重癥監護病房譫妄預防及干預方案的研究進展

張 山

譫妄(delirium)是一種可預防和逆轉的急性認知功能障礙綜合征，以意識水平的急性改變或反復波動、注意力不集中、思維紊亂和意識模糊為主要表現[1]。病人在重癥監護病房(ICU)治療、護理過程中發生的譫妄稱為ICU譫妄[2]，大約有2/3危重癥病人在ICU治療期間會發生譫妄[3-4]。ICU譫妄的發生與多種危險因素的綜合作用有關[5]，包括病人因素(如高齡、視力減退等)、疾病相關因素(如感染、疼痛等)、治療及環境因素(如約束、機械通氣、留置尿管等)。病人發生譫妄后不僅會增加院內并發癥的發生率，延長ICU及總住院時間，還會增加住院費用以及院內死亡率[5-6]。因此，早期識別ICU譫妄并有針對性地實施預防或干預是至關重要的[1-2,7]。現綜述ICU譫妄的預防及干預現狀，旨在為臨床醫護人員在照護ICU譫妄病人過程中提供臨床依據。

1 ICU譫妄非藥物預防及干預策略現狀

譫妄的非藥物預防及干預策略主要包括兩大方面，一是針對譫妄單一危險因素的預防及干預策略，但臨床效果并不樂觀；二是針對譫妄的多因素進行綜合性預防及干預策略，在臨床應用過程中取得了較滿意的結果。

1.1 ICU譫妄單因素預防及干預策略現狀 在研究ICU譫妄干預策略之初，主要是針對ICU譫妄的單一危險因素進行干預的方案，如認知功能訓練、早期活動、改善ICU環境等。Mehta等[8]以423例ICU機械通氣病人為研究對象，ICU護士為實施干預措施的主體，其中對照組209例病人采取標準化鎮靜方案，試驗組214例病人執行標準化鎮靜方案加間斷鎮靜方案，結果表明試驗組病人ICU譫妄發生率并未降低，還額外增加了試驗組鎮靜劑和止痛劑的用量以及護理工作量。Van Rompaey等[9]開展的多中心隨機對照試驗(RCT)研究中以136例ICU成人病人為研究對象，以耳塞為干預工具(可降低33分貝ICU感知環境噪聲)。兩組病人床頭均放置相似的盒子，試驗組病人床頭的盒子中放置耳塞，對照組的盒子中無耳塞，每晚22：00責任護士打開病人床頭的盒子，若盒子中有耳塞則為病人帶上，每天06：00幫病人取下。結果顯示：耳塞的應用僅可預防入住ICU后24～48 h內譫妄的發生，改善病人的睡眠質量，但隨著時間的推移，越來越多的試驗組病人報告睡眠質量差。此外，Simons等[10]以734例ICU病人為研究對象，以非盲法的方式對其中361例病人進行動態燈光療法的干預，目的是通過動態燈光系統改善病人晝夜節律，進而降低病人譫妄的發生率。試驗組病人所接受到的照明度和色彩度可根據不同時間段有所變化，但每個時間段都有統一的標準方案；對照組則采用全程一致的照明度和色彩度。結果發現：動態燈光療法對譫妄的發生率和持續時間并無影響。雖然上述研究針對ICU譫妄危險因素進行干預，但干預效果并不明顯，由于譫妄是由多因素引起的急性發作的腦功能障礙綜合征，僅干預單一危險因素，預防譫妄發生或降低譫妄持續時間的效果并不理想[11]。所以，越來越多的學者開始關注ICU譫妄的多因素干預策略。

1.2 ICU譫妄多因素非藥物預防及干預策略現狀 隨著對ICU譫妄的深入研究，越來越多針對ICU譫妄危險因素的干預方案應運而生[12-14]。2018年成人ICU疼痛、躁動、譫妄、活動受限和睡眠紊亂管理指南(PADIS)[1]推薦針對ICU譫妄的多種危險因素進行非藥物綜合的干預，可有效預防30%～40%的譫妄發生[1,12]。目前，推薦的ICU譫妄預防及干預方案為ABCDEF集束化干預策略。

