我國醫務社會工作倫理困境的研究

西南石油大學法學院 舒鑫宇，李學林

一、研究背景

醫務社會工作雖然在我國已經開展了30多年，但至今我國醫務社會工作的發展也并沒有出現欣欣向榮的局面，反之，醫務社會工作在實踐過程中遇到的倫理困境表現得更為突出。隨著國內經濟的發展，人口數量的增多，現有的醫療資源已根本無法滿足人們的基本需要，醫療資源的缺失、患者自決權、隱私權等各項權利的沖突、以及協調各種關系，使得醫務社會工作顯得愈發重要。醫務社會工作者可以通過自己掌握的專業知識和技能給在身體、心理和情緒等方面出現問題的案主提供幫助，幫助他們解決問題，讓他們能夠獲得健康的身心，能夠更好地適應社會生活。但在工作過程中，遇到倫理問題如果處理不當，很容易造成醫患矛盾，降低大家對醫務社工的信任感，也會降低醫務社會工作者的專業認同感與幸福感。因此，為了發展我國的醫務社會工作，解決好倫理問題是重中之重。如何有效避免醫務社工倫理難題的形成，如何有效地解決已出現的醫務社工倫理難題，就成為醫務社工面臨的挑戰。

二、倫理困境的相關概述

NASW曾做出相關定義，“所謂倫理的困境是當專業核心價值中對專業人員要求的責任與義務發生相互沖突的情形；而社會工作者必須決定何種價值要優先考量。”張春光（2017）從個人價值觀出發，認為倫理困境產生的最重要因素是價值觀的不同。因為不同人看待事物的認知不同，會出現不同的價值觀，即使處于相同的情景時，做出的反應也會有所差異，對于在工作中的行為選擇也會帶來影響。柴琦惠、王志中（2019）從醫務社會工作者的工作對象和代表的利益出發，認為醫務社會工作者面臨特殊的服務對象，在工作過程中，除了個人價值觀的影響外，還受到社會價值觀、專業價值觀等價值觀的影響；既要協調好與案主、家屬的關系，還要維護好醫院、機構、專業、社會等不同主體的利益關系，在此過程中考慮不周全很容易發生矛盾、沖突，引發倫理困境。

三、醫務社會工作的倫理困境

（一）關于“案主自決”的倫理困境

尊重“案主自決”的原則是現代社會工作中所要求的專業準則之一，主要是指充分尊重案主的個人權利與維護案主的自我尊嚴，當確保案主在有自決能力的前提下，幫助案主分析自己所處的現狀，在不影響案主利益和損壞社會公共利益的情境下,鼓勵案主自己做出決策。但在實際工作過程中，很難做到尊重案主自決。第一，在我國很難做到像西方國家那樣如實地把病情告訴患者，當遇到病情嚴重時，首先想到的是先告知家屬，在與家屬商量后才會選擇比較合理、讓人能接受的方式告訴患者病情，有時為了考慮患者情況，并非告知實情；第二，受我國傳統文化的影響，我國大多數人都很相信權威，遇事找警察、看病信醫生，期待借助權威幫助自己解決問題，做出決定。在實際工作中，當案主期待醫務社會工作者幫助其處理難題、擺脫困境，把期望和選擇權交到社會工作者手里時，為了尊重案主的自決權，社會工作者會鼓勵案主自我做出抉擇，難免會出現醫務社工被認為不負責任的情況，使得醫務社工陷入信任危機之中；第三，當案主深陷重病，為了減輕家庭負擔選擇放棄治療時，醫務社會工作者應該選擇尊重他的決定還是引導其樂觀治療？第四，家庭在個人生活中扮演著重要的角色，當有人患病，家庭中的成員承擔起了照顧病人的責任，當尊重案主自決權利和家庭利益與關系起沖突時，醫務社會工作者應該作出何種選擇？

（二）關于“知情權”的倫理困境

案主知情權，指案主有權詢問醫生、醫院相關人員了解到自己的真實病情以及未來治療可以取得的效果，并可以為自己選擇后續治療的方法。在社會服務中，醫務社會工作者應該尊重案主的知情權，但在實際的工作過程中社會工作者為了避免給醫院帶來過多的麻煩，并沒有把案主的真實情況詳細地告知他們。此外，當遇到重病患者時，考慮到案主的身體狀況和接受能力，醫務社會工作者首先是選擇和家人商量，找到適中的方式才會選擇性地告知案主病情。雖然看似在保護案主，實則侵犯了案主的知情權。所以在保護案主還是尊重知情權時，社工常常陷入如何選擇的難題之中。

