《黃帝內經》中積、聚、結含義探析?

周祿榮， 鞠寶兆

(遼寧中醫藥大學， 沈陽 110032)

隨著人們健康意識的提高，體檢的普遍開展，肺結節、甲狀腺結節、乳腺結節等患者逐年增多，引起很多醫務工作者的關注。臨床中肺結節患者多合并有甲狀腺結節或乳腺結節甚或三結并存[1]，而這些結節類疾病屬于影像學病變表現，在中醫中并沒有相應的病名。林圣樂[2]認為，肺結節為有形積塊，屬于中醫學“積聚”范疇。在現行的中醫教材中，大多用“積聚”來代表惡性腫瘤性疾病。我們知道，部分肺結節會發展成為肺癌，而甲狀腺結節及乳腺結節等部分為惡性，那么結、積、聚究竟有怎樣的關系呢？為了探究它們的本源，筆者從中醫奠基之作《黃帝內經》中探尋積、聚、結的內涵。

1 聚的內涵

《說文解字》[3]652：聚，會也。為動詞，有匯聚之義。“聚”在《素問》和《靈樞》中分別以動詞、名詞的形式出現。其以動詞出現為匯聚、聚集之義，以名詞出現為疾病名。

1.1 聚作為動詞，匯聚、聚集之意

“聚”作為動詞本義在《黃帝內經》中出現，表示自然界霧露的聚集，表示生理性的筋、脈、神的匯聚，亦表示病理性的氣、血、膿血、水、熱、蟲、沫的聚集。如《素問·異法方宜論篇》有“其地下，水土弱，霧露之所聚也”[4]124，表示霧露的聚集；《靈樞·經脈》有“厥陰者肝脈也，肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器”[5]210，表示筋的聚集；《靈樞·口問》有“目者，宗脈之所聚也；耳者，宗脈之所聚也”[5]385，表示脈的聚集；《素問·腹中論篇》有“雖然其病且已，時故當病，氣聚于腹也”[4]364，表示氣的聚集；如《素問·本病論篇》有“人氣不足，天氣如虛，人神失守，神光不聚”[4]840，表示神的聚集；《素問·病能論篇》有“人迎者胃脈也，逆而盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也”[4]417，表示熱的聚集；《素問·病能論篇》有“夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也”[4]419，表示血的聚集；《素問·水熱穴論篇》有“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”[4]514，表示水的聚集；《靈樞·上膈》有“喜怒不適，食飲不節，寒溫不時，則寒汁流于腸中，流于腸中則蟲寒，蟲寒則積聚，守于下管”[5]661，表示蟲的聚集；《靈樞·百病始生》有“血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則月真脹，月真脹則腸外汁沫迫聚不得散，日以成積”[5]654，表示汁沫的聚集；《靈樞·玉版》有“夫至使身被癰疽之病，膿血之聚者，不亦離道遠乎”[5]587，表示膿血之聚。依據對動詞“聚”的疏理，聚為邪氣單純的會聚之義，無難以疏散之意。

1.2 聚作為名詞為疾病名

“聚”作為名詞為疾病名。以病名出現于《靈樞·五色》《靈樞·刺節真邪》《素問·骨空論篇》《素問·六元正紀大論篇》4篇中。在這4篇中提出了聚病，同時指出了病位、診察及治療原則。《黃帝內經》中所指聚病不是單獨的一個疾病，而是一類疾病。如《靈樞·刺節真邪》中指的是癰，《素問·骨空論篇》中指的是瘕聚，《素問·六元正紀大論篇》指的是與積病并重的聚病。

聚的病位為膀胱、子處，任脈可以生瘕聚。如《靈樞·五色》：“女子在于面王，為膀胱子處之病，散為痛，摶為聚，方員左右，各如其色形”[5]528，指女子病色出現在鼻準上，主膀胱之病，其色散而不聚的為無形之氣，其色摶而不散的為有形之血凝，為積聚病。其積聚或方或圓、或左或右，都與它的病色形態相似。《素問·骨空論篇》：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚”[4]505，聚病的病位可見在于任脈、膀胱、子處。這與《難經·五十五難》中提到的“聚者六腑所成”[6]相符。

