富血小板血漿聯合皮質外骨橋技術治療萎縮性骨折不愈合患者的療效

沈虹 戴德珍 朱磊 董黎強

1.浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053；2.浙江省浦江縣中醫院骨傷科，浙江金華 322200；3.浙江省中醫院骨傷科，浙江杭州 310053；4.浙江省中醫藥大學附屬第二醫院骨科，浙江杭州 310000

肱骨干骨折好發于骨干中部，中下1/3 骨折易合并橈神經損傷，下1/3 骨折易發生骨不連。直接暴力、間接暴力、旋轉暴力均可導致骨折發生，骨折后患者會出現局部腫脹、異?；顒?、疼痛及畸形等臨床癥狀，若病情得不到有效控制，可影響患者的肢體功能[1]。手術雖能緩解肱骨干骨折患者患肢的不適，促進骨折恢復，但術后在多種因素作用下，患者易出現萎縮性骨折不愈合。有文獻報道[2]，肱骨干骨折術后萎縮性骨折不愈合患者可出現骨折端的血液供應不足及周圍軟組織損傷，還可使患者患側的肩肘關節功能發生衰退，生活質量明顯下降。本研究應用富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）聯合皮質外骨橋技術治療萎縮性骨折不愈合患者，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2021 年1 月在浙江省浦江縣中醫院和浙江省中醫院接受治療的100 例萎縮性骨折不愈合患者。納入標準：①骨折發生后，應用內固定術治療者；②術后9 個月，骨折處仍未愈合；③經X 線檢查示，骨折斷端發生萎縮，間隙明顯，無骨生長；④患者經檢查確診為肱骨干骨折。排除標準：①精神狀態不正常者；②不能主動配合本研究者；③營養不良者；④骨質疏松者。全部患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各50 例。觀察組男26 例，女24 例，年齡22～62 歲，平均（41.99±6.87）歲；骨折類型：開放性骨折24 例，閉合性骨折26 例；骨折部位：肱骨近端20 例，肱骨遠端30 例。對照組男27 例，女23 例，年齡21～62 歲，平均（41.4±6.81）歲；骨折類型：開放性骨折23 例，閉合性骨折27 例。骨折部位：肱骨近端21 例，肱骨遠端29 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經浙江省浦江縣中醫院倫理委員會審批同意（批件號：2018-1315），入選患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取皮質外骨橋技術治療?；颊咝腥砺樽恚扇≡锌谌肼?。將內固定物取出，顯露骨折斷端，并清除骨折不愈合處的瘢痕結締組織，此過程盡量少剝離骨膜，骨髓腔選用小刮匙疏通。骨質失活者在保持肱骨干角度與截骨斜面<45°的基礎上行平面截骨，以利于骨塊間加壓。在髂嵴前1/3 段處取出骨板，注意髂前上棘的完整性。保留內骨板，用骨刀切取7cm 的皮質骨板后，骨折端行對合復位。觀察組在對照組的基礎上聯合PRP 治療。PRP 制備方法：取患者外周靜脈血60ml，選擇兩步離心法制備。注射器吸取4/5 血漿，吸取上層血漿及中間白膜層，并將制備好的PRP 取出；經皮質外骨橋技術治療后，注射PRP 到骨折斷端。所有患者均隨訪3 個月，以觀察其關節恢復情況。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的骨折愈合時間及治療后3 個月的關節恢復優良率，并評價兩組患者治療前及治療3個月后的肩肘關節功能及生活質量。

1.4 評價標準

1.4.1 關節功能評分標準 ①Neer肩關節功能評分（Neer shoulder function score，NSFS）[3]：運動范圍總分25 分、功能總分30 分、疼痛總分35 分、解剖總分10 分，分數越高，則肩關節功能越好；② Mayo肘關節功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）[4]：運動功能總分20 分、日常活動總分25分、疼痛總分45 分、穩定性總分10 分，分數越高，則肘關節功能越好。

1.4.2 優良率評分標準[5]優：Neer、Mayo 評分均≥90 分；良：Mayo 評分75～89 分，Neer 評分80～89 分；中：Mayo 評分60～74 分，Neer 評分71～79分；差：Mayo 評分≤59 分，Neer 評分≤70 分。

1.4.3 生活質量評分 按照健康調查簡表（the MOS item short from health survey,SF-36）[6]對患者的生活質量進行評價，主要針對軀體功能、心理功能、社會功能3 個維度，各維度滿分100 分，分數越高，代表患者的生活質量越好。

1.5 統計學方法

選擇SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析和處理，符合正態分布的數據以均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，不符合正態分布的數據用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示。計數資料用例數（百分率）[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的骨折愈合時間比較

