食管癌病人自我報告結局評估工具的研究進展

陳露娜，耿慧霞，李 珍，呂 晴，韓 琳

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，具有較高的發病率和死亡率，其5年生存率總體為15%～40%[1]。由于食管癌病人早期缺乏特異性癥狀，大部分病人就診時已處于中晚期[2-3]，通常表現為吞咽困難、疼痛、體重減輕、胸痛等，治療的選擇較少，部分病人因無法手術而選擇放化療，預后表現較差[4]，其5年生存率甚至不足10%[5]。對于這些病人，治療的重點是改善癥狀和生活質量。然而，目前臨床在量化腫瘤病人癥狀負擔方面所做的工作較少，更多的還是以病人的檢驗報告和臨床結局作為評價指標[6]，但這些客觀資料并不能完全、真實地反映病人的病情變化，而來自病人方面的主觀資料可以補充醫護人員在評估中忽略的有價值的信息，從病人角度為臨床治療和實踐提供重要參考依據。病人自我報告結局(patient-reported outcomes,PROs)由美國食品和藥物管理局定義，是指直接來自病人的關于病人健康狀況的任何報告，沒有臨床醫生或其他任何人解釋病人的反應[7]。近年來PROs已被越來越多的學者所關注，常規使用PROs能夠使病人積極參與到他們的醫療保健中，促進疾病的早期發現和癥狀的監測。將PROs添加到傳統醫學的結果測量中，貫穿于病人從診斷、治療到長期生存的所有病程過程中，加強對病人癥狀和治療軌跡的描述，可為癌癥病人的臨床治療及照護提供更為全面的信息[8-9]。本研究對PROs評估工具在食管癌病人中的應用情況進行綜述，旨在為臨床選擇合適的評估工具為病人實施癥狀管理和臨床決策提供參考。

1 癌癥病人PROs評估工具

癌癥治療的臨床發展是一項全球性事業，將病人經驗納入臨床決策過程中，已引起越來越多的學者重視[10]。PROs評估工具如癥狀量表或更廣泛的健康相關生活質量的測量等，在腫瘤臨床研究中發揮著重要的作用，經常被用來幫助評估癌癥治療以及支持性和姑息性的腫瘤治療[11-12]。病人報告結果測量信息系統(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)是由美國國立衛生研究院倡議構建的專業測量系統，旨在滿足臨床研究中對PROs工具如何選擇和評估的需求，并建立一個標準化、準確高效的公開資源[13]。該系統開發團隊發布的簡短指南建議了癌癥病人應考慮測量的5個主要領域：身體功能、乏力、疼痛、焦慮和抑郁[14]。近年來，越來越多的學者應用PROMIS工具對癌癥病人進行評價，國內外也不斷有學者研制癌癥病人PROs評估工具，但還需進一步推廣和標準化PROs，從而優化對癌癥病人的護理和支持。

2 食管癌病人PROs評估工具

食管癌病人PROs評估工具分為普適性PROs評估工具和疾病特異性PROs評估工具。普適性PROs評估工具主要用于不同疾病的一般人群，特異性PROs評估工具用于特定疾病和特定人群，其可與普適性PROs評估工具一起使用，以獲得食管癌病人自我評估的補充信息。

2.1 普適性PROs評估工具 普適性PROs評估工具主要分為單一癥狀評估工具和多癥狀評估工具。

單一癥狀評估工具就癌癥的單一癥狀進行研究，多用于驗證性研究。關于疼痛癥狀的評估研究較多，如簡明疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)[15]、吉爾疼痛問卷(McGill Pain Questionnaire)[16]等。食管癌病人多采用單維度的視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)進行疼痛評估[17-18]；心理方面多采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)進行評估[19]；此外還有癌因性疲乏量表(Cancer Fatigue Scale,CFS)[20]、一般睡眠障礙量表(General Sleep Disturbance Scale,GSDS)[21]、癌性厭食及惡病質評價量表(Anorexia/Cachexia Subscale-12,A/CS-12)[22]等用于癌癥病人單一癥狀的評估。

多癥狀評估工具能夠評估癌癥病人發生的多種癥狀，常用于探索性研究。目前常用的有安德森癥狀量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[23]，該量表可以評估不同癌癥和治療引起的常見癥狀以及該癥狀對日常生活的困擾，條目簡潔明晰，在國內外廣泛應用；埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)[24]主要用于晚期癌癥病人、接受姑息治療病人的癥狀評估；記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)[25]主要用于評估病人過去1周內生理、心理、社會癥狀的嚴重程度、發生率及困擾指數。