聚的診察如《靈樞·五色》所言：“色明不粗，沉夭為甚；不明不澤，其病不甚。其色散，駒駒然，未有聚。其病散而氣痛，聚未成也”[5]528，可以通過望色來進行診斷，色摶而不散的為積聚病。聚的治則如《素問·六元正紀大論篇》[4]721所言：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”，提出了聚病的治則，嚴重的大聚要衰其大半而止，不可過度治療，同時也說明積與聚是較嚴重的一類疾病。

在《黃帝內經》中，動詞“聚”有匯聚、聚集之義，可以是生理上氣血、筋脈的聚集，也指病理性氣、血、汁沫、水、蟲等邪氣的聚集，其中“汁沫”的聚集，后世認為是“痰”的聚集。如王東坡[7]等認為在《黃帝內經》中，“涕”“汁”“沫”代指痰義，名詞“聚”為疾病名。聚病是較為嚴重的一類疾病，發病部位在膀胱、子處，也可以發生于任脈，通過望色是可以診察的，治療可以通過針刺進行治療。聚病雖然嚴重，聚集的邪氣是可以消散的，如《靈樞·終始》所言：“散氣可收，聚氣可布”。治療的尺度要嚴格掌握，不能過度治療，要“衰其大半而止”。

2 積的內涵

《說文解字》[3]：積，聚也，本義是堆積谷物。積在《黃帝內經》中出現也是以動詞和名詞形式出現，以動詞出現與“聚”含義相同。“積”作為疾病名出現在《靈樞·百病始生》《素問·舉痛論篇》等10篇中，分別提出了積的病位、病因病機、癥狀、脈象、治法及治則。

2.1 積的病位

《黃帝內經》中提出了積的病位，即可以在絡脈。如《素問·繆刺論篇》：“岐伯曰：邪客于足少陰之絡，令人卒心痛暴脹，胸脅支滿，無積者，刺然骨之前出血，如食頃而已。不已，左取右，右取左；病新發者，取五日已”[4]540，可以在腸胃之外。如《靈樞·百病始生》：“厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則月真脹，月真脹則腸外汁沫迫聚不得散，日以成積”[5]654。可以在脅下，如《素問·奇病論篇》：“帝曰：病脅下滿，氣逆，二三歲不已，是為何病？岐伯曰：病名曰息積，此不妨于食，不可灸刺，積為導引服藥，藥不能獨治也”[4]424，可以在少腹。如《素問·長刺節論篇》：“病在少腹有積。[4]464”通過疏理可以看出，積發生在胸腹腔內。

2.2 積的病因病機

積病產生的病因如寒邪。《靈樞·百病始生》“黃帝曰：積之始生，至其已成奈何？岐伯曰：積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。[5]654”如疼痛，《素問·舉痛論篇》：“或痛宿昔而成積者。[4]357”

積病產生的病機為氣機逆亂，血液瘀滯，血與汁沫相摶，外邪、飲食、汁沫與血相摶，則合并凝聚不得散而積成矣。如《靈樞·百病始生》：“黃帝曰：積之始生，至其已成奈何？岐伯曰：積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。黃帝曰：其成積奈何？岐伯曰：厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則月真脹，月真脹則腸外汁沫迫聚不得散，日以成積。卒然多食飲則脈滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血；腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣。[5]654”通過疏理可以看出，積病的發生是由于寒邪導致機體氣機逆亂，從而血液、痰濁凝結不得散且日久化積。

2.3 積的癥狀

積的癥狀可以為疼痛，如《靈樞·衛氣》：“所治者，頭痛眩仆，腹痛中滿暴脹，及有新積。痛可移者，易已也；積不痛，難已也”[5]547，可以為脹滿。如《素問·奇病論篇》：“帝曰：病脅下滿，氣逆，二三歲不已，是為何病？岐伯曰：病名曰息積。[4]424”可以為溲血、善驚、筋急目痛，與積所發生的部位相關，如《素問·四時刺逆從論篇》:“厥陰有余……澀則病少腹積氣。少陰有余……澀則病積溲血。太陰有余……澀則病積心腹時滿。陽明有余……澀則病積時善驚。太陽有余……澀則病積善時巔疾。少陽有余……澀則病積時筋急目痛。[4]551-552”積的癥狀由積所產生的部位而定。

