“治濕輔以活血”芻議?

魏稚力， 簡勝男， 沈 濤

(成都中醫藥大學基礎醫學院，成都 611137)

濕邪為病，多具變證。《仁齋直指·中濕論》謂：“濕能傷脾，脾土一虧，百病根源發軔于此矣。[4]”《醫門法律·風濕論》言：“濕在冬為寒濕，在春為風濕，在夏為熱濕，在秋為燥濕。[5]”《重輯嚴氏濟生方·諸濕門》亦載：“大抵中濕變證萬端，挾風者，為煩熱，為流走，為拘急；兼寒者，為痛，為浮腫；與風寒二氣合則為痹。[6]”濕邪除本身具有重濁趨下、黏滯纏綿等特點外，其產生還常受到時域環境與生活飲食等多重影響，并易傷及脾土，或兼夾其他邪氣，可見濕邪致病纏綿易發且復雜多變。

1 濕邪常見治法

由于濕邪致病的常見性和難愈性，濕邪論治一直是歷代醫家探討的重點。如《金匱要略》之微汗祛濕法、利尿滲濕法、涌吐逐濕法、攻下逐水法、治肺祛濕法、清熱除濕法、治氣行濕法、通陽化飲法、溫陽除濕法、通竅除濕法等治濕十法[7]；李東垣之祛風勝濕法、散寒祛濕法、滲利除濕法、上下分消法、理氣除濕法、升陽除濕法、補中除濕法、辛開苦降法及清熱燥濕法等九法[8]；葉天士治濕注重宣暢氣機，顧護陽氣，并分三焦論治[9]；薛生白之宣濕、化濕、燥濕、利濕及逐濕之法[10]；吳鞠通在前人治濕思想基礎上升華，系統闡述對濕溫、寒濕的治法等[11]。

2 濕邪致瘀病機

2.1 脾虛濕困，氣血生化障礙而致瘀

《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”[12]482，無論內外之濕，其與脾胃關系密切。一方面若脾土健運則外濕入內可燥，內生之濕可運，反之則進一步加重水濕停聚；另一方面，正如《醫學求是》所言：“脾燥則升”[13]，若脾虛水濕內生，或既生之濕困脾，則脾氣升清功能失常，如此水谷精微及水液不能正常輸布運行，故氣血生化無源，從而造成氣血虛而致瘀。

2.2 濕性黏滯，阻礙氣血運行而致瘀

血行脈中，血液的正常運行不僅有賴于氣的推動固攝、溫煦涼潤等作用，還受到脈道結構是否完好與暢通以及血液自身清稠狀態的影響。一方面濕為陰邪，陰盛則脈道澀滯不利，加之濕性重濁黏滯易阻礙脈道，故血液運行易受濕阻而成瘀；另一方面血液因濕而自身黏稠度增加，亦可導致血行不暢而瘀滯[1]83-84，可見濕邪可直接影響氣血運行而導致瘀血的產生。

2.3 濕邪纏綿，致病沉深日久而致瘀

濕邪易致病沉深而纏綿難解，其病程往往較長。《素問·痹論篇》云：“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏。[12]245”《仁齋直指·中濕論》謂：“大抵濕之為病，易至沉深，漸潤之余，淪肌浹髓于斯時也。[4]”葉天士在《臨證指南醫案·脅痛》中亦談及：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀[14]”，濕性黏滯，其致病本身即具有起病隱緩、纏綿難愈等特點，加之濕易傷脾，后天氣血生化受損，正氣不足，故外邪易于深入。而病久不愈往往亦造成氣血津液的虧損，從而導致氣虛血瘀、津虛血瘀等病理變化。

2.4 血水同病，水濕停聚不利而致瘀

津血同源，津血之間不僅具有相互滋生轉化的同源互根關系，二者的運行亦相互影響。如《血證論·遺精》曰：“血與水，上下內外，皆相濟而行。[15]”津血同源是生理狀態下津血關系的概括，而當機體處于病理狀態，血水同病則是對津血病理關系的說明[16]。如《靈樞·百病始生》載：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。[17]”《金匱要略·水氣病脈證并治》亦云：“經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下。[18]41”故若水濕停聚不利，則血的正常循行受阻而為瘀，反之亦然。

3 “治濕輔以活血”治法思路

基于濕邪致瘀病機分析，筆者將濕邪活血治法概括為“治濕輔以活血”，其含義有三：其一，由于濕邪本身具有的性質與致病特點，以及其與脾胃、氣血津液之間的密切關系，濕與瘀往往相互影響而并存，故濕邪論治應有活血之考慮；其二，濕邪纏綿易致病日久而具生瘀之患，適時酌情輔以活血之品，體現“既病防變”思想；其三，從瘀治濕是濕邪治法的重要組成部分，但不能脫離其他濕邪治法而僅從活血論治，故強調治濕“輔”以活血。

