《針灸甲乙經》論治溏泄下痢的探析?

孔燃燃， 周天羽

(1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院， 沈陽 110032)

《針灸甲乙經》全稱為《黃帝三部針灸甲乙經》，由晉·皇甫謐取《黃帝內經·素問》《黃帝內經·靈樞》及《黃帝明堂經》三部古醫經進行改編，刪其浮辭，除其重復，論其精要，解其奧旨，使事類相從，是最早將針灸學理論與腧穴學相結合的一部著作，其中記載的針灸學理論及針灸處方對后世醫家針灸治療疾病具有重要的指導意義。故本文將系統梳理《針灸甲乙經·足太陰厥脈病發溏泄下痢第五》條文，探討皇甫謐對溏泄下痢病因、治療及預后的研究。

1 溏泄下痢的病名

溏泄下痢書中雖未言及具體所指，但根據后文可推測，“溏”即溏泄或便溏，“泄”即飧泄、泄瀉，“下痢”即腸澼、痢疾、注下、便血。“溏泄下痢”[1]則為以上泄瀉類疾病的總稱。

溏泄出自《素問·氣交變大論篇》，又有濡瀉、鶩溏等名，常指大便稀溏或水瀉，后世學者亦有將瀉下污濁、黏垢之便稱為溏泄。

飧泄又名飧瀉，水谷痢?！妒備洝ぞ砥呤摹吩疲骸跋κ持^之飧。以食之難化者，尤在于夕，故食不化而泄出，則謂之飧泄”[2]，常指大便清稀并伴有不消化的食物殘渣。

泄利又名泄瀉、水瀉、下利。《釋名·釋疾病》云：“泄利，言其出漏泄而利也?！碑呫涫枳C：“泄利，今之所謂水瀉也。[3]”《奇效良方·泄瀉門》云：“瀉者，一時水去如注泄”[4]，常指排便次數增多，糞便稀薄甚至瀉出如水樣。

腸澼出自《素問·通評虛實論篇》，又名便血、滯下、下痢。澼指垢膩黏滑、似涕似膿的液體，因自腸排出澼澼有聲故名[5]?！毒霸廊珪ぞ矶摹吩疲骸傲〖惨蛔C，即《內經》之腸澼也。[6]”《古今醫鑒·卷八》云：“夫腸澼者，大便下血也。[7]”

2 溏泄下痢的病因病機

“春傷于風，夏生飧泄腸澼。久風為飧泄”[1]1033。針對溏泄下痢的病因病機，皇甫謐沿襲《黃帝內經》的思想，認為飧泄、腸澼的病因病機主要有以下三方面。首先因為體虛且榮衛不足、外感風邪，兼夾寒邪、濕邪、暑濕之邪等侵襲脾土致脾失運化。如《醫碥·泄瀉》云：“春時傷于風寒，由皮膚而經絡，傳入腸胃，腹脹腸鳴，因而飧泄也。[8]”即風寒客于皮膚，傳于腸胃，影響腸胃運化，故生飧泄?！杜R證指南醫案》云:“飧泄之完谷不化，濕兼風也。[9]”風為百病之長，常多兼夾為病，故常有醫家將“春傷于風”與“濕多成五泄”相合論述。春傷于風，夏多暑濕，故而風濕相合傷于脾而生泄。其次，因為肝旺生風乘于脾土，脾虛不制水谷?！镀嫘Я挤健ば篂a門》云：“蓋春木旺時，肝生風邪淫于脾經，至夏飲冷當風，故多飧泄。[4]141”即春氣通肝，木旺生風，乘于脾土。脾虛榮衛已然不固，若夏季再飲冷受風，損傷脾陽，必生飧泄。亦有學者認為，風中于表，則內應于肝，肝木乘脾故生飧泄；第三，因久風不變，伏藏體內，擇時而發?！吨T病源候論》云：“春傷于風，邪氣留連在肌肉之內，后遇脾胃大腸虛弱，而邪氣乘之，故為水谷痢也。[10]”《素問·脈要精微論篇》王冰注曰：“久風不變，但在胃中，則食不化而泄痢也。以肝氣內合而乘胃，故為是病焉。[1]1033”即虛邪中人，留之不去，郁伏于脾胃之中。如中土虛寒，則肝木更勝，乘于脾土，故脾土不升反陷而生泄痢。