（三）關于“隱私權”的倫理困境

在醫務社會工作過程中，隱私權和保密權是普遍存在的倫理難題。保密原則要求醫務社會工作者在現實社會工作服務過程中要對案主的信息進行保密,如案主的個人資料、病歷情況和治療資料等，都涉及案主的隱私，應為案主保密。但是在實際的社會工作中往往會由于某些特定因素,很難把握好保護案主隱私這一點。當醫務社工從精神上或物質上援助病人,為了爭取更多的社會資源時，往往會公開真實的案主個人信息、病情等。與此同時，在幫助案主辦理出院手續以及醫療報銷時，同樣會涉及案主的個人信息，而醫務社會工作者經常陷入是應該重視案主的隱私權,或是為其保密或放手鏈接更多的社工資源和幫助,以及是否應該上報案主的信息為案主爭取更多資源的兩難抉擇當中。此外，醫務社會工作者還會面臨是遵守法律法規還是保護案主隱私的兩難選擇。

（四）關于“利益”的倫理困境

醫務社會工作者是有著多種利益的集合體。作為一名社會工作者，其服務對象是案主，應該以案主利益為中心，保障案主的合法權益。但醫務社會工作者同時也隸屬于醫院，既要受到醫院的制度約束和監督管理，又要維護醫院的權益。此外，作為一名獨立的個體，醫務社會工作者也有個人的利益。醫務社會工作者在工作過程中，既要保障案主的權益,又要從醫院的角度出發，還得兼顧自己利益時，三種利益交織在一起，難免會陷入利益沖突產生的倫理困局之中。當醫務社會工作者一心保障案主利益時，有時會損害醫院和個人的既得利益；當為了減少醫生與患者間的矛盾糾紛，緩解工作過程中的麻煩瑣碎，醫務社會工作者有時也會幫忙掩蓋醫生在工作過程中的一些失誤,但這又違反醫務社會工作的基本倫理準則。當三種利益之間發生沖突時,醫務社會工作者應當怎樣作出抉擇,以誰的利益為重,并優先兼顧誰的利益呢?在現實調和兩種利益沖突中,醫務社工總是處于費力不討好的尷尬境地,因為無論如何抉擇，總會有不理解和不平衡。這都是醫務社工們又要面對的另一個倫理難題。

（五）關于“資源與分配”的倫理困境

社會工作者在為案主服務的過程中扮演著多種角色，如支持者、溝通者、資源鏈接者以及心理疏導者等，但在實際過程中，社會工作者并不能扮演所有角色，醫務社會工作也是如此。此外，我國是人口大國，醫療衛生資源長期處在相對短缺、分配不均的狀況,加之目前的醫療體系還不健全,無法滿足病人多元化的需求，常常陷入如何將有限的資源公平合理分配的問題。當身患疾病，面臨大筆醫療開銷費用時，經濟問題是無法避免的，雖然醫務社會工作者在工作中可以為案主鏈接更多的社會資源來幫助案主，但病人過多，這也只是杯水車薪。如何將資本加以合理地分配,多與少、急與慢,都很難有統一標準。在目前有限的醫療資源條件下,如何公平合理地分配現有的醫療資源,對于醫務社工而言是一項巨大的倫理難題。應該怎樣選擇資源分配標準?是以結果為首,按照最佳的效果原則進行資源分配?還是以過程為先,采取先到先服務、隨機選擇和按所需分配的方式進行資源配置？因為不管選擇了哪種分配方法,總有部分病人不能分享到適當的醫護資源,醫務社會工作者也常會陷入怎樣平等公正合理地分配醫學社會公共資源的倫理難題之中。

四、解決醫務社會工作倫理困境的對策及建議

（一）醫務社會工作者應遵循的原則

醫務社會工作作為社會工作的內容之一，醫務社會工作者在工作過程中應遵守社會工作價值觀和社會工作倫理，以謀求社會平等及公正。根據社會工作倫理準則，醫務工作者在工作過程中應做到：充分尊重案主的自決權，尊重案主的知情權；保護服務對象的隱私；遵守社會公平與公正準則；堅持生命至上原則；堅持優先秩序原則；完善社工知識和能力等。在醫務社會工作中，醫務社會工作者要充分考慮到病人享有平等自由的權益，兼顧好考慮弱勢群體的利益。醫務社會工作者也可以根據專業倫理學準則，作為對困惑處理的標準依據。