2.2 特異性PROs評估工具 食管癌病人特異性PROs評估工具用于食管癌病人的特征情況，不同工具各有其特點和應用范圍，可幫助獲得更加敏感的測量結果。

2.2.1 食管癌生存質量特異性量表 食管癌生存質量特異性量表由歐洲癌癥研究與治療組織研制，包括歐洲生存質量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire,EORTC QLQ-C30)和食管癌特異性模塊(Quality of Life Questionnaire-Esophageal Cancer Module,QLQ-OES18)。QLQ-C30共30個條目，可分為15個維度，包括5個功能維度、3個癥狀維度、1個總體健康狀況和6個單一條目，重點關注癌癥病人的日常功能、身體和心理癥狀以及對生活活動的影響。QLQ-OES18于2003年研制，源自QLQ-OES24，作為QLQ-C30的補充用于食管癌病人生活質量的評估[26]。QLQ-OES18由18個條目組成，包括吞咽困難、進食、反流和疼痛4個維度，還有6個涉及吞咽、窒息、口干、味覺、咳嗽和言語的問題，每個條目采用Likert 4級評分法，得分越高表明該項癥狀越嚴重，病人的生存質量越差。研究顯示，由于治療帶來的痛苦，在治療過程中使用QLQ-C30測量時，可能會顯示病人的許多生活質量方面都在惡化，但疾病特異性模塊有針對該疾病特定癥狀的測量條目，則會顯示出治療的益處(如內鏡姑息治療后吞咽困難)[27]，因此建議臨床上QLQ-C30和QLQ-OES18聯合使用。2010年臺灣學者Chie等[28]對QLQ-OES18進行翻譯并將其應用于95例食管癌病人中進行驗證，結果顯示除疼痛外，量表的Cronbach′s α系數均>0.70；2017年Dai等[29]再次對QLQ-OES18進行漢化并將其應用于我國149例食管癌病人中進行驗證，結果顯示除吞咽困難外，量表的Cronbach′s α系數均>0.70，結構效度良好，校標關聯效度可接受。Blazeby等[26]將QLQ-OES18應用于491例食管癌病人中進行驗證，結果顯示該量表具有良好的信度與區分效度，但對于反流、疼痛等癥狀的Cronbach′s α系數<0.70，這可能會限制這幾種癥狀所能得出的結論，可能與文化背景、納入病人情況的差異有關。QLQ-OES18是首份食管癌生存質量特異性問卷，已經過廣泛測試，信效度良好，量表內容簡單且易于理解，但與QLQ-C30結合使用，條目數較多，計算復雜，可能降低其臨床實用性。

2.2.2 食管胃癌生存質量特異性量表 食管胃癌生存質量特異性量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-OG25,EORTC QLQ-OG25)將食管癌生活質量量表(QLQ-OG18)和胃癌生活質量量表(QLQ-STO)相結合，形成25個條目的量表，用于評估食管癌、食管胃交界癌和胃癌病人的生活質量，是QLQ-C30的補充與完善[30]。該量表由6大癥狀量表(吞咽困難、飲食限制、反流、吞咽疼痛、疼痛、焦慮)、10個單一條目(與他人共同進餐、口干、味覺、體重、唾液、噎住、咳嗽、講話、體重下降、脫發)組成。量表采用Likert 4級評分法，得分越高表明其代表的癥狀越嚴重。該量表涵蓋了更多針對食管、胃癌的核心項目和關鍵內容，對于食管癌、食管胃交界處和/或不同疾病分期和治療方式(如手術、化療、放療、姑息等)病人的生活質量的評估都具有良好的臨床應用前景，且已在多個國家進行驗證[31-33]，量表顯示出良好的區分效度和聚合效度，Cronbach′s α系數在0.67～0.87，信效度良好[34]。但目前其在我國仍處于起步階段，臨床應用較少，建議未來進行大規模的測試與應用。

2.2.3 食管癌病人癥狀評估量表 食管癌病人癥狀評估量表由胡小冬[35]于2019年研制，以不悅癥理論為指導，以記憶癥狀評估量表為框架。量表強調癥狀多維評估的重要性，聚焦于病人在疾病發展過程和治療過程中的生理心理癥狀，旨在對病人的核心癥狀及健康困擾進行全面掌握和了解。量表評估內容包括進食困難、消化道反應、能量不足、反流咳嗽、心理狀況、神經毒性以及皮膚狀況7個方面，共31個條目，采用Likert 4級評分，得分越高表明癥狀越嚴重。采用該量表對239例食管癌病人進行測評，結果顯示總Cronbach′s α系數為0.878，各維度的Cronbach′s α系數為0.722～0.937，問卷內部一致性良好，累計方差貢獻率為73.091%，各條目在相應公因子的載荷量均>0.40，表明結構效度良好。隨后胡小冬采用此量表縱向評估了91例食管癌術后化療病人的癥狀群，發現病人化療的不同時期癥狀群具有一定的動態性和穩定性。該量表評估了食管癌病人癥狀發生的頻率、嚴重程度以及對生活的困擾程度，內容全面、針對性強，可以作為臨床上食管癌病人治療期間癥狀評估的有效工具。但該量表的每個條目都從多維度進行評估，可能增加病人的問卷填寫負擔，在臨床推廣上具有一定的局限性；且該量表缺乏大樣本研究，未來需進一步進行信效度檢驗。

