冠心病病人感知控制的研究進展

陸靈惺，吳善玉，王曉東

目前，心血管疾病已成為全球關注的焦點。《中國心血管健康與疾病報告2020》中提到，根據患病率趨勢推算，當前我國心血管疾病患病人數約為3.3億[1]。近年來，我國冠心病的發生發展受到了各學科研究專家的關注，在《冠心病康復/二級預防中國專家共識》中也強調了冠心病預防和康復的重要性[2]。由此可見，冠心病病人自我管理過程中對自身生理、心理及行為的監測和監管尤其重要。感知控制(perceived control)作為心理變量在慢性病領域研究中已廣泛應用，對減輕病人疾病負擔、提高自我管理水平、提升生存質量有直接或間接的影響。感知控制對冠心病病人身心健康的作用也日漸凸顯，已有研究證實感知控制是心血管疾病死亡率的獨立預測因子[3]。本研究對冠心病病人感知控制的研究現狀進行綜述，以期為提高冠心病病人的感知控制水平提供參考依據。

1 感知控制概念及內涵

屬于心理學變量的感知控制概念至今未做出統一，基于健康心理學理論對感知控制的理解也略有異同。在Rotter的社會學習理論中，感知控制強調一種因果關系，對某一事件的傾向態度，類似于“控制源”[4]；從社會認知理論層面理解，感知控制又可被理解為Bandura等[5]的“自我效能”，強調個人的行為或結果；而基于Ajzen[6]的計劃行為理論，感知控制注重行為表現，是行為態度主觀規范行為意向。?restedt等[7]認為感知控制是個體對自己生活控制感的信念，而Wallston等[8]將其定義為個體感知去影響外部環境，自身必須擁有足夠的內部資源，以帶來所期望的目標信念。不同理論、不同學者對感知控制概念的分析理解不同，但可以肯定的是感知控制是與客觀控制相對的一種主觀控制知覺，是個人對控制的一種心理感知、感受或信念[9]。隨著積極心理學的發展，在疾病研究中關注負性心理影響的同時，更要挖掘病人的積極心理資源。病人在漫長的患病過程中并不是一直處于對疾病的失控狀態，而是一個動態變化的過程，隨著病人內外環境的改變，控制信念發生變化，所以需要對病人的環境及心理狀態作出評估。

2 感知控制的測評工具

測評感知控制的工具主要根據對疾病的控制感、自我效能和習得無助感三方面進行編制研發。根據測評感知控制的適用對象不同分為普適性量表和特異性量表。以下對常見的幾種感知控制測評工具進行總結。

2.1 普適性量表

2.1.1 多維健康控制量表C表(Multidimensional Health Locus of Control-Form C,MHLC-C) 該量表由Wallston等[10]于1978年從心理控制角度編制，共18個條目，3個維度，采用Likert 6級評分法，得分越高表示該維度所代表的控制因素對病人的影響越大。該量表由我國學者李彩紅[11]漢化并進行信效度檢驗，該量表廣泛應用于健康人群和病人，但不能準確反映個體對感知控制的特異性，只能進行粗略判斷。

2.1.2 個人掌控感量表(Personal Mastery Scale,PMS) 該量表由Pearlin等[12]于1982年研發，主要用于測量個體對生活事件的控制感，此量表為單維度量表，共7個條目，采用Likert 5級評分法，得分越高表示個體對生活事件的控制感水平越高。該量表應用較廣，但是單一維度只能測量個體對自己生活的掌控水平，無法測量感知控制其他影響因素對其疾病的影響控制情況。

2.2 特異性量表

2.2.1 控制態度量表(Control Attitudes Scale,CAS) 該量表由Moser等[13]于1995年開發研制，主要包括病人和親密家屬兩部分，每部分4個條目，共8個條目，采用Likert 7級評分法。2009年Moser等[14]綜合考慮后對該量表進行了修訂，制定病人版(Control Attitudes Scale Revised,CAS-R)，共8個條目，3個維度，采用Likert 5級評分法，得分越高表明心臟病病人的感知控制水平越高。后來有學者也沿用了初始版本并進行信效度檢驗[7]。2013年中南大學張麗娣[15]在其基礎上將改進的控制態度量表翻譯為中文，該量表為冠心病病人特異性量表，能夠較好地測量冠心病病人的感知控制水平，但在廣泛心臟病群體中的信效度還有待檢測。