3.1 活血以治因濕而既成之“瘀”

活血以治因濕而既成之“瘀”，主要針對濕邪致病且已出現一定瘀象表現的病證。一方面“血為氣之母”，血能養氣亦能載氣，血行順暢亦帶動氣的運行，所謂“血行則氣行”[19]。氣行則津液輸布、排泄調暢，如此水濕無停聚形成之源；另一方面血行則氣行津行，如此有助于去除困脾之濕，“脾燥則升”，從而利于脾胃氣機升降及后天氣血生化，以此達到從瘀治濕的目的。

3.2 活血以防因濕而未成之“瘀”

活血以防因濕而未成之“瘀”，主要針對濕邪致病日久而尚未出現明顯瘀象的病證。中醫“治未病”的核心和思想基礎在于對疾病發生發展的防范意識，主要包含“未病先防”“既病防變”以及“病后防復”等三方面內容[20，21]。濕邪致病易纏綿日久，“治濕輔以活血”并不僅僅是在有了瘀象才去活血，還在于成瘀之前便靈活運用活血之品。如此阻斷濕病演變，以防“久病必瘀”之患，從而達到“既病防變”的“治未病”目的。

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3.3 治濕“輔”以活血，從瘀治濕是濕邪治法的組成部分

濕易致瘀，尤其是在濕邪致病日久的情況下，治濕應有活血之考慮。同時應指出治濕“輔”以活血，仍強調從瘀治濕是濕邪治法的一個組成部分。從瘀治濕不能為求活血而活血，必須根據患者的實際情況具體施治，適時酌情輔以活血之品，方可取得治濕良效。

4 歷代醫家“治濕輔以活血”用方舉隅

4.1 《金匱要略》之桂枝芍藥知母湯

東漢醫家張仲景所著《金匱要略》之桂枝芍藥知母湯，用治“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”[18]15。本方主治病證由風寒濕邪外侵、痹阻筋脈關節、漸而化熱傷陰所致。方中桂枝通陽利水而行瘀，《本經疏證》言其：“用之之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中”[22]；芍藥緩急止痛而利水通痹，《本經》載其：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”[23]；麻黃利水消腫；附子、防風溫經祛風而善止痛；白術健脾燥濕益氣；知母清熱滋陰；生姜溫中止嘔；甘草補益脾氣而調和諸藥。諸藥配伍祛邪扶正，標本兼顧，如此風寒濕可去，氣血不暢可調，氣虛陰傷可解。

4.2 《小品方》之黃連湯

南北朝醫家陳延之所撰《小品方》之黃連湯，方由黃連、當歸、干姜、厚樸組成。原文載其：“治春月暴熱，解脫飲冷，或眠濕地，中冷腹痛，下青黃汁，疲極欲死方。[24]”方中黃連清熱燥濕止痢，厚樸行氣燥濕，干姜溫中散寒除濕，三者合用燥濕行氣止痢且可相互制約寒熱之性。妙用1味當歸活血補血，既活血以助氣行濕化，亦防諸燥烈之品耗傷陰血。諸藥相伍，相輔相成，亦具寒熱并用、辛開苦降之義。如此寒濕得去，氣血調暢，瀉痢可止。

4.3 《雞峰普濟方》之木香蓽澄茄丸

宋代醫家張銳[25]編撰《雞峰普濟方》中，木香蓽澄茄丸用治“疝氣及下部濕冷，臍腹疼痛”，由蓽澄茄、川楝子、木香、舶上茴香、桃仁、蝎組成。方中蓽澄茄、木香、舶上茴香溫中散寒、行氣止痛；川楝子助前三者行氣止痛，為“治疝專藥”，伍于諸多溫熱藥中無寒涼之弊；蝎通絡止痛；桃仁活血祛瘀，輔行氣之品以活血行氣止痛。本方言其治“下部濕冷”，但方中無直接除濕之品，而著重運用活血行氣之品，是有血行氣行則水濕可除之意，諸藥相合共奏行氣散寒、除濕止痛之功。

4.4 《脾胃論》之調衛湯與升陽湯

金元時期醫家李東垣所著《脾胃論》[26]64中，調衛湯“濕勝自汗，衛氣虛弱，表虛不任外寒”,方中有使用蘇木、紅花各一分，當歸梢五分。升陽湯“治大便一日三四次，溏而不多，有時泄瀉，腹中鳴，小便黃”，方中有運用當歸身三分，紅花少許。《東垣試效方》載紅花：“辛溫無毒，主產后血運口噤，腹內惡血不盡。[26]208”《本草發揮》載其：“破留血，養心血。多用則破血，少用則養血。[27]”《重訂本草征要》載蘇木：“能除新舊之瘀血，兼宣表里之風邪。蘇木理血，與紅花同功，少用和血，多用即破血也。[28]”