皇甫謐在宗守前人思想的基礎上，亦提出了“足太陰厥脈病發溏泄下痢”，“脈病發”又指“脈動發”。《靈樞·經脈》云：“是動則病”，“動”即變也，變則變常而為病。即溏泄下痢是因足太陰脾經和足厥陰肝經兩經經脈受病之后，發生異常變動而出現的病候，明確了溏泄下痢的病位在肝脾兩經。

3 溏泄下痢的辨治之難易

“飧泄而脈小，手足寒者，難已。飧泄，而脈大，手足溫者易已”[1]1033?？勺鲀煞N解釋：其一，脈象可以反映氣血津液是否耗傷，手足寒溫可以反映機體陽氣是否虛損。脈小、手足寒則提示津傷液耗，體虛陽損，故而病難痊愈；其二，該病在脾胃，脾主四肢故重在查四肢。四肢溫則脾氣尚和，其病易愈?！夺樉募滓医洝ぞ硎ば弘s病第十一》：“嬰兒病……大便青瓣，飧泄，脈大，手足寒，難已；飧泄，脈小，手足溫者，易已。[1]1149”于嬰兒大便色青如乳瓣或飧泄而言，亦是如此，診查手足是否溫暖，以明確脾陽是否虛損以判斷預后。由此可以看出，對于溏泄下痢而言，無論年歲大小、辨治難易主要在于脾陽虛損及津液耗傷的程度。判斷脾陽虛損與否，主要在于診查手足四肢的寒溫，判斷津液的耗傷與否及診查脈的大小。

4 溏泄下痢的取穴治療

4.1 治療原則

首先要謹守病機、辨清病位?！夺樉募滓医洝そ浢}第一》云：“必審按其本末，察其寒熱，以驗其臟腑之病。[1]384”在臨證治療時，應審察溏泄下痢的整個發病過程，首先抓住病機，明確屬于溏泄下痢的哪一種，根據病機辨清寒熱虛實及病位所在，再對證治療。

其次要對癥取穴，因證施治?！夺樉募滓医洝な浢}絡脈支別第一》云：“凡十二經之病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之。[1]129”根據溏泄下痢的寒熱虛實確定補瀉原則，結合不同兼癥取穴，宜針則針，宜灸則灸，亦或針灸合用。溏泄下痢的病因為本虛受風，或肝脾兩經異動，故治療以補脾為主，調節肝脾，取穴集中于肝脾兩經。其刺法如《針灸甲乙經·針道終始第五》云：“故瀉者迎之，補者隨之……補瀉須一方實深取之，稀按其痏，以極出其邪氣。一方虛淺刺之，以養其脈，疾按其痏，無使邪氣得入。[1]552”《針灸甲乙經·針道第四》云：“刺諸熱者，如手探湯；刺寒清者，如人之不欲行。[1]534”在臨證治療溏泄下痢時，多以脾陽不足，故多選用針刺補法，且以留針為主。

此外，《針灸甲乙經》還指出大泄之后禁用瀉法，大泄傷津，氣隨津脫，若再用瀉法恐致氣脫證，故暴瀉或久瀉致虛脫休克者，禁用瀉法。

4.2 取穴特點

4.2.1 辨經取穴 首先辨清溏泄下痢，結合經脈病候的診察，明確所涉經絡主要在肝脾兩經，結合穴位的局部治療作用、循經遠治作用、特殊治療作用及整體調節作用進行選擇。本病共取穴13個，其中在肝脾兩經取穴9個占69%。

4.2.2 局部取穴 如取腹哀、腹結治療腹中疼痛、繞臍疼痛，取下髎、會陽治療腸鳴泄瀉，說明皇甫謐在撰寫《針灸甲乙經》時已深諳“腧穴所在，主治所及”之道。

4.2.3 遠端取穴 如取三陰交、陰陵泉治療飧泄，取曲泉、五里治療便血，取上巨虛治療腸中切痛等。這些腧穴均位于四肢末端或經脈的起始部位，針刺這些腧穴具有激發遠端經氣、調節脾胃運化及肝臟疏泄等功能。《黃帝內經靈樞集注》云：“蓋以經脈所起之處為本，所出之處為標”[11]，即明確了四肢腧穴對于頭身臟器疾病的遠治作用原理。《素問·五常政大論篇》亦指出：“遠道刺者，病在上，取之下。”