2.2.2 其他特異性量表 糖尿病感知控制態度量表(Revised 15-item Perceived Control Questionnaire,PCQ-R15)由Hernandez-Tejada等[16]研制開發，適用于糖尿病病人。針對腦卒中病人恢復期感知控制水平的測量可以使用趙平凡[17]設計的感知控制問卷(Perceived Control Questionnaire,PCQ)。哮喘感知控制問卷(Perceived Control Questionnaire,PCQ)從多個維度對哮喘病人的感知控制水平進行測量，我國學者常玉霞等[18]在2016年進行翻譯及信效度檢驗。而針對癌癥病人的癌癥經驗與效能量表(Cancer Experience and Efficacy Scale,CEES)由學者Hou[19]進行本土化編制，信效度良好。

3 冠心病病人感知控制影響因素

3.1 人口學因素 既往文獻顯示，影響冠心病病人感知控制的人口學因素體現在年齡、性別、教育水平等方面。感知控制水平會隨著年齡的增長而提高，直到30～40歲，然后下降，再到約60歲，會略有增加[20]。而老年人的主觀年齡水平與感知控制卻呈負相關，原因可能為實際年齡的增長會使個人發生衰老，而年輕的主觀年齡能夠調節個體的認知老化，是一種自我增強的表現[21]。Lin等[22]提出男性比女性的感知控制水平更高，這是因為男性的心理素質、抗壓能力較強，面對壓力時能夠積極地應對處理，而Specht等[23]的研究發現控制力在性別上的差異不明顯。一項25年的跟蹤數據顯示，個體通過被教育可以使得感知控制水平得到提高，父母教育水平的不同會導致個體感知控制方面的差異，但個人受教育程度(是否完成大學學位)與感知控制水平的提高無關[24]。因此，臨床醫務人員在進行進一步縱向研究時應探索感知控制在病人整個生命周期內的發展和決定因素，在進行干預時要綜合分析，鼓勵弱勢群體積極參加疾病管理，提高健康狀況。

3.2 疾病因素 影響冠心病病人感知控制的疾病因素包括疾病診斷、病程和病因、心血管功能等。病人入院前的冠心病診斷分型不同，病人的控制力水平也會有所差異，研究者們發現穩定性心絞痛的病人控制力水平高于不穩定性心絞痛，而心肌梗死病人的控制力相比前兩者較低[25]。老年病人對疾病病程和病因的把控能夠預測抑郁癥狀，即患病時間越長，患病程度越嚴重，對感知控制的負向影響越大[26]。Why等[27]對122例心血管病病人進行研究，結果也證實了病人的感知控制水平與心血管功能有關，高感知控制水平的個體心血管血流動力反應模式活躍，從而使個體血管外周阻力下降，進而心輸出量增加。因此，醫護人員應及時評估病人的感知控制水平或追蹤感知控制在病人疾病發展過程中的動態變化情況。

3.3 心理因素 感知控制是管理心血管疾病病人焦慮、抑郁的重要因素[28]，同時也被證實負性情緒能夠有效引發低水平的控制感[29]。Dunkley等[30]發現較高水平自我批評的完美主義個體感知控制水平會比較低，而個人標準的完美主義和神經質與感知控制無關。譚杏等[31]的研究顯示，對疾病的不確定感與控制效能呈負相關，進而提示醫護人員需要重視對疾病的認知評估能力。認知重評作為一種情緒調節策略，能有效調節正負性情緒，而神經影像學研究表明，感知控制和認知重評通過類似的機制減少了負面影響[32]。所以，對于心理因素現在還未有明確統一的歸納和概括，研究者大多是摘取其中一個變量研究，使得相關因素研究數量較少，應繼續尋找感知控制中未有效落實的部分進行探索。

3.4 社會支持因素 Hou等[33]通過前瞻性研究發現，集體控制介導了家庭關系質量與生活滿意度之間的關系，即良好的社會關系能夠影響感知控制水平，促進生活滿意度的提升。配偶作為家庭支持的主力軍，給予病人的溫暖、幫助可能會增強其內部效能，從而改善對病人感知控制干預的結局[34]。而一項縱向長達15年的德國數據發現，感知控制的變化與受社會環境作為背景因素的影響沒有相關性，各個不同方面的社會融合可以預測老年群體的控制感[30]。社會支持作為外部資源，對個體身心發展意義明顯，作為外部環境影響因素，與之相對的內部控制在關系上既并列又互為因果，但社會支持是否可以有效地預測內部感知，至今未有明確的相關性驗證。由此感知控制可為全面科學的健康管理提供新的研究視角。