1.尊重案主知情自決權

在服務過程中, 醫務社會工作者應該尊重案主的知情權與自決權，讓他們盡可能地根據自己的意愿作出選擇。在這個過程中，要把案主利益最大化作為原則，首先要考慮到案主的心理承受能力,案主心理承受能力的程度是選擇是否知道疾病的關鍵。對身體健康和心理承受能力較好的案主應和家人商量好，綜合權衡案主和家人雙方的利益，告知案主真實情況。如果案主心理承受能力弱，在選擇告知案主情況時，應先與家人商量,經過慎重考慮后再選擇恰當合理的方式告知案主病情，避免案主出現暴躁、危險性行為和情緒。在衡量案主心理承受能力時，應由醫務社會工作者、家人、醫務人員等三方評價，并在條件允許下輔助心理測試的方法來確定，同時在工作中還應考察案主是否具備自決能力。如果案主缺乏自決能力，或是缺乏判斷時應告訴其家人,代為決策；而對具有自決權能力的案主,在原則上也應當知道最具體的疾病原因,讓其自決。但當家人強烈反對,或者不愿意知道疾病,認為不知道是最有利的方法時,醫務社會工作者應當尊重家人的意志,同家人共同商議,并制定循序告知的對策。

2.遵循生命權至上原則

生命權是個體存活的基本權利。在醫務社會工作過程中,社會工作者應把保護案主的生命作為基本準則。不管面臨任何的困難，當案主生命處于危險之中時,都應把案主的生命權放在第一位，保護案主的人身安全為上。當醫務社會工作者在面臨倫理抉擇時，應為了案主的生命安全而打破隱私權、保密權等價值原則，應當以維護案主的生命利益為最先原則。

3.遵循公平正義原則

醫務社會工作者應貫徹落實公平正義的原則，在工作過程中采用客觀公平的方法對待每一個病人。然而在現實生活中,受市場經濟的影響，社會公共醫療資源在分配時不可避免地會產生資源分配不公的現象。因此當醫務社會工作者與案主之間涉及資源配置問題時,就應當充分尊重案主,遵循公平最大化原則,把社會效益放在首位,讓獲取到的社會公共資源效率最高,讓資源物盡其用,以滿足更多貧困人群利益的權益和需求。在面臨公正原則和公平原則之間的沖突之際,醫務社會工作者就應發揮政策影響者和資源鏈接者的角色，使得醫院能夠找出更為公正、更合理的社會資源配置方法,為弱勢群體和重病患者爭取到更合理的資源，滿足弱勢群體的最大化效益。

4.遵循優先次序原則

在醫務社會工作中，遇到倫理選擇時我們還要把握好優先次序原則。首先需要考慮的是維護案主生命,本著生存至上的基本原則,必須以保障案主生命權益為最優先的處理準則；其次才是充分尊重案主的知情權、隱私權、自決權,在告知處理過程中必須審慎衡量案主的心理承受能力,必須傾聽家人的看法和建議,也必須綜合考量案主與家人的多重權益；最后一個才是必須堅持平等公正原則,在為案主進行服務的流程中,一切都必須以案主權益的利益最大化為基準。

（二）強化醫務社會工作者的倫理教育

首先,為了更好地解決倫理問題，醫務社會工作者應建立正確的價值觀念,在自身的個人道德價值觀與其他專業道德價值觀和社會道德價值觀相互之間產生矛盾時,個人道德價值觀就應當服務于其他專業道德價值觀和社會道德價值觀。當醫務社會工作者遇到醫療權益與案主權益相互沖突、社會個人權益與案主權益相互沖突、社會個人權益與醫療權益相互沖突時,就應當時刻堅守社會價值中立化的基本原則,為案主爭取最多的權益；其次,醫務社會工作者在貫徹生命至上、平等公正、尊重知情權和自決權等基本倫理原則時,還應充分尊重案主的意見，減少因誤解而引發的沖突和矛盾。最后,醫務社會工作者應該不斷加強基礎理論和專業技能的掌握,增強自己專業知識素質,把理論和實際相結合,總結發展出適合自身的行為規范,從而更好地運用理論于指導實務,克服倫理困難,實現專業倫理的真正內化。

（三）規范醫務社會工作的工作程序

規范的工作程序對于解決倫理困境十分關鍵，醫務社會工作者在工作過程中應厘清社會價值觀、專業價值觀、自我價值觀的關系。當遇到倫理困境時，首先應客觀分析問題，找出問題根源，權衡利弊，做出最有利于患者的選擇；其次，確立一個目標,并制定一個合理的工作規劃,成為整個工作的指南,以便于有針對性地解決。如果想要切實提升效率,在問題解決的過程中和解決后的所有倫理困難和疑問都需要記錄下來,同時患者之間也需要定時進行溝通,如此才可以切實提升工作效率,并防止在面臨同樣的困難時會產生無助感。

五、結語

當今醫務社會工作倫理困境已經影響到了醫務社會工作者的工作效率與職業感，這些倫理困境如果得不到很好的解決，將會影響醫務社會工作在我國的發展。由于倫理困境的復雜多樣，本文主要分析了常見的倫理問題，并據此提出了相關的解決對策和建議。為了推動醫務社會工作在我國的發展，醫務社會工作者應該加強理論知識和專業技能的學習，找出適合自己的行為規范和模式。