(1)多選用特定穴。如五腧穴、下合穴、郄穴、交會穴等，共選取穴13個，其中特定穴有8個占62%。特定穴不僅有治療本經臟腑病變、本經循行經絡病變，還有特殊治療作用，可達到取穴簡而精且療效顯著的目的。

(2)多選用單穴方。本病針灸處方共計12個，單穴方10個占83%，即使有配穴也不過2穴。《醫學入門》云：“百病一針為率，多則四針，滿身針者可惡。[12]”可見李梴也主張針灸選穴宜簡，即只要施治得法，單穴足以治療疾病。

4.3 結合兼證具體選穴

“溏泄，不化食，寒熱不節，陰陵泉主之。[1]1036”飲食寒熱不節制致脾胃損傷，失于運化，水濕停滯而生溏泄。陰陵泉，“陰”為陽之對，“陵”指山陵，泉即水泉，內為陰，在脛骨內側髁下緣凹陷中，如山陵下之水泉。該穴乃足太陰脾經之合穴，五行屬水，應于腎。水穴常與水液代謝有關，故此穴可健脾祛濕，調補肝腎，大凡涉及內臟水濕之疾均有效，如溏泄、暴泄、水腫、小便不利等。

“溏瘕，腹中痛，臟痹，地機主之。[1]1036”對于溏泄病，若邪氣留滯腸中，致臟氣痹閉，閉則不通，不通則痛，故腹中疼痛。地機，足太陰脾經之郄穴，“地”指脾土，“機”指機要，意指脾土之樞機。該穴為治療脾土病變樞要之處，具有健脾滲濕、行氣理血之功，主治脾失健運所致的腹脹、腹痛、泄瀉、痢疾、水腫等證。

“飧泄補三陰交，上補陰陵泉，皆久留之，熱行乃止。[1]1035”飧泄，即大便稀薄、完谷不化，是由于脾胃氣虛陽弱，不能熟腐水谷，故取足太陰脾經三陰交、陰陵泉，用針刺補法且久留針，待針下有熱感時方起針。三陰交乃足三陰經之交會穴，具有調補肝、脾、腎三經氣血的作用，主治腸鳴、腹脹、腹瀉等腸胃虛弱諸證。《針灸大成》認為，三陰交“主脾胃虛弱，心腹脹滿，不思飲食……溏泄，食不化，痃癖腹寒等”[13]。該病與溏泄相比，脾胃虛弱更甚，甚至損及肝腎，故多加三陰交穴。

“飧泄，太沖主之。[1]1036”飧泄或由肝氣不舒而誘發；或傷于多風的春季，發病于多濕的夏季；或久風不變，但在胃中以肝氣內合而乘胃所致?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸帮L氣通于肝，故內應于肝也。”故取足厥陰肝經之原穴太沖以抑木扶土。太沖，“太”即大，“沖”即要沖，意指肝經大的通道所在，即元氣所居之處，可平肝息風、疏肝理氣，主治肝氣郁結或肝風內動所致的肝經實證，亦可用于肝血虧虛或肝陰不足所致的各種虛證。

“飧泄，大腸痛，巨虛上廉主之。[1]1036”巨虛上廉，又名上巨虛，乃足陽明胃經腧穴、手太陽大腸經之下合穴。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“滎輸治外經，合治內腑?！痹撗赏ǜ瘻?，理脾和胃，主治腹痛、腹脹、腸中切痛、臍腹疼痛、腸鳴、泄瀉等證。

“繞臍痛，搶心，膝寒，泄利，腹結主之。[1]1036”脾足太陰脾經……起于大指之端……上循膝股內前廉，入腹，屬脾，絡胃……其支者，復從胃，別上膈，注心中。脾經氣血逆亂，陰陽失衡，則會出現脾經循經性證候，如繞臍痛、逆氣上沖心胸、膝寒、泄利等。腹結：“腹”，腹部也，脾也；“結”，集結，意指脾經氣血在此集結。該穴可健脾和胃，理氣調腸，主治腹痛、腹瀉、繞臍疼痛、腹寒泄痢等證。

