髖關節(jié)術后患者發(fā)生譫妄的影響因素分析

金婉君 王珍智 楊劍紅

臺州市中心醫(yī)院（臺州學院附屬醫(yī)院）骨科，浙江臺州 318000

髖部骨折為老年人的常見病、多發(fā)病，致死、致殘率較高，臨床主要通過手術進行治療，手術治療成功率較高，但術后康復對疾病的恢復具有重要作用[1,2]。譫妄為髖關節(jié)術后常見并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為精神紊亂、注意力障礙、發(fā)病急且病程具有波動性，干預不及時易影響患者術后恢復[3,4]。近年來隨著老齡化的進程，髖關節(jié)術后譫妄的發(fā)生率不斷增加，患者術后的早期康復受到影響[5,6]。因此，本文分析髖關節(jié)術后發(fā)生譫妄的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019 年12 月至2021 年12 月在臺州市中心醫(yī)院進行髖關節(jié)手術患者230 例，年齡55～85 歲，平均（66.64±7.35）歲。納入標準：①所有研究對象均進行髖關節(jié)手術；②術前未發(fā)生精神障礙；③術前未發(fā)生股骨頸骨折。排除標準：①出現(xiàn)病理性骨折；②近期服用抗精神類藥物；③未進行手術治療；④臨床病歷資料不完整；⑤患者無法進行正常交流，文盲。本研究經(jīng)臺州市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過（批件號：2020K-05-02）。

1.2 譫妄評定

采用 Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmond agitation-sedation score，RASS）進行評估，分值≥-3分，采用ICU 意識模糊評估法（confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU）評估譫妄的發(fā)生，RASS 評分為-4、-5 時停止評估。

1.3 調(diào)查方法

對230 例髖關節(jié)術后患者采用自制的調(diào)查問卷進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括年齡（<70 歲、70～80歲、>80 歲）、性別（男，女）、認知功能障礙（有，無）、功能/體力障礙（輕度、中度、重度）、聽力障礙（有，無）、睡眠障礙（有，無）、酗酒史（有，無）、文化程度（小學、初中、高中、大學及以上）、基礎疾病（<3 種，≥3 種）、術前白蛋白（<35g/L，≥35g/L）、術前血紅蛋白（<100mg/L，≥100mg/L）、麻醉方式（全麻，其他）、麻醉時間（<2h，≥2h）、麻醉藥物（右美托咪定，丙泊酚，舒芬太尼，其他）、手術方式（髖關節(jié)置換術，切開復位內(nèi)固定術，股骨近端髓內(nèi)釘固定術）、術前電解質(zhì)（正常，紊亂）、術后電解質(zhì)（正常，紊亂）。該問卷Cronbach’s α 信度系數(shù)為0.887，內(nèi)容效度指數(shù)為0.857，提示該問卷具有較好的信效度水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。多相關變量進行單因素分析，將結(jié)果分析中P<0.05 的變量作為多因素條件進行Logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關節(jié)術后患者譫妄發(fā)生率

230 例髖關節(jié)術后患者中，110 例患者出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率47.83%。

2.2 髖關節(jié)術后患者發(fā)生譫妄的單因素分析

單因素分析顯示，髖關節(jié)術后發(fā)生譫妄與性別、功能/體力障礙、聽力障礙、酗酒史、文化程度、術前血紅蛋白、麻醉時間、術后電解質(zhì)無關，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；髖關節(jié)術后發(fā)生譫妄與年齡、認知功能障礙、睡眠障礙、基礎疾病、術前白蛋白、麻醉方式、麻醉藥物、手術方式、術前電解質(zhì)有關。年齡>80 歲、有認知功能障礙、有睡眠障礙、基礎疾病≥3 種、術前白蛋白<35g/L、全麻、髖關節(jié)置換術、術前電解質(zhì)紊亂的譫妄發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 髖關節(jié)術后發(fā)生譫妄的單因素分析[n（%）]

