“黃金1小時”理念在嚴重創傷救治中的應用及發展

楊 杰，劉 暢，連鴻凱

鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南省創傷醫學中心，鄭州市創傷救治中心，鄭州 450007

“黃金1小時”一詞在嚴重創傷救治文獻中隨處可見。這個“經典理念”是指創傷患者在受傷后60min內得到確定性治療，他們會有更好的療效和預后。“黃金1小時”具備臨床合理性。院前救治的許多措施和理念，如航空醫療轉運、創傷中心設立、創傷多學科團隊建設等，在某種程度上，都是基于時間這個“經典理念”。然而，相應的質疑也不斷出現。本文就“黃金1小時”理念的起源和發展，以及對嚴重創傷救治體系建設的貢獻進行綜述，并對存在的問題及前景進行展望。

1 “黃金1小時”理念的起源

著名的創傷救治“黃金1小時(Golden hour)”理念由被譽為“美國創傷外科之父”的亞當斯-考利(R Adams Cowley)教授在20世紀70年代提出，他提出“傷后的第1個小時將在很大程度上決定重傷者的生存機會”的觀點，指出創傷后的1h內是搶救生命、減少傷后殘疾的關鍵時間段[1]。作為一名二戰老兵，考利教授總結了年輕時在法國當外科醫師時的經驗，提出創傷患者應該在“黃金1小時”內到達創傷中心就診的治療理念。這一觀點促進了馬里蘭州創傷救治體系的發展和馬里蘭大學休克創傷中心的建立，并最終促成“黃金1小時”理念的形成[2]。創傷患者死亡有3個高峰，第一高峰是傷后數秒至數分鐘,也叫即刻死亡,這種情況下一般比較難搶救；第二高峰是傷后數分鐘至數小時,這是創傷急救中最有價值的、病死率的高低分水嶺；第三個高峰是在傷后1個月左右，因多器官衰竭等并發癥而引發的死亡高峰。前兩個高峰均發生在“黃金1小時”左右，所以嚴重創傷患者要力爭在“黃金1小時”內得到有效治療[3-4]?！包S金1小時”救治理念也因此成為了醫療系統內創傷救治所希望達到的最佳目標[5]。

“黃金1小時”救治理念來源于美國戰傷救治經驗。在兩次世界大戰期間，傳統的傷員轉運方式因地形復雜變得十分困難。伴隨著時代和科技的進步，直升機被應用到了傷員的轉運過程中。到了越南戰爭期間，借助直升機的傷員快速轉運發揮了巨大作用。傷員轉運平均運輸時間從第二次世界大戰的4h，朝鮮戰爭的85min，降低到越南戰爭的27min。與此同時，越南戰爭中的病死率也從第二次世界大戰的4.5%下降到1.9%。阿富汗戰爭期間(2008—2015年)數據顯示，227名患者從受傷現場到醫院的平均時間不到20min，存活率為85%[6]。其中，直升機轉運傷員的方式得到了最大的肯定，因為沒有它，其他醫療因素不可能被迅速利用?？罩芯仍藛T接受過醫療培訓，這保證了每一個傷員都能在35min內被安全轉運至戰地醫療單元。這種院前救治模式也成為了美國國內院前急救模式的基本框架[7]。

2 “黃金1小時”理念促進創傷救治的發展

“黃金1小時”自誕生以后，被廣泛接受，具有臨床合理性。嚴重創傷救治重中之重在于救治時間窗，一旦延誤，患者可能失去最佳的獲救機會，并發癥及病死率將會大大升高[8]。及時有效的院前診斷，如失血性休克、創傷性腦損傷和心臟驟停等，以及快速轉運至適當醫院的時間(<5min)，可以極大地改善患者相關預后[9-11]。一項基于兩個法國創傷登記中心的研究表明，患者總院前時間與院內全因病死率之間存在線性關聯，院前總時間每增加10min病死率相應的增加8%[12]。Byrne等[13]對美國的機動車事故進行了研究，并證明患者總院前時間增加與病死率升高有關。20世紀90年代，Sampalis等[14-15]進行了兩項研究，發現嚴重創傷患者減少總院前時間和其病死率的降低之間存在顯著相關性。2020年一項涉及日本、韓國、馬來西亞和中國臺灣等四地區的多中心隊列研究顯示，較長的總院前時間與受傷患者功能預后不良風險的增加有關，支持了創傷患者院前救治“黃金1小時”的理念[16]。此外，直升機的使用大大減少院前轉運時間，有研究報道，相比于救護車轉運，使用直升機轉運患者，患者的存活率有所提高[17]。

隨著機動車數量的快速增長，道路交通傷害已成為一個嚴重的公共衛生問題。對于嚴重交通傷患者而言，大多數死亡是由于無法獲得基本和綜合的緊急救治，導致無法利用“黃金1小時”[18]。道路交通事故后需要救治的創傷患者，如果得到最終救治，最有可能幸存下來的是在事故發生后1h內得到救治的患者[19]。有研究顯示，“黃金1小時”之后，傷者死亡或重傷的風險會增加[20]。一篇來自于印度的研究顯示，“黃金1小時”內，在缺少專業醫療救治的條件下，路人的緊急救治對于挽救患者生命也是至關重要[21-22]。在一項關于全美國交通傷院前現場分診決策的回顧性分析中，有28個州院前救治到達時間與道路交通傷患者病死率之間存在顯著關系[23]。

