論《金匱要略》辨證體系中的明線與暗線?

孫肇陽， 馬銘澤， 孟靜巖

(天津中醫藥大學中醫學院， 天津 301617)

中醫辨證體系的創立始于張仲景的傷寒六經辨證，后世諸家又有氣血津液辨證體系、衛氣營血辨證體系、三焦辨證體系等繼承發展。時至今日，仍不斷有學者構建出新的辨證體系，如朱文峰等提出的證素辨證體系[1]、吳以嶺等歸納總結的“絡病證治”辨證體系[2]及趙宗耀等創立的三基辨證體系[3]等。辨證體系雖多，但彼此之間關聯錯雜、脈絡不清，實際應用于臨床則莫衷一是或偏執一詞。若欲將其融會貫通，靈活運用，直須追本溯源，法宗張仲景。張仲景在《傷寒論》中明確提出外感傷寒的六經辨證體系[4]，但并未在《金匱要略》中系統歸納內傷雜病辨證體系。學界一般認為，《金匱要略》以臟腑經絡體系為辨證核心，是書中絕大多數疾病的普遍性傳變方式[5]，這固然是一條明線，因其在總論“臟腑經絡先后病脈證第一”的篇名中被明確提出。但我們認為書中還有一條暗線，即氣津液血辨證體系，乃張仲景未發之論,下文將對此明暗兩線詳細論述。

1 明線——臟腑經絡辨證體系

臟腑經絡辨證體系通過疾病部位劃分階段層次[6]有4種傳變形式，即外感之邪多由表及里、從經絡傳于臟腑；外感內傷兼具則經絡臟腑同病；以內傷為主之疾患則臟腑相傳；或由臟腑入經絡。

1.1 經絡傳于臟腑

經絡與臟腑存在對應的絡屬關系。徐靈胎云：“病之從外入者，必由于經絡。[7]”外邪侵入人體時，始從皮毛、肌腠，漸侵入在表之經絡，由表入里，造成對應臟腑的病理改變。《金匱要略》中屬于傷寒與雜病過渡性質的疾病其傳變多由表及里，即張仲景所言：“客氣邪風，中人多死，千般疢難，不越三條，一者，經絡受邪，入臟腑。”如痙病起于太陽之經感寒，癥見發熱惡寒，后傳于陽明之腑化熱；濕病初起“關節疼痛而煩”，癥狀在表，入里則致氣虛陽虛；中風之病，最為典型，張仲景原文即言：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。書中所論痙病、濕病、中風三病其邪在絡在經入腑入臟，病情加重的過程，于大多數經外感入里之病的發展階段中均有體現。

1.2 經絡臟腑同病

若內傷因素與外感邪氣同時出現則互相影響，互相加劇，造成經絡與相關臟腑同病。如歷節病的病因病機在內既有“飲酒”所致的氣虛濕盛，又有因“味酸則傷筋，咸則傷骨”飲食偏嗜所致的肝腎不足；在外則有“汗出入水中”“汗出當風”之經絡受邪。氣虛濕盛、肝腎不足使經絡衛外功能減弱，易受風濕之邪，經絡受邪又進一步耗散臟腑正氣，內感外傷并備發為歷節；血痹病亦因于外感內傷兼具，“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重應疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”。養尊處優之人形盛氣虛，在內榮衛俱虛，在外加被微風，遂得血痹。

在臟腑經絡同病的發病過程中，外邪所傷經絡與內邪所傷臟腑之病機需視作一個整體，若經絡外感而臟腑正氣充足則不足為患，內傷臟腑而未外感受邪預后亦佳，內傷因素和外感邪氣互相作用是病情進展的機制。

1.3 臟腑之間傳變

臟腑之間通過經絡相互溝通聯絡，依照五行理論具有相生相克的關系，又相互配合實現生理功能，在精、氣、血、津液等物質的生成、轉化、運輸中有密切聯系，病理上相互影響。《金匱要略》總論第一條有見肝之病，知肝傳脾，當先實脾之言，以示人治未病的重要意義。

