《瘟疫發源》瘟疫治療特色探析?

高 宇， 高 玲， 胡亞男

(長春中醫藥大學， 長春 130117)

《瘟疫發源》為清代醫家馬印麟所著，是一部基于《黃帝內經》五運六氣理論論述溫疫的專著，探討了瘟疫發生的運氣條件、瘟疫疾病癥狀、治則治法以及運氣方藥等內容，深入闡釋了中醫五運六氣理論與瘟疫疾病的發生與防治規律。現結合《黃帝內經》五運六氣理論對《瘟疫發源》中瘟疫的發病根源、主要癥狀及治療特點進行探討，以期對臨床瘟疫類疾病的防治起到積極指導作用。

1 瘟疫發病根源

1.1 五運六氣之化為瘟疫發生之外因

天地陰陽變化，五運太過與不及，客氣每歲更迭、流行變化，這些因素所致的氣候、物候異常，導致人類感受天地間不正之氣而發為瘟疫。《黃帝內經》論述了60年(一甲子)五運六氣運行規律，同時也闡述了五運六氣與瘟疫的關系。春夏秋冬各有其氣候特點，春季發陳、夏季蕃秀、秋季容平、冬季閉藏，為四時之正氣，歲運更替變化，客主加臨，主氣每年不變，客氣每歲更迭。若主客之氣正化則風調雨順，人民身體健康，少患疾病；若主客之氣不和則氣候異常，人們易患瘟疫之癥。

1.2 人體正氣不足為瘟疫發生之內因

馬印麟指出：“內虛之人，邪由口鼻而入；壯實之人，外邪不能侵害。[1]5”在此明確指出正氣不足的人容易感受外邪，是瘟疫之邪發病的關鍵。正如《素問·刺法論篇》所云：“正氣存內，邪不可干。[2]”若人體正氣充盛則邪氣無從而入；若人體正氣虧虛則邪氣乘虛而入，可見正氣不足是瘟疫發病的內在原因。

2 瘟疫癥狀特點

馬印麟指出瘟疫是由溫邪引起的以發熱為主的一類外感熱病，以熱癥為主。瘟疫傳變迅速，由淺入深，而不同時期的瘟疫其癥狀表現也有所不同。

2.1 初期受病日淺，邪伏表里之間

瘟疫發病初期，在一二日之間癥狀以發熱惡寒、頭暈頭痛、口干口渴、嘔吐泄瀉等為主。瘟疫初期，馬印麟引用吳又可觀點，認為在瘟疫初期邪伏膜原。瘟疫邪氣與人身衛氣相爭而發熱，表現為半表半里的證候特點。

2.2 中期熱癥加重，邪氣由表入里

瘟疫發病中期，至五六日之間，舌苔發生改變，出現咽喉腫痛或斑疹，或大便干燥不通的癥狀，皆由于瘟病傳變，由表入里，肺胃熱毒上沖則咽喉腫痛。陽明熾熱，內迫血分則形成斑；邪熱郁肺，內竄營分則形成疹，所以有“斑出陽明，疹出太陰”之說。熱結腸腑則大便不通，而此時應時刻注意舌苔改變，舌苔由白變黃是瘟邪由表及里的重要標志，再根據舌質情況以及其他癥狀來辨別病邪性質、病位深淺和病情輕重。

2.3 后期瘟毒深重，邪氣入里擾心

瘟疫發病后期，感受瘟毒太甚，出現頭身腹痛、斑疹色深、黃疸、語言謇澀、神昏譫語、循衣摸床、撮空理線、時有意識模糊的臨床表現。瘟疫后期，熱盛或夾濕可出現黃疸。《疫疹一得》中提及：“斑色紅者屬胃熱，紫者熱及，黑者胃爛。[3]”瘟病后期，熱毒深重，斑疹顏色變暗變深；或邪熱逆傳心包，致使邪熱擾心，出現神志異常的臨床表現。此時瘟毒深重且危在旦夕。