1.2.1 ABCDEF集束化干預措施(ABCDEF bundle intervention) ABCDEF集束化措施是以護士為主導、以病人為中心的照護模式，目的在于恢復病人的身體和認知功能的干預策略[3]。

ABCDEF集束化策略的內涵。①評估、預防和處理疼痛(assess,prevent,and manage pain)：疼痛數字評分量表(Numeric Rating Scale,NRS)被認為是病人自我匯報疼痛的金標準。在發現病人處于明顯疼痛(如NRS>3分)30 min內給予治療，首先考慮非藥物治療(如放松、撫觸)，無效時再考慮藥物治療(如阿片類藥物)[1]。②每日喚醒試驗(spontaneous awakening trials,SATs)和自主呼吸試驗(spontaneous breathing trials,SBTs)：每日喚醒試驗即在病人不存在活躍性疼痛的情況下，關閉所有鎮靜劑和止痛劑的輸入，可促進由藥物引起的昏迷到有意識的過渡，降低機械通氣時間，減少ICU并發癥和住院費用[1,15]；但對于酒精戒斷以及維持在高水平鎮靜病人中，SATs效果還不明顯[15]。自主呼吸試驗主要是針對機械通氣病人實施的一項干預措施，當病人達到實施SBTs的安全標準，即吸入氧濃度(FiO2)≤50%以及呼氣末正壓<8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，可進行每日間斷機械通氣。有研究開展了第一個由醫生來執行SBTs的隨機對照試驗(RCTs)，研究結果顯示，此方法可以降低機械通氣的天數及與機械通氣相關的并發癥[15]。隨后有研究證明，非醫生(呼吸治療師)也可執行SBTs，并且不會降低實施過程中的安全性[17]。有研究推薦將兩者配合應用，強調呼吸治療師和護士等各學科間人員在實施SATs和SBTs過程中的合作，SATs聯合SBTs可改善不良認知結局，使ICU住院時間縮短4 d以及死亡風險下降32%[18]。③鎮痛及鎮靜劑的選擇(choice of analgesia and sedation)：避免使用苯二氮卓類易引起譫妄的藥物，當病人需要止痛鎮靜的時候，應遵循先止痛后鎮靜的原則，PADIS指南[1]建議應用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量及相關的副作用。理想的鎮靜劑應具備快速發揮療效、可預測的劑量-反應關系、無藥物累積效應、較少的副作用、最小化藥物間相互作用以及有經濟效益[17]。④譫妄的監測/處理(delirium monitoring/management)：PADIS指南[1]建議對ICU病人進行常規的譫妄監測，并推薦使用CAM-ICU或者ICDSC作為ICU譫妄的評估工具。PADIS指南[1]推薦針對譫妄危險因素進行多因素非藥物預防方案，例如減少譫妄發生或縮短譫妄持續時間的方案(如定向力訓練、認知刺激)；改善睡眠(如在夜晚休息時盡量減少光線和噪聲)；早期活動；減少聽力或視力損害(如使用助聽器或眼鏡等設備)。⑤早期活動(early exercise/mobility)：PADIS指南[1]指出早期活動作為重癥護理的一個非藥物性干預措施，鼓勵醫務人員根據ICU病人自身情況，如意識狀態、四肢肌力情況等，盡可能早期進行循序漸進的活動，以期提高功能性預后。已有多項RCT研究證明早期活動在ICU病人中的可行性、安全性，而且還有利于恢復獨立活動功能、降低譫妄發生率、鎮靜深度、減少住院天數以及降低住院費用[19-20]。早期活動的實施依靠專門團隊合作，如危重癥照護護士、護理助手、理療師。有學者強烈建議將早期活動考慮為ICU常規護理的一部分[20]。⑥家屬參與(family engagement)：為了使家屬更好地參與到病人的照護過程中，可以向家屬提供宣教手冊以及一些可以幫助到病人的建議，如積極鼓勵家屬對病人提供定向力訓練(時間、地點、人物)、感知覺輔助(必要時提供眼鏡和助聽器)、治療性或認知刺激活動(討論家庭生活、回憶過去)、家屬參與查房或組織家庭會議等干預措施的實施，可以有效降低譫妄的發生率[21]。而且，當家屬更多地參與到病人照護過程中他們可以更好地了解病人，進而減輕家屬的焦慮，使其滿意度提升[22]。