觀察組患者的骨折愈合時間（4.12±0.75）個月，顯著低于對照組的（7.62±1.23）個月，差異有統計學意義（t=17.180，P=0.000）。

2.2 兩組患者的關節恢復優良率比較

觀察組患者的關節恢復優良率98.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（χ2=8.273，P=0.004），見表1。

表1 兩組患者的關節恢復優良率比較[n（%）]

2.3 兩組肱骨近端骨折患者的NSFS 比較

治療后3 個月，兩組肱骨近端骨折患者的NSFS分別較治療前明顯升高，且觀察組患者治療后的NSFS 明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組肱骨近端骨折患者的NSFS 比較（，分）

表2 兩組肱骨近端骨折患者的NSFS 比較（，分）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組肱骨遠端骨折患者的MEPS 比較

兩組肱骨遠端骨折患者的MEPS 較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組肱骨遠端骨折患者的MEPS 比較（，分）

表3 兩組肱骨遠端骨折患者的MEPS 比較（，分）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.5 兩組患者的SF-36 評分比較

與治療前比較，治療后兩組患者的SF-36 評分均顯著升高，且與對照組比較，觀察組患者的SF-36評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的SF-36 評分比較（，分）

表4 兩組患者的SF-36 評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

研究證實，大量纖維組織填充包裹骨缺損處是導致肱骨干骨折術后出現萎縮性骨折不愈合的主要原因，而內分泌紊亂、康復鍛煉不合理、骨折斷端附近血運被破壞、手術操作粗暴均是引發萎縮性骨折不愈合的潛在因素[7]。另一方面，當斷端骨的吸收出現萎縮，骨折間隙處會被大量纖維組織填充，骨折愈合力受到嚴重損害，特別是進行多次手術的患者，其機體的供血不足，可增加骨折愈合的難度。因此針對臨床上萎縮性骨折不愈合情況，治療方式不僅注重于加強固定，還需進行充分植骨[8]。常規治療是將骨?；蚬菞l移植填充在骨缺損和骨折不愈合部位，固定效果較差，故常在傷口引流或術中沖洗時流失部分移植骨，對骨折愈合十分不利[9,10]。

髂骨板經重建和成骨后，可形成皮質外骨橋，將其植入骨折斷端，并將松質骨較多的一面與肱骨側壁緊貼，進而使松質骨內的生長因子分布在斷端周圍，實現誘導成骨，可有效促進骨細胞的生長和骨折愈合[11]。研究表明[12,13]。將自體骨移植到假體與股骨接觸的位置，獲得的皮質外骨橋較為滿意，固定效果也明顯提升。PRP 是新鮮血液經低速離心制備而成，其中生長因子及蛋白質含量豐富，具有促進骨再生的作用。本研究結果顯示，采取PRP 聯合皮質外骨橋技術治療后，患者骨折愈合時間明顯縮短，患者的關節恢復優良率達98.00%，明顯高于采取皮質外骨橋技術治療的患者（80.00%），說明該治療方法用于肱骨干骨折術后萎縮性骨折不愈合患者的效果較好。分析其原因：在皮質外骨橋技術中，通過在骨與假體接合處的皮質外進行植骨，可在兩者交界區域形成皮質外骨橋，顯著提高假體穩定性，對萎縮性骨折不愈合患者的關節恢復十分有利。PRP還可為骨缺損的局部微環境釋放一些生長因子，具有較強的修復組織損傷的能力，有效增殖上皮細胞，加速組織細胞生長，加速骨折愈合進度[14,15]。

萎縮性骨折不愈合患者的骨折端周圍血供已被破壞，存在較為嚴重的骨丟失，影響骨折愈合進度，且部分患者的肩、肘關節伴有一定程度的功能障礙[16]。報道指出[17,18]，PRP 聯合皮質外骨橋技術治療萎縮性骨折不愈合的療效理想，能夠有效促進患者骨折的愈合，提高其關節功能。本研究結果證實，采取PRP 聯合皮質外骨橋技術治療后，患者的NSFS、MEPS 評分均高于治療前，也高于實施皮質外骨橋技術治療的患者，提示此治療方式在改善患者肩肘關節功能等方面具有重要作用。研究證實，PRP 激活的血小板可釋放多種生長因子，其相互作用能促使組織細胞的增殖及分裂，有利于肉芽組織的生長和纖維組織形成。而大量的纖維蛋白可收縮創面、刺激創面血管及表皮生長，提高膠原合成，加速創面修復；聯合皮質外骨橋技術，能夠大幅度提升骨折固定物的穩定性，更好地防止松動，有利于促進患者骨折的愈合，改善關節功能[19]。此外，采取PRP聯合皮質外骨橋技術可明顯提高患者的生活質量，促進患者康復[20]。

綜上所述，對萎縮性骨折不愈合患者予PRP 聯合皮質外骨橋技術治療愈合效果好，有利于改善患者的肩肘關節功能和生活質量。