3 “黃金1小時”理念對現代創傷救治體系建設的貢獻

考利教授提出的“黃金1小時”理念對現代創傷救治流程及體系建設起到重要的促進作用。他于1968年創建的馬里蘭大學休克創傷中心，為全美排名第一的一級創傷中心，至今在國際上享有盛譽。這是一個涵蓋11個組成部分的現代創傷救治體系：(1)一個州警察航空分部，在整個州運送患者；(2)訓練有素的院前救護人員，可以在事故現場和直升機轉運途中對患者傷情進行處理；(3)一個中心調度通信中心，負責協調醫護人員和創傷中心之間的信息交流；(4)設有直升機降落區的創傷中心；(5)培訓創傷護士和創傷技術員，將患者用擔架從直升機上轉移到復蘇區;如果有特殊的并發癥，如呼吸道問題，麻醉師和(或)創傷外科醫師也可以在屋頂與直升機會合；(6)創傷外科醫師，除?？瀑Y質外，也具有重癥醫學資格證書，能夠復蘇治療危重創傷患者；(7)入院區CT掃描和便攜式X線機，有助于損傷診斷；(8)靠近入院區進行創傷修復的手術室；(9)治療創傷患者的外科重癥監護室；(10)經過各種專業培訓的專科醫師團隊，作為一個多學科單位照顧住院患者；(11)患者出院后可以在中心接受隨訪的門診單位?？祭淌趯⑦@11個組成部分整合到馬里蘭州的創傷中心中。為了表彰他在創傷方面的里程碑式貢獻，該休克創傷中心被命名為R亞當斯-考利休克創傷中心。馬里蘭州的創傷救治體系也被很多同行學習推廣[24]。

我國創傷中心救治體系的建設的模式借鑒了這些經驗。按照“黃金1小時”理念，在區域內科學規劃包括區域創傷救治中心和創傷救治點醫院的二級創傷救治體系，建立或進一步完善院前救治、院內救治的聯絡及信息交換。在區域內建立統一規范的院前、院內創傷分級預警機制，統一創傷救治流程和規范，形成以綜合醫院為核心的閉環式區域性創傷救治體系，這樣的方案現在已經達成了非常好的專家共識[25-26]。

4 “黃金1小時”面臨質疑和挑戰

在過去的30年里，將“黃金1小時”理念推廣到所有創傷患者的想法，受到了其他研究結果的挑戰，這些結果沒有發現縮短入院前時間的創傷患者有顯著的生存優勢[27-33]。在一項針對美國一級和二級創傷中心的3 656名創傷患者的研究中，病死率與創傷救治服務的啟動、反應、現場時間或轉運過程之間沒有關聯[34]。一項由急診?？漆t師團隊的研究顯示，目前的創傷救治時間不像以前認為的那么關鍵[35]。在其他研究中也發現了類似的結果[36-37]。一項針對血流動力學不穩定創傷患者的回顧性分析結果中，也沒有顯示縮短最終治療時間對病死率的顯著影響[38]。 “是主要依靠反應和運輸的速度(迅速轉運)[39-41]，還是花時間在現場開始初步治療并在運輸前穩定患者(原地救治)[42-44]”，一直是院前救治和體系建設的爭論點。

研究表明，將傷者迅速轉運還是原地救治的決策受到多種因素的影響。在某些情況下，原地救治更有益，而迅速轉運的速度在時間限制更緊迫的情況下至關重要[45]。例如，顱腦、胸部嚴重損傷患者的救治時間可能僅僅是“黃金5分鐘”；相對的，對一些孤立性四肢骨折患者來說，可能是“黃金1天”甚至是“黃金2天”。實際上，數據的不確定性也受到院前人員的經驗和能力的影響，這些經驗和能力可能因不同地域救治水平差異和不同創傷救治體系質量高低出現很大差異[46-51]。不論怎樣，現場的院前急救人員是救治過程中至關重要的一部分，院前救治的關鍵治療原則應保持不變。因此，對院前創傷患者有效評估、診斷和分流，使嚴重受傷的患者轉運到適當級別的創傷中心，對于其預后尤為重要。

5 展望

盲目的、籠統地研究“黃金1小時”理念的作用，本身就有局限性。首先，院前總時間可以分為反應時間、到達時間、現場時間等，不區分各個時間段而進行總體評估是不科學的。其次，質疑和降低“黃金1小時”理念的權威性會帶來巨大的潛在負面影響。對質疑“黃金1小時”重要性的文獻誤解更可能會對創傷救治產生不幸的后果，因為衛生管理部門總是使用最新的研究作為政策制定依據，他們很有可能會弱化甚至忽視及時有效的救治創傷患者的重要性，并采取其他政策，比如削減投入、減少創傷中心的工作人員等措施，這對嚴重創傷救治體系來說是非常不幸。最后，一味的堅持“黃金1小時”而不是從傷情出發，可能會造成患者傷情救治延誤。“最近的”還是“最合適的”，這是“黃金1小時”和醫者共同面對的問題。

目前，許多縣市都通過建立區域性創傷救治體系——“1小時創傷急救圈”使患者在“黃金 1 小時”內獲得確定性救治，降低了病死率，實現了區域內創傷救治整體能力的提高[52]。將來，進一步探索“1小時創傷急救圈”模式在區域性創傷救治體系建設中的作用，并結合實際，成立創傷醫學中心，以多學科、多專業團隊為保障，以信息化平臺為支撐，建立更加完善的運行機制，讓其真正成為大型城市區域性創傷救治體系建設中的可推廣模式[53-54]。

創傷救治過程中時間非常寶貴，本文的目的也是要強調“黃金1小時”的重要性。或許在未來的創傷救治體系建設中，需要針對不同病種、不同創傷等級的患者，設定“個性化”的救治時間。通過這種方式，可以設計一個更“人性化”的創傷救治體系，滿足每個患者的需求。畢竟，時間對于每一個患者都很重要。

作者貢獻聲明：楊杰、劉暢：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；連鴻凱：論文修改及審校、研究(內容)設計指導、經費支持