3 瘟疫論治規律

3.1 分期論治

針對瘟疫發展的不同時期，采用的治療方法也不同。瘟疫初期，邪伏膜原，病人舌苔白，熱不甚，使用達原飲戰汗而解。瘟疫中期，邪氣由表及里，舌苔發生改變，苔色由白轉黃，邪氣逐漸入胃，此時應速用三消飲，以消在表、在里、半表半里之邪氣。癥狀輕的患者服用二三劑可痊愈，癥狀嚴重的患者服用五至七劑可痊愈。瘟疫后期，瘟毒深重，出現瘟疹紫黑、黃疸、神志異常等癥狀表現，此時病情嚴重且危及生命，速用運氣五運丹，涼服連進三四服可好轉。

3.2 首推下法

馬印麟認為瘟疫的治法應首推下法，也很注重使用下法的時機。首先，當瘟疫初起時受病日淺，邪氣尚未入胃，不可用下法，如果過早用下法則易成結胸之癥。《傷寒論》中提出：“下不厭遲”，要等到表證解除之后，燥邪結在中下二焦時再使用下法，并且一下即已[4]。其次，當瘟疫至五七日時，邪氣入胃應立即用下法，以防止內結郁閉。再者，當邪熱由表及里、邪熱熾盛時應立即用下法。并提出當出現舌上生苔或大便不通等癥狀時應當速下。使用下法兩至三次，病情輕的患者可以痊愈，病情重的患者癥狀有所好轉。

3.3 慎用寒涼

馬印麟指出：“瘟疫俱是熱癥，宜用清解寒涼之劑，又最宜用大黃。[1]5”瘟疫以熱癥為主，如果只用寒涼之劑，寒性收引凝滯，不但不會退熱，反而會使邪氣郁滯，病情加重，認為大黃雖苦寒，但具有攻積導滯的功效。《藥品化義》云：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號將軍。[5]90”所以作者指出，大黃具有流通之性，不會使邪熱郁結。

在瘟疫失治誤治的情況下，馬印麟指出兩點注意事項。其一，初感瘟疫之氣時，斷不可誤以為是傷寒感冒。若此時以感冒論治使用汗法，只會耗散津液，損傷衛陽之氣，熱氣不減，邪氣不去，會使病輕的患者加重病情，病重的患者危及生命；其二，瘟疫日久失下，會使邪熱壅結于內，氣機逆亂，陰陽不和，使陽氣大傷，全身不得溫煦，脈微欲絕。此時徒用寒涼會使邪氣郁結。若當虛證治療用溫熱回陽之品，只會助熱生勢，加重病情。

4 選方用藥特色

《瘟疫發源》中記載了7首藥方，是針對時行瘟疫和五郁致疫而設，分別為專治時行瘟疫之五瘟丹，治療土郁為疫的泄黃散，治療水郁為疫的連翹解毒飲，治療木郁為疫的龍膽瀉肝湯，治療相火郁為疫的涼膈散，治療金郁為疫的瀉白散，治療君火郁為疫的竹葉導赤散。《素問·六元正紀大論篇》云：“郁極乃發，待時而作也。[2]330”在《素問》運氣七篇以及兩遺篇中的五郁理論認為，五郁之發的外在基礎為運氣異常和天地氣機郁塞不通，情志失司、陽郁臟腑氣機內滯為五郁之發的內在機理[6]，提出了“土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，木郁達之，火郁發之”的五運五郁治法。馬印麟指出：“天地有五運之郁，金、水、木、火、土；人身有五臟之應，心、肝、脾、肺、腎，則結聚而不行，當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣”[1]57，認為諸病皆兼郁癥，所以治法也有所不同。