1.4 臟腑傳于經絡

氣血津液充足調和仰賴相關臟腑的生成化生，是經絡正常運行的物質基礎，同時臟腑會對經絡的運行起到調節作用。臟腑生理功能異常，氣血津液病變，經絡運行失常，亦會使經絡發生病理改變。如虛勞干血證“經絡榮衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”，此時經絡內的干血乃五勞虛極、臟腑功能衰竭所致。后世葉天士據此提出內傷雜病“久病入絡”的重要觀點[8]。

2 暗線——氣津液血辨證體系

氣津液血體系是以物質的病理改變層面論階段傳變，包含兩種形式：外感所致肺癰用衛氣營血體系辨證，內傷水氣病用氣血水體系辨證。

2.1 衛氣營血辨證體系

衛氣營血是由人體水谷化生的營養物質，衛敷于肌表，溫分肉，肥腠理，司汗孔之開合，具有保護防御外邪侵入的作用；氣是促進臟腑功能活動的動力，也是臟腑功能和活動的體現。營行于脈中，流溢于內，榮養五臟六腑，潤澤筋骨皮肉，可以看作是血中之津液[9]。血液充實脈道，周流不息，循環無端，奉養全身。衛氣營血辨證體系即是辨肺癰在這4個物質層面的發展與演變[10]：“風中于衛”“風傷皮毛”邪在衛分為表證期，癥見寸口脈浮數，發熱惡寒，鼻塞咳嗽；“風舍于肺”，熱入氣營，此為成癰期，癥見寸口脈滑數，口干喘滿，咽燥不渴，咳痰腥臭；“熱之所過，血為之凝滯，蓄積癰膿，吐如米粥”為潰膿期，此時熱入血分，久久吐膿如米粥。張文選認為衛氣營血傳變體系不僅可以辨治溫病，亦可辨治內傷雜病[11]，其實即是《金匱要略》中提到的氣血水傳變體系。

2.2 氣水血辨證體系

張仲景于《金匱要略·水氣病脈證并治》提出氣分、水分、血分在病理層面可以互相聯系、互相轉化。如該篇第19條有：“血不利則為水”，第20條有“先病水后經血斷”，均論述了血分與水分之間的相互傳變。明·張介賓則論述了氣機不暢影響水液代謝：“氣不能化，所以水道不通，溢而為腫，故凡治腫者必先治水，治水者，必先治氣，若氣不能化，則水必不利”[12]，為氣分向水分之傳變。至于氣分與血分之間的關系，張仲景雖未明言，但“氣為血之帥，血為氣之母”，其病理相互轉化之關系不難推測。

氣分、水分、血分既能相互轉化，又是對水氣病病位淺深層次的一種劃分[13]。氣分證全身水腫的癥狀不明顯，屬于水氣病的相對輕淺階段，治療容易。水分證水腫癥狀較明顯，治療亦相對容易。血分證則水腫與血瘀均較明顯，其病位深、病情重、病因復雜故此病難治。

2.3 區別與聯系

衛氣營血體系與氣水血體系本質上都是對疾病在氣的層面、津液層面和血的層面階段傳變的認識，病情的淺深層次也均是以氣分為輕、津液為中、血分為重，故合為一條脈絡。其區別在于衛氣營血體系用來論治外感肺癰疾病的傳變過程，故而多了一個衛表的階段，而氣水血體系則側重于辨治內傷雜病，二者本質上是在氣、津液、血的物質層面對溫熱外感、雜病內傷兩種不同類型疾患病理特性和治療大法的不同認識。