2.4 積的脈象

積病的脈可以為澀脈，如《素問·四時逆從論篇》：“澀則病積心腹時滿。[4]552”可以為沉脈，如《素問·脈要精微論篇》：“推而外之，內而不外，有心腹積也。[8]”手指輕按而不見脈動，重按才見脈象沉而不浮，故沉脈是疾病在里的反映，多為心腹有積聚的里證。《素問·平人氣象論篇》：“寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛。[4]176”楊上善注云：“其脈沉橫而堅者，陰盛，故知脅下有積。積，陰病也。橫，指下脈橫也。側箱，即下穴處也。又其陰病，少腹中有橫積也。[9]”

2.5 積的治法

積的治療方法各篇說法不一，可以用針刺的方法，如《素問·長刺節論篇》：“病在少腹有積，刺皮骨盾以下，至少腹而止，刺俠脊兩傍四椎間，刺兩髂髎季脅肋間，導腹中氣熱下已。”可以用導引配合湯藥的方法，禁灸刺，如《素問·奇病論篇》：“帝曰：病脅下滿，氣逆，二三歲不已，是為何病？岐伯曰：病名曰息積，此不妨于食，不可灸刺，積為導引服藥，藥不能獨治也。[4]424”可以用按摩的方法，如《靈樞·官能》：“爪苦手毒，為事善傷者，可使按積抑痹。各得其能，方乃可行，其名乃彰。[5]707”

2.6 積的治則

積的治則是衰其大半而止，如《素問·六元正紀大論篇》：“岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。[4]721”

通過對《黃帝內經》中“積”的疏理，得出“積”是一類難治性疾病，積病的形成是一個長期慢性復雜過程。由于機體感受外邪，又有飲食過多、起居不節、用力過度、憂思惱怒等刺激，導致氣機逆亂，血液凝滯，津液澀滲，日久成積。因“積”所在的部位不同而出現不同的癥狀，脈象表現為澀或沉，治療以綜合治療為主，不能單純用一種方法治愈疾病，治療過程要衰其大半而止，不能過度治療。

3 積聚的含義

在《黃帝內經》中“積聚”合體見于《靈樞·五變》《靈樞·上膈》兩篇中，在《上膈》篇中積聚為動詞，積累、匯聚之義，在《靈樞·五變》[5]481中，積聚為疾病名，是腸道的一種疾病，與留痹、消癉等都是由于外邪留止所致。《靈樞·五變》：“余聞百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復還，或留止，或為風腫汗出，或為消癉，或為寒熱，或為留痹，或為積聚。奇邪淫溢，不可勝數，愿聞其故。”又有“黃帝曰：人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作，脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，稸積留止，大聚乃傷”[5]487，明確提出積聚病位在腸，患病除與感受外邪相關，還與個人體質相關，腸胃功能差的人易患腸中積聚。

4 結的內涵

《說文解字》結從系，吉聲，系為細絲；結，締也；締，結不解也。在《黃帝內經》中，結以動詞、名詞、形容詞形式出現。

4.1 名詞之“結”

“結”以名詞出現可以表示繩結，如《靈樞·九針十二原》：“今夫五臟之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結也，猶閉也。[5]22”可以表示喉結，如《靈樞·骨度》：“結喉以下至缺盆中。[5]261”可以表示筋結，如《素問·皮部論篇》：“黃帝問曰：余聞皮有分部，脈有經紀，筋有結絡，骨有度量。[4]468”可以表示絡結，如《素問·刺腰痛篇》:“解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀，善恐，刺解脈，在郄中結絡如黍米，刺之血射以黑，見赤血而已。[4]376”可以表示結塊，如《靈樞·根結》：“則脈有所結而不通，不通者，取之少陰，視有余不足。有結者，皆取之不足。[5]99”通過對《黃帝內經》原文的整理可以看出，作為名詞的“結”無論是表示身體生理性的筋結或者喉結，還是表示病理性的結塊，其實質是“結”字表述人體具有結塊特性的組織結構[10]。并在《素問·至真要大論篇》中提出了“結”的治療原則“結者散之”[4]773，用疏散的方法治療。