調衛湯中，黃芪、麻黃根、五味子益氣固表止汗；羌活散寒祛風除濕；血汗同源，生地、麥冬、當歸可滋養陰血；半夏、黃芩、羌活除濕，且黃芩可制羌活、半夏、紅花等藥之溫；豬苓利水除濕；甘草調和諸藥。方中少量紅花、蘇木活血補血，一則活血，血行則氣行津行，可避免濕阻加重且補而不滯；二則補血和血使得血行而不傷血動血，諸藥相伍，標本兼顧，共奏益氣固表止汗、活血利水除濕之功。

升陽湯中，黃芪、升麻、柴胡升脾胃清陽并補脾；益智仁溫脾止瀉；橘皮行氣燥濕；當歸補血以防泄瀉日久傷及陰血；甘草調和諸藥；方中少許當歸、紅花活血補血，血行則氣行津行，如此有助于去除困脾之濕，“脾燥則升”從而利于脾胃氣機升降的恢復。諸藥相合，脾健濕除，清陽得升，如此泄瀉可止。

4.5 《醫學正傳》之三妙丸

明·醫家虞摶所著之《醫學正傳》中，三妙丸用治“濕熱下流，兩腳麻木，或如火烙之熱”[29]，由黃柏、蒼術、川牛膝組成。方中黃柏、蒼術清熱燥濕健脾；川牛膝利水通淋，使得濕熱走小便而去，并具有活血化瘀之功。諸藥相伍，藥少力專而效捷，共成清熱燥濕、利水行瘀之劑。

5 典型病案

傅某，男，45歲，2017年11月1日初診：主訴“頭暈2+月”。患者體位變動時頭暈加重，無視物旋轉、頭痛、惡心嘔吐、視物黑蒙、平衡失調、站立不穩等癥，伴耳鳴不伴聽力下降，覺咽中有痰，納可，二便調，無暈厥病史，平素自測血壓無異，曾查血常規、肝腎功、電解質、心電圖、頭部CT、MRI等均無明顯異常，舌淡紅苔白厚膩，脈弦滑。辨證屬寒濕困脾，水液運化失司，濕聚成痰引動肝風，風痰上擾清空所致之頭暈、咽中有痰。《經》曰：“清陽出上竅”。脾為濕困，氣機升降失常，清陽不升，可致竅不通利，故耳鳴；脾胃受濕困日久則虛弱，無以化生氣血精微，氣血不榮清竅亦可致頭暈耳鳴；舌淡紅苔白厚膩，脈弦滑，為痰濕阻滯之征。

一診時給予平胃散合半夏白術天麻湯加薏苡仁、大豆黃卷、石菖蒲、遠志、肉桂、干姜，以健脾溫陽除濕、化痰息風開竅。二診時訴頭暈明顯緩解但仍昏蒙，自覺不清醒，舌淡紅苔淡黃厚膩，脈弦滑。辨證屬濕郁化熱，故給予黃連溫膽湯合半夏白術天麻湯加減，以清熱化痰息風。三診時患者自覺頭昏蒙之癥無明顯改善，舌苔仍黃厚膩，故于健脾清熱除濕藥物中加入少量川芎、丹參、桃仁等活血之品。四診時患者訴頭昏蒙之癥明顯減輕，藥后自覺身體非常舒適，且舌苔厚膩之感較前稍有減輕，故繼續給予健脾清熱除濕、行氣活血之品，眩暈未再反復。

按：患者為中年男性，平素應酬飲酒較多，飲食肥甘厚味，久之則脾虛不運，濕聚成痰，清陽不升，痰濁蒙蔽清竅發為頭暈，故給予健脾除濕、化痰息風之劑后癥狀明顯減輕。但患者數次就診后仍覺頭昏蒙，且舌苔厚膩不減，而加入行氣活血之品后諸癥明顯緩解，且患者自覺身體非常舒適。思之患者病程日久損傷脾胃，脾胃虛弱則氣血化源不足易因虛致瘀。加之濕易困脾，清陽不升，脾胃氣機升降失常，亦可導致氣行血行不暢，使得濕瘀互結。因此，單純健脾除濕療效欠佳，而加入活血行氣之品后，血行氣行則水濕無停聚形成之源，同時利于去除困脾之濕。濕邪得除，清陽得升則脾胃功能恢復正常，氣血生化之源充足，如此正氣強，邪氣去，故病愈。

6 結語

濕邪所致病證臨床十分常見，并易造成因濕致瘀的病理變化。不僅如此，瘀血作為病理產物又可進一步影響氣血津液運行，故臨床應注意“治濕輔以活血”。一方面對于因濕而既成之“瘀”，自然需要輔以活血之品，從而利于氣行津行而濕去；另一方面對于濕邪致病日久尚未出現明顯瘀象的病證，在調暢氣機除濕的同時亦要注意調暢血行，適時酌情輔以活血之品，從而獲得更好的臨床療效。