病人的用藥管理中，以保障病人的用藥安全。王文靜等[25]構建了一款名為“心活力”的應用程序來幫助PCI術后病人掌握不同藥物的用法用量、治療目的及不良反應等知識，顯著提高了病人的自我管理水平和生活質量(P<0.01)。Santo等[26]對使用藥物提醒應用程序來提高冠心病病人服藥依從性的有效性進行研究，讓病人在應用程序中輸入自己的藥物清單，設置每日提醒功能以提示病人服藥，若病人忘記則同時提醒其家庭成員。結果顯示，與常規健康宣教組比較，使用藥物提醒應用程序提高了病人的藥物依從性(P<0.05)。

3.4 線上問診 PCI術后的冠狀動脈血運重建需4～6周才能完成[27],在此期間容易發生心血管事件,因此病人需頻繁去醫院復診。其醫療成本較高且三級甲等醫院普遍存在病人看病難的問題，這導致PCI術后病人需花費大量的時間和金錢用于復診。而區別于院內復診，使用移動醫療平臺對病人進行線上問診具有可觀的經濟效益[28]。它可以節省病人的交通時間，以相對較低的成本增加了病人和醫生之間的互動程度，促進病人參與健康管理，尤其對于缺少醫療資源的地區，線上問診是PCI術后健康管理的主要手段[29]。PCI術后病人在日常健康管理中如果遇到問題，可以通過該功能及時向專業醫護人員進行咨詢，智能分診，靈活安排復診日程；同時，線上問診記錄會同步保存在病人的電子健康檔案中，供醫生隨時查看，也有助于病人回憶并理解醫療建議。尤其在新冠肺炎疫情期間，PCI術后病人的線下復診遇到更多障礙，而移動醫療在此發揮優勢。且研究表明，相較于院內復診模式，疫情期間病人更偏好使用方便的居家線上問診服務，該功能充分釋放了醫生的溝通能力，提高PCI術后病人的復診率的同時減少了醫療開銷[30]。

4 移動醫療應用于PCI術后健康管理中的問題及建議

4.1 移動醫療使用率低 移動醫療的使用依托于互聯網，我國PCI術后病人以老年人為主[31]，大部分老年病人缺乏硬件設備：沒有智能手機或沒有網絡，且他們的受教育程度低，認知能力和記憶力下降，不會使用互聯網，很難適應繁瑣的移動醫療軟件，依賴于子女的協助才能完成對移動醫療的使用[32]。此外，隨著老齡化的發展，我國獨居老人增多，他們缺乏家庭支持，無法使用移動醫療[33]。因此，需要重視PCI術后老年病人這個弱勢群體，了解他們的移動醫療使用情況，社區護士及志愿者應提供上門服務來幫助病人解決手機和網絡的問題，并定期開展科普講座來鼓勵病人積極學習和使用移動醫療。同時，軟件開發商應充分考慮老年病人的操作習慣，設計簡單易操作的移動醫療軟件，提升用戶體驗，從而增強用戶黏性。

4.2 移動醫療健康管理內容缺乏個體化 目前，我國基于移動醫療對PCI術后病人的健康管理大多是對疾病知識、服藥的指導，使用可穿戴設備進行居家心臟康復的模式尚未普及，且缺乏針對不同康復階段的病人的個體化指導[34-35]。這導致了移動醫療在PCI術后健康管理中的應用有局限性，健康管理遠期效果無法得到保障。未來，軟件開發商應與醫院合作研發具備人工智能系統的移動醫療軟件，通過大數據建立PCI術后健康管理內容的素材庫，并整理病人的提問組成語料庫，采用人工智能提取問題關鍵詞進行個體化回復。同時，醫護人員要善于發現用戶痛點，及時反饋給技術方，不斷完善用戶需求、健康管理知識與移動技術的融合，加大移動醫療的推廣使用。

4.3 移動醫療監管機制不完善 移動醫療使用時會涉及病人的電子病歷、健康檔案等，依賴于用戶的信任[36]。如果病人對此持懷疑態度，他們可能會拒絕使用移動醫療。我國雖然已成立移動醫療專業委員會，但目前移動醫療領域的監管機制仍不完善，數據安全與隱私問題尚未解決，病人的個人信息容易被濫用。未來我國需完善移動醫療相關法律法規，在保障用戶隱私安全的前提下提供健康管理服務。

5 展望

傳統的PCI術后健康管理模式存在許多不足，基于移動醫療的健康管理則可以對PCI術后病人進行全方位實時監測，為病人提供更精準、便捷的健康服務，擴大了健康管理服務覆蓋率。隨著大數據、人工智能等技術的發展，智能健康管理是發展的必然趨勢。目前我國對移動醫療在PCI術后病人健康管理中的應用還處于探索階段，存在移動醫療的使用率低、健康管理的內容缺乏個體化、相關監管機制不完善等問題，今后三級甲等醫院需要配合技術方研發具備個體化智能答復系統的移動醫療軟件，與社區醫療機構聯動開展“醫院-社區-PCI術后病人”的移動醫療支持服務，通過國家層面加快健全相關法律法規，進一步推廣移動醫療的使用，確保PCI術后病人均可享受高效、便捷的健康管理服務。