4.2 形容詞之“結”

“結”作為形容詞出現可以為“郁結的”，如《素問·三部九候論篇》：“上實下虛，切而從之，索其結絡脈，刺出其血，以見通之。”可以為“結澀的、停止的”，如《靈樞·終始》：“謂平人者，不病。不病者，脈口、人迎應四時也，上下相應而俱往來也，六經之脈不結動也，本末之寒溫之相守司也，形肉血氣必相稱也，是謂平人。[5]150”可以表示為“彎曲的”，如《靈樞·本臟》：“六腑亦有小大，長短，厚薄，結直，緩急。[5]492”通過對形容詞結的整理分析我們可以看出，“結”是一種瘀滯不暢或者不通的一種狀態。

4.3 動詞之“結”

《黃帝內經》中動詞之結可以表示經脈交結，如《素問·水熱穴論篇》：“伏兔上各二行、行五者，此腎之街也，三陰之所交結于腳也。[4]516”可以表示氣血郁結，如《靈樞·周痹》：“視其虛實，及大絡之血結而不通，及虛而脈陷空者而調之，熨而通之，其瘛堅，轉引而行之。[5]376”可以表示邪氣留結，如《靈樞·歲露論》：“因立春之日，風從西方來，萬民又皆中于虛風，此兩邪相搏，經氣結代者矣。[5]805”可以表示情志郁結，如《素問·舉痛論篇》：“帝曰：善。余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。[4]361”

在《黃帝內經》中，“結”多作為病機出現，為疾病的病機或病證，如邪結、氣結、脈結、結絡、腑結、陰陽結等，用以表述邪氣集聚或氣滯血凝不通。“結”病機是難治性疾病的主要矛盾或樞機點。《靈樞·九針十二原》曰：“夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結也，猶決閉也。[5]22”拔刺、雪污、解結、決閉等意象均有祛除病證根源的含義，是多種疾病治療的關鍵。諸多邪氣的交結可以產生很多疾病，如《素問·陰陽別論篇》[4]89中的“一陰一陽結”為喉痹，“二陽結”為消病，“三陽結”為小便不通，“三陰結”為水氣病。積聚類疾病的形成與“結”病機密切相關，為外邪侵犯與氣滯、痰飲凝結有關。如《靈樞·刺節真邪》有言：“有所結，氣歸之，衛氣留之，不得反，津液久留，合而為腸瘤。久者數歲乃成，以手按之柔。[5]743”針對“結”病機這一關鍵點，《素問·至真要大論篇》給出的治療方法為“結者散之”，即用疏散的方法治療。

5 總結

在《黃帝內經》中作為動詞聚、結、積意義相近但程度不同，“聚氣可布”“結而不通”“宿昔而成積”。“聚”的匯聚程度比較輕且容易布散；“結”因“有所結，氣歸之”為積聚等很多疾病的初始病機，且“結”病機是積聚等很多疾病的主要矛盾點和樞機點；“積”為日久“結”“聚”的結果，作為名詞“結”為可見的有形包塊。“積”“聚”均為難治性的一類疾病，均由氣血痰水等邪氣交結而致。而聚病較積病輕淺，聚病可發展成積病，有時也并稱為積聚。無論是結、聚、積都有一個共同的“結”病機，都是氣血痰水等邪氣交結而成。所以現代的肺結節、甲狀腺結節、乳腺結節、胃腸息肉等，屬于“積聚”范疇，無論是良性、惡性、是否為癌前病變，都可以通過“結”病機進行干預治療。