1.2.2 ABCDEF集束化策略在防治ICU譫妄的臨床應用 ABCDEF集束化策略的應用可打破過度鎮靜和延長機械通氣時間的不良循環，減少譫妄的危險因素，進而改善ICU譫妄帶來的負性結局[1]。Morandi等[23]調查全球使用ABCDEF集束化措施情況。來自47個國家1 521例應答者參與調查。其中89%研究對象在ICU應用鎮靜量表評估；66%和67%的研究對象會在ICU中執行SATs和SBTs；70%會進行ICU譫妄評估；有67%家庭成員主動參與照護。Hsieh等[13]以1 555例機械通氣病人為研究對象，探討實施全部和部分集束化措施對臨床結局的影響。結果發現，集束化措施全部執行可有效縮短機械通氣時間和住院時間以及減少住院費用。ABCDEF集束化干預策略成功實施較為復雜，需要受過專業培訓的人員進行高質量、及時、可靠地獨立完成任務，但若能成功地實現則會為ICU病人帶來巨大益處。

1.2.3 其他譫妄多因素預防及干預策略 近年來，隨著循證醫學的不斷發展，有研究人員針對譫妄的干預措施進行歸納整理。如有研究在21個醫院中實施譫妄臨床實踐指導，包括早期循序漸進的活動(利于促進睡眠)；改善ICU環境(如白天病房保持明亮，夜晚變暗)；為病人提供耳塞和眼罩；鼓勵家屬在白天與病人接觸，并在夜間協助睡眠[24]。Smith等[25]設計了一個由5個部分組成的譫妄集束化預防策略，包含機械通氣病人間斷鎮靜、疼痛管理、感覺刺激、早期運動、睡眠促進。研究發現，此策略在預防內科ICU病人譫妄發生中是有效和可行的，而且實施所有部分措施比單獨實施各個部分措施有更積極的結果。

然而，由于各種因素的限制，導致集束化策略中的部分措施實施起來較為困難，如許多家庭成員因擔心病人的助聽器和眼鏡留在病房會丟失而拒絕留下，導致感覺刺激措施的實施無法順利進行。此外，ICU病人進行早期活動是科室工作人員面臨的較大難題，尤其是對于接受機械通氣的病人，他們可能由于身體連接多個導管、線路和引流管，使得早期活動實施起來較為困難。在未來的研究中應努力克服上述阻礙，使預防策略得以更好地實施。另外，還應探索多因素預防策略中每一個元素的貢獻，以避免加重醫護人員的工作負擔。以及進一步完善譫妄預防集束化策略，包括利用護理員來支持護士的工作，以便早日幫助危重病人進行活動。除此之外，研究人員還應該考慮包括社區醫院在內的多點試驗研究設計，在專業重癥監護病房(例如心外ICU、呼吸ICU、神經ICU)復制研究是未來研究的另一個領域。綜上所述，醫院應考慮實施以循證為基礎的ICU譫妄集束化干預措施，并將其納入常規ICU護理工作中。

2 ICU譫妄藥物預防及干預策略現狀

在藥物干預方面，抗精神病藥物經常用于預防譫妄的發生，但目前沒有高質量的證據來支持它們的使用。Clegg等[26]發現住院病人發生譫妄與使用苯二氮卓類藥物有關。因此，尋找可替代的鎮靜劑以減少譫妄的發生率是目前研究的熱點。一種廣泛使用的替代苯二氮卓類藥物的是異丙酚，它具有快速起效/失效作用，可能對間斷鎮靜有幫助。有研究表明，異丙酚與咪達唑侖相比，降低了機械通氣的時間[27]。然而，依舊缺乏高質量的證據來支持此藥物可預防譫妄發生。以往研究中還報道了一些藥物(如右美托咪定[28]、氟哌啶醇[29]、他汀類藥物[30])來預防譫妄發生，然而由于藥物對譫妄的預防作用還存在一定的爭議且證據尚不充分，還有待進一步研究。

3 小結與展望

ICU譫妄對病人能夠產生近期和遠期的不良臨床結局。ICU醫療護理人員應及時給予有效的預防或治療護理措施來降低ICU譫妄的發生率，減輕ICU譫妄給病人帶來的危害。未來還應更多開展以ICU病人為研究對象，以多因素個性化干預方案為主要干預手段，以大樣本多中心隨機對照試驗(RCT)設計為特征的高質量臨床研究。