4 冠心病病人感知控制的干預措施

既往文獻回顧發現，感知控制的干預主要以認知、情緒、行為三方面為切入點，干預的對象也主要集中于癌癥、冠心病等慢性病病人。

4.1 認知方面 呂娜等[35]選擇94例冠心病住院病人為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，對照組采取常規護理，觀察組在常規護理基礎上采取認知評估、情景再評價、采納及替代、再評估的認知重構干預措施，評估干預前和干預后6 d兩組病人感知控制水平、焦慮與抑郁情況及用藥依從性，數據顯示該策略能夠改善冠心病病人的感知控制態度，提高病人依從性。在冠心病病人群體中，通過對個體認知行為干預，對治療前的感知控制進行評估，并在治療后4個月進行隨訪再次評估，結果顯示可以改變焦慮病人的認知機制，提高感知控制水平，從而緩解焦慮、抑郁癥狀[36]。

4.2 情緒方面 騰玉歡[37]為了觀察個性化人文關懷護理對老年冠心病病人感知控制的影響，對照組入院后給予常規護理，觀察組給予常規護理和在計劃時間里進行動機性訪談個性化人文護理，并在出院后3個月內觀察組每月至少隨訪1次，經分析得出老年冠心病病人的感知控制水平得到了明顯提高，且這種效果在干預后3個月仍然存在。Moser等[38]通過對冠心病病人實施面對面45 min教育和提供咨詢課程，其中討論了對急性冠狀動脈綜合征癥狀的社會、認知和情緒反應以及早期尋求治療的障礙，隨訪結果表明，旨在減少病人尋求急性心臟癥狀治療延遲的干預措施增加了病人的控制感，而不會增加他們的焦慮水平，與對照組病人相比，干預組病人在干預后經歷了焦慮的減輕，但這種減輕僅見于男性。

4.3 行為方面 Evangelista等[39]設計疾病管理計劃對急性心力衰竭惡性轉歸的病人提供姑息治療(palliative care,PC)，出院前研究小組成員向病人提供了一個包含以下內容的包裹：PC程序手冊；一封信件，解釋PC咨詢的目的、日期和他們的PC預約時間，這封信鼓勵參與者將他們的配偶、伴侶或其他家庭成員帶來進行初次訪問；信息表，安排了研究對象與研究團隊成員的訪談計劃。3個月后隨訪評估病人的感知控制和憂慮水平，結果顯示PC能夠幫助病人提升感知控制水平，提高心力衰竭病人的自我管理水平。Afrasiabi等[40]選取78例心肌梗死病人的配偶進行隨機對照試驗研究，干預組參加了關于心肺復蘇和心臟胸痛管理的教育講習班，并進行了6周的隨訪，最后發現此方案可以有效降低病人配偶的感知控制水平，減輕焦慮、抑郁和壓力。我國研究者對出院前冠狀動脈旁路移植術病人實施移動醫療應用程序(APP)和微信群相結合的網絡干預模式，指導病人注冊APP賬號并進行網絡康復指導，隨訪后顯示病人居家康復行為得到了加強，感知控制水平得到了提升[41]。

綜上所述，在認知、情緒、行為方面進行感知控制干預大多不是獨立進行的，而是結合認知行為理論或結合現代互聯網技術進行的綜合干預策略。目前對于感知控制的干預還處于發展階段，基于理論基礎的干預措施還需要進一步探究，聯合互聯網平臺人工智能(AI)技術開展研究或許是未來發展的新方向。

5 小結

首先，感知控制的相關研究良莠不齊，多表現在能夠使病人面臨壓力應激事件時，如何通過自我調節和適應過程產生積極信念并將其轉化為實際行動，即從感知到的內部和外部控制方面研究其綜合影響，但并沒有將這些結構作為密集、短期臨床環境中的潛在治療目標進行調查。再者，它的概念、理論依據和具體作用機制至今未有清晰統一的定論，既往的研究也是疊加在其他理論基礎上進行的探索。最后，未來的研究者或許可以將感知控制視為基于行為變化背景的一個特征，而不是行為特異性認知的特征，研究者需要注意到心理學變量涉及其隨時間變化的過程，因此在方法學上也應該采用階段性動態監測的方法記錄其變化規律，將準確的解釋應用到指導行為變化中，這樣可以幫助臨床工作者制訂有靶向性的干預策略，從本質上提高病人的健康水平。