4.1 時行瘟疫用五瘟丹

五瘟丹為五郁致疫各方劑的基礎，專治時行瘟疫，根據五運五郁的不同而調換君藥。甘草甲己年為君，甲與己合，土運統之，脾臟與之相應，甘草味甘性平入脾經，以除脾臟之郁。乙庚年黃芩為君，乙與庚合，金運統之，肺臟與之相應，黃芩性寒味苦，入肺與大腸經，可去除郁于肺與大腸的邪氣。丙辛年黃柏為君，丙與辛合水運統之，腎臟與之相應，黃柏味苦性寒，入腎與膀胱經泄相火 。丁壬年梔子為君，丁與壬合，木運統之，肝臟與之相應，梔子味苦性寒，通泄三焦，善除下焦肝膽濕熱。戊癸年黃連為君，戊與癸合，火運統之，心臟與之相應，黃連味苦性寒，清熱解毒以清心之火。香附、紫蘇均為辛溫芳香發散之品，以清透瘟疫之邪氣。并指出：“以上七味，俱生用不見火，于冬至日為末”[1]67，根據受邪深淺，身體強弱以不同劑量服用，按五瘟五郁進行加減。

4.2 土郁為疫瀉黃散

若遇木氣過勝，使上一年司天右間太陰濕土降之不下，木勝制土，土氣被郁，伏而不發，日久則發為土疫。土郁則濕土為病，病位在脾胃，采用土郁奪之的治療方法，方選用泄黃散。如《素問·本病論篇》云：“是故卯酉之歲，太陰降地……木運承之，降而不下……久而不降，伏之化郁。[2]395”瀉黃散出自《小兒藥證直訣》，又名瀉脾散，由防風、藿香、山梔、石膏、生甘草組成，土郁之病為濕濁阻滯。土郁奪之，奪為直取之意，采用吐法或者下法奪其邪。其中石膏辛寒，清肺經實熱，奪其上；藿香芳香化濕，治濕濁中阻，奪其中；山梔苦寒，可清下焦肝膽之濕熱，奪其下，以上3味奪上中下之滯。君藥防風辛溫發散，具有升清燥濕之性；甘草補脾益氣，可除脾臟之郁，全方清瀉與生發并用，治脾胃伏火。

4.3 水郁為疫連翹解毒飲

若遇土氣過勝，使上一年司天右間太陽寒水降之不下，土勝制水，水氣被郁，伏而不發，日久則發為水疫，水郁則寒邪為病，病位在脾腎，采用水郁折之的治療方法，方選用連翹解毒飲。如《素問·本病論篇》云：“是故子午之年，太陽降地……土運承之，降而不入……久而不降，伏之化郁。[2]395”連翹解毒飲與《松峰說疫》中青黛解毒飲組方相同，由青黛、元參、澤瀉、知母、連翹、童便組成。水郁為病，為寒水阻滯。水郁折之，折為調制之意，采用實脾泄水或補腎壯火的治療方法，以使水的運化恢復正常。方中澤瀉、知母、元參皆入腎經滋腎陰，以制相火偏亢；連翹、青黛皆清熱解毒，消溫毒發斑；童便除熱滋陰，全方滋陰與清熱并用，治水郁為疫腎陰不足之相火妄動。

4.4 木郁為疫龍膽瀉肝湯

若遇金氣過勝，使上一年司天右間厥陰風木降之不下，金勝制木，木氣被郁，伏而不發，日久則發為木疫，木郁則風邪為病，病位在肝膽，采用木郁達之的治療方法，方選用龍膽瀉肝湯。如《素問·本病論篇》云：“是故丑未之歲，厥陰降地……金運承之，降之未下……久而不降，抑之化郁。[2]394”龍膽瀉肝湯出自《醫方集解》，由膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前、當歸、生地、柴胡、生甘草組成。木郁為病，為氣血郁結不通，木郁達之，達為暢達之意，采用疏肝解郁的治療方法。其方中膽草、黃芩、梔子苦寒以清熱燥濕，清肝膽濕熱；澤瀉、木通、車前子性寒、淡滲，導濕熱下行；柴胡辛行苦瀉，調達肝氣，以疏肝解郁；當歸、生地用以清熱補血滋陰，以防祛邪而傷陰，全方瀉中有補，升降相宜，治木郁為疫之肝膽實火濕熱。