3 明暗兩線是貫穿后世辨證體系的中心脈絡

臟腑經絡辨證體系以疾病部位展現階段傳變，氣津液血辨證體系從物質病理改變的角度剖析疾病發展。厘清《金匱要略》中明暗兩線后，就不難發現其貫穿于后世眾多的辨證體系中。

明清溫病學辨證體系的形成即是《金匱要略》脈絡的延續。葉天士在《溫熱論》第1條指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營”；第8條還指出：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血”[14]。以此概括溫熱病病情發展淺深輕重的4個層次，構建了溫熱病衛氣營血辨證體系，從張仲景原先辨治外感肺癰單一疾病，到辨治溫熱病4個物質層面的發展與演變，擴大了應用范圍；三焦辨證體系則對溫熱病的病變臟腑部位傳變方式進行了更具體的闡釋，吳鞠通在《溫病條辨》中將外感溫病臨床諸證的發展，劃分為上焦、中焦、下焦3個不同階段并指出“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳則為心包。上焦病不治，則傳中焦胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦肝與腎也”[15]。衛氣營血與三焦辨證體系分別從物質的病理改變與部位立論，繼承《金匱要略》氣津液血與臟腑經絡兩條脈絡，一縱一橫，共同形成了完整的溫熱病階段層次劃分體系。

現代中醫辨證體系的創新則將病變部位和物質病理改變的概念擴大化、精細化。趙宗耀[3]等提出三基辨證新體系，將證劃分為證基物質、證基空間、證基運動3種維度基礎，其中證基物質分為生理物質、有形病理物質、無形邪氣三類,證基空間分為五臟、六腑、奇恒之腑、機體組織四類,證基運動分為虛、實、過速、過緩、反逆五類。三基辨證體系在臟腑經絡的基礎上拓展出機體組織，豐富了病變部位的內涵，同時又細分出三類物質，并把其病理改變形式單獨歸入一個新的維度即證基運動，是對張仲景明暗兩線的進一步分解和降維；吳以嶺等歸納總結的“絡病證治”體系，亦結合了臟腑經絡與氣津液血辨證體系，提出病變部位“由經脈繼及絡脈”“久病入絡“，物質病理改變“初為氣結在經，久則血傷入絡”。“絡病證治”體系在臟腑經絡辨證體系的基礎上細分了疾病在“經”在“絡”的階段層次，并依據經絡循行路線和聯系臟腑著眼于“絡脈病變”在疾病傳變過程中的重要影響。

至于氣血津液辨證、證素辨證等體系亦是從《金匱要略》臟腑經絡辨證體系和氣津液血辨證體系發源，在疾病部位和物質的病理改變兩個方面進行了豐富和補充，足證明暗兩線是后世醫家構建出眾多辨證體系的中心脈絡。

4 總結

本文從病變部位與物質的病理改變角度厘清了《金匱要略》辨證體系的明暗兩線：臟腑經絡辨證體系為明，包括經絡傳于臟腑、經絡臟腑同病、臟腑相傳、臟腑傳于經絡4種形式；氣津液血辨證體系為暗，包括辨治外感溫熱病的衛氣營血傳變和辨治內傷雜病的氣水血傳變兩種形式，梳理了后世主要辨證體系的內容及其在疾病部位和物質病理改變兩個方面的補充和發展，提出明暗兩線是當前諸多辨證體系的中心脈絡。

在臨床實踐中，應以明暗兩線辨證為主干，其余諸家體系為補充。首先把握“診病變部位”“診物質病理改變”兩大方向，再結合各家辨證體系之所長應對具體疾病。如王松坡等對慢性胃炎不同階段的辨證論治規律進行了初步探討，認為淺表性胃炎的病機特點是氣滯熱郁，萎縮性胃炎的病機根本是氣陰兩虛，胃癌前病變的病機關鍵是痰阻絡瘀蘊毒[16]，首先從大方向上厘清了慢性胃炎由臟腑入經絡、由氣及津液至血的發展過程，具體到病變后期血傷入絡，則取絡病證治體系之法，選化瘀祛痰、解毒通絡之方。可見，把握《金匱要略》辨證體系明暗兩線，對于臨床診療具有重要的指導意義。