2.2.4 癌癥治療功能評價系統-食管癌 癌癥治療功能評價系統-食管癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Esophageal Cancer,FACT-E)由多倫多大學的Darling等[36]研制，共包含44個條目，分為生理狀況(7個條目)、功能狀況(7個條目)、社會家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)和附加關注(17個條目)5個維度。附加關注也就是食管癌特異性模塊，包括吞咽與進食兩個主要領域以及口干、疼痛、咳嗽、說話/交流和體重減輕等相關領域。該量表采用Likert 5級評分法，從所有條目中產生一個總體的FACT-E得分，得分越高表明生活質量越好或癥狀越輕。韓國學者Yoo等[37]對146例接受新輔助放化療的食管癌進行驗證，結果顯示量表具有良好的聚合效度和區分效度，量表的Cronbach′s α系數為0.72～0.91，內部一致性良好。FACT-E量表對整個治療過程中的變化很敏感，可有助于區分臨床不同亞組和決策多模式治療對病人的影響。丁晗玥等[38]應用此量表對北京地區食管癌病人進行測量，評價其信效度，結果顯示Cronbach′s α系數為0.952，但該研究并未對研究對象進行嚴格納入，也未對樣本量進行標注。目前FACT-E在歐美國家應用較多，我國尚未見規范的漢化版FACT-E。

2.2.5 食管癌病人生存質量量表 食管癌生存質量量表由任國琴等[39]研制，旨在測評我國食管癌病人的生活質量，比較全面地描述了病人的癥狀和主觀感受、活動能力、社會交往能力、情緒狀態等，更適用于預后較好的食管癌病人。量表共包含20個條目，分為4個維度，每個條目賦予0～10分，得分越高表明病人生存質量越好。該量表是具有中國特色的食管癌生存質量量表，量表內容明確、針對性強、語言容易理解、條目數適中，便于臨床實施。此外，該量表的Cronbach′s α系數為0.944，分半信度為0.932，重測信度為0.893，經分析顯示該量表具有良好的信效度，適用于我國食管癌病人的生活質量的評估。崔莉青等[40]應用該量表對200例食管癌手術病人的生活質量進行測評，結果顯示應用堅強概念干預可以使病人以積極的心態面對生活，提高病人的生活質量。但近幾年該量表應用較少，可能與EORTC QLQ-OES18廣泛應用有關，因此建議在使用該量表時再進行進一步的信效度檢驗。

2.2.6 食管導管報告單 食管導管報告單(esophageal CONDUIT report card)由Lee等[41]于2018年研制，旨在評估食管切除術后病人的癥狀和生活質量。量表包含40個條目，分為吞咽困難(14個條目)、反流(8個條目)、傾倒綜合征(7個條目)、低血糖(9個條目)和疼痛(2個條目)5個維度。采用該量表對76例食管癌術后病人進行測評，結果顯示各維度Cronbach′s α系數均>0.70，其中吞咽困難、低血糖、疼痛3個維度的Cronbach′s α系數>0.80，量表具有良好的效度與反應度。該量表涵蓋了病人食管切除和重建后的主要癥狀，這些癥狀在其他工具中可能被忽視，顯示出該量表良好的內容效度和心理測量特性，可被用于指導臨床護理和干預。但由于該量表開發較晚，目前臨床應用較少，且未被漢化。

3 小結

隨著PROs測量系統的不斷發展與完善，多種疾病特異性PROs和普適性PROs評估工具被用于食管癌病人，為臨床決策提供了更真實、可靠的數據。本研究通過對現有評估工具的歸納與總結，發現準確可靠的特異性評估工具變得越來越重要，但我國的食管癌PROs評估工具較少、各研究中PROs評估工具的異質性較大。因此，建議未來進行食管癌病人PROs評估時需注意：①應基于我國文化背景和醫療環境，開發出更具科學性、靈敏性的食管癌PROs評估工具；②對于國內學者自主研發的符合我國食管癌病人特性的PROs評估工具，積極進行大樣本的信效度檢驗；對于國外學者研制的信效度較高、評價較高的食管癌PROs評估工具，積極進行規范的漢化；③探討食管癌不同人群標準化的PROs評估工具，以利于不同研究中病人結局的比較，為后續的研究提供依據；④提高食管癌病人自我報告參與率，促進醫護患共同決策。