4.5 金郁為疫瀉白散

若遇火氣過勝，使上一年司天右間陽明燥金降之不下，火勝制金，金氣被郁，伏而不發，日久則發為金疫，金郁則燥邪為病，病位在肺與大腸，方選瀉白散。如《素問·本病論篇》云：“是故巳亥之歲，陽明降地……火運承之不下……久而不降，伏之化郁。[2]395”瀉白散出自《小兒藥證直訣》，原方加一味黃芩，由桑白皮、地骨皮、甘草、粳米、黃芩組成。金郁為病，為肺氣不宣而致肺氣郁閉。金郁泄之，泄為疏利之意，采用宣發肺氣的治療方法以清肺郁。其方中桑白皮、地骨皮甘寒性降，黃芩苦寒通利小便，以上3味專入肺經以清瀉肺之伏火；炙甘草、粳米補氣健脾以扶肺氣，全方清補并用，以清肺之伏火，消肺中郁熱。

4.6 火郁為疫竹葉導赤散、涼膈散

在《瘟疫發源》中將火郁分為君火郁和相火郁。若遇水氣過勝，在寅申之歲則使上一年司天右間少陰君火降之不下。在辰戌之歲則使上一年司天右間少陽相火降之不下。水勝制火，火氣被郁，伏而不發，日久則發為火疫，所以在寅申之歲君火郁為疫，在辰戌之歲相火郁為疫。君火郁為疫病位在心與小腸，相火郁為疫病位在上焦與中焦，采用火郁發之的治療方法。火郁則火邪為病，熱郁于里。火郁發之，發為發揚解散之意，采用宣通發散的治療方法以清熱。如《素問·本病論篇》云：“是故寅申之歲，少陰降地……君火欲降，水運承之，水降不下……久而不降，伏之化郁[2]394”又云：“是故辰戌之歲，少陽降地……水運承之，水降不下……久而不降，伏之化郁”[2]395，君火郁為疫方用竹葉導赤散，相火郁為疫方用涼膈散。

竹葉導赤散出自《小兒藥證直訣》,馬印麟在原方基礎上又增加6味藥，由生地、木通、淡竹葉、連翹、大黃、梔子、黃芩、薄荷、黃連、甘草梢組成。其中生地甘寒滋腎陰以制心火；木通苦寒清心火，導小腸之熱；大黃苦寒泄火通便，導熱下行；連翹、梔子、黃芩皆味苦性寒，薄荷竹葉清宣發散，以上5味可發越一切表里之熱；甘草調和諸藥，全方甘寒與苦寒結合，發越郁熱，以清心利水。

涼膈散出自《太平惠民和劑局方》，由連翹、大黃、芒硝、生甘草、梔子、黃芩、薄荷、知母組成。其方中連翹、黃芩、梔子味苦性寒，以清燥中焦之濕熱；大黃、芒硝引火下行，泄火通便；薄荷、竹葉清宣發散，清上焦之熱；甘草緩和大黃、芒硝之峻烈之性，又可以調和諸藥，使全方清上瀉下，治上焦、中焦邪郁生熱。

經整理研究發現，7首運氣藥方有以下特點：一是7首藥方均取自其他著作并以清熱劑為主；二是用藥以清熱功能為主，滋陰、解毒、攻下為輔；三是用藥四氣以寒涼為主，五味以甘、苦、咸為主；四是用藥歸經對應五郁為疫所對應的臟腑，如水郁為疫用藥多歸脾腎二經，金郁為疫用藥多歸肺與大腸二經；五是注重清泄，用藥冷服。

5 結語

綜上所述，馬印麟結合自己豐富的臨床及實踐經驗對瘟疫的發生、癥狀、辨治、方藥等問題做了深入思考，在瘟疫類疾病防治上有了新的突破。通過以上研究可見，馬印麟認為瘟疫發生的外在原因為五運六氣變化、氣候異常，內在原因為個人身體的強弱，若正氣內存則邪不可干。他指出瘟疫癥狀以熱癥為主，并提出瘟疫的治療方法，列出7首治療瘟疫的藥方，理法方藥俱全，體現了其在瘟疫疾病方面獨特的理論和經驗，對現代的瘟疫防治起到了積極的指導作用。