“病泄下血，取曲泉、五里。腹中寒，泄注腸澼便血，會陽主之。[1]1035”曲泉：“曲”，隱秘也；“泉”，泉水也，意指肝經水濕云氣在此聚集。該穴乃足厥陰肝經之合穴，五行屬水，可清利濕熱、通調下焦，主治少腹痛、泄瀉、痢疾等證。五里又名足五里，可理氣活血、清利濕熱，主治腸風下血。會陽：“會”，會合、交會也；“陽”，陽氣也，意指膀胱經經氣由此會合督脈陽氣。該穴可散發水濕，補陽益氣，主治腹痛、泄瀉、痢疾、便血。根據腧穴的穴名解、功效及原文發現，曲泉、五里主治的病泄下血是由濕熱壅滯、損傷腸道血絡所致，會陽主治的腸澼便血是由寒邪內侵、損傷脾陽、脾不統血所致。

“腸澼，中郄主之。[1]1036”中郄，又名中都，為足厥陰肝經之郄穴。“中”即中間，“都”即聚會，意指肝之氣血似水之流聚，為肝經脈氣之都會與統率。氣為血之帥，肝氣調達血自不可離經而行。該穴可疏肝理氣，調經止血，主治腹痛、泄瀉、腸澼、泄痢等證。

“腸鳴澼泄，下窌主之。[1]1035”下窌，又名下髎，為足太陽膀胱經之腧穴?！跋隆睘樯现畬Γ绑s”即骨隙，意指膀胱經的地部經水由此從體表流入體內。該穴可疏導水液，健脾除濕，主治腹痛、腸鳴、泄痢、大便下血等證。

“腸澼泄切痛，四滿主之。[1]1035”四滿，“四”即第四，“滿”即充滿，意指此穴為腎經入腹的第四穴，腎經經氣至此已充滿。此穴乃沖脈與足少陰腎經的交會穴，位于腹正中線臍下2寸，旁開0.5寸處。該穴可理氣導疝，祛濕散瘀消脹，主治腸澼切痛、積聚、臍中切痛等證?！夺樉拇蟪伞氛J為該穴“主積聚疝瘕，腸澼，大腸有水，臍下切痛等”[13]230。

“便膿血，寒中，食不化，腹中痛，腹哀主之。[1]1036”痢疾便膿血，伴寒邪直中臟腑經絡。寒為陰邪，易傷陽氣，致脾陽不足、脾失健運，故食而不化，寒凝經脈，致腹部失于溫養，故腹中拘急疼痛。腹哀，“腹”即脾土也，“哀”即悲哀也，意指本穴的地部脾土受水之害。該穴位于腹部臍上3寸，前正中線旁開4寸處，為足太陰與陰維脈交會穴。該穴可健脾和胃，理氣調腸，主治腹痛、泄瀉、痢疾、大便膿血、瀉痢無度等證?！夺樉木塾ⅰ氛J為該穴“主寒中，食不化，大便膿血”[14]。

5 溏泄下痢的發展變化及預后情況

“黃帝問曰：腸澼便血何如？岐伯對曰：身熱則死，寒則生……以臟期之。[1]1034”即在發生溏泄下痢伴便下鮮血者，若身熱則預后不佳，反之則預后尚可。肝藏血主疏泄，若肝不藏血又泄痢過度，出現身熱此乃陽勝陰敗。熱為無根之陽，浮越在外，不能潛藏，陽根既斷亡陽在即，故曰死。若身寒不熱，乃營氣未傷，元陽尚存，故曰生；溏泄下痢伴便中白沫者，脈沉則預后尚可，反之則預后不佳。白為肺金之色，腸澼下白沫乃肺失收斂。若脈沉為陽氣伏蟄，中氣未敗，故曰生；若脈浮無根，乃氣血虛極，血隨泄利而疏泄不收，故曰死。溏泄下痢伴便中膿血者，脈象滑大則預后尚可，脈象懸絕則預后不佳。便膿血為熱盛肉腐之象，脈象或堅而搏，亦或微而脫，皆乃胃氣去，而真臟脈現。邪實正虛，勢相懸絕，故曰死。若脈象滑大，血盛則脈滑，氣充則脈大，血氣未傷，胃氣尚存，故曰生。對于身不發熱、脈不懸絕的腸澼患者，脈象滑大者預后均尚可，懸澀者預后均不佳，其病情加重之日為臟器所不勝之日，即病在肝者為庚辛日，在心為壬癸日，在脾為甲乙日，在肺為丙丁日，在腎為戊己日。

總之，皇甫謐的《針灸甲乙經》對溏泄下痢的病因、隨癥取穴及預后發展變化都有較為詳細的論述，為后世醫家治療該病奠定了豐富的理論基礎，提供了選穴范圍及方法，對當今臨床仍有重要的啟示作用。