2.3 髖關節(jié)術后發(fā)生譫妄的多因素Logistic 回歸分析

以髖關節(jié)術后患者發(fā)生譫妄為因變量（未發(fā)生譫妄=0，發(fā)生譫妄=1），選擇單因素分析中P<0.05的變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、認知功能障礙、睡眠障礙、基礎疾病、術前白蛋白、麻醉方式、麻醉藥物、手術方式、術前電解質(zhì)為影響髖關節(jié)術后患者發(fā)生譫妄的主要影響因素（P<0.05），見表2，表3。

表2 髖關節(jié)術后發(fā)生譫妄因變量賦值表

表3 髖關節(jié)術后發(fā)生譫妄的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

譫妄為患者進行手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，臨床癥狀主要為認知功能障礙，譫妄可導致患者病情出現(xiàn)波動性變化、思維混亂、注意力不集中、意識水平改變、住院時間延長、住院費用增加、延長術后康復時間、增加死亡風險[7-9]。

研究顯示[10,11]，譫妄發(fā)生的風險與患者年齡增長相關。隨著患者年齡的增加，當機體受到麻醉、創(chuàng)傷應激、睡眠障礙、疼痛等刺激時，患者器官代償功能降低，出現(xiàn)腦缺血、缺氧、全身應激反應，易導致譫妄發(fā)生[12,13]。相關研究顯示[14,15]，隨著年齡的增加，患者可出現(xiàn)多種合并內(nèi)科疾病，手術耐力降低，增加藥物使用量及術前住院時間，血清膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)活性及膽堿遞質(zhì)的合成受到影響，從而導致譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果亦表明，年齡為髖關節(jié)術后患者發(fā)生譫妄的因素。

隨著社會的發(fā)展，噪聲增多，患者住院后，睡眠時間縮短，睡眠質(zhì)量逐漸降低[16]。研究顯示[17,18]，褪黑素可影響譫妄的發(fā)生。褪黑素由大腦松果體合成，可調(diào)整身體晝夜節(jié)律，使患者晝夜節(jié)律保持正常，降低譫妄發(fā)生風險。本研究顯示，血清白蛋白用于機體內(nèi)營養(yǎng)狀況評估，白蛋白水平降低患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，患者因飲食偏好、營養(yǎng)攝入，可出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血癥狀，增加術后隱性失血量，導致蛋白血癥癥狀加重，增加腦組織缺氧程度，加重腦組織應激狀態(tài)，血氧飽和度降低，增加譫妄發(fā)生率[19]。患者機體代償能力不足致電解質(zhì)紊亂，對癥治療亦可增加電解質(zhì)紊亂發(fā)生風險[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙、基礎疾病較多、白蛋白水平降低、電解質(zhì)紊亂為髖關節(jié)術后出現(xiàn)譫妄的影響因素，說明控制這些因素可降低譫妄發(fā)生率。

對患者病情進行早期評估、干預可降低譫妄發(fā)生率。術前對患者身體進行檢查，評估患者機體內(nèi)臟功能，根據(jù)患者身體狀況制定不同的治療方案，對患者機體內(nèi)電解質(zhì)紊亂狀態(tài)進行糾正，提高患者手術耐力[21]。手術時對患者進行椎管麻醉，及時處理低氧血癥，減少手術時間，降低患者的應激時間[22]。術后可根據(jù)患者身體狀況給予補液，患者出現(xiàn)譫妄癥狀后，可繼續(xù)對其進行糾正電解質(zhì)、低蛋白血癥、貧血治療，并根據(jù)患者病因進行治療，發(fā)生譫妄較重時，可加用氟哌啶醇、氯氮平等藥物[23]。

綜上所述，髖關節(jié)術后發(fā)生譫妄與年齡、睡眠障礙、基礎疾病、術前白蛋白、麻醉方式、麻醉藥物、手術方式、術前電解質(zhì)有關，可通過增加對年齡較大患者關注度、術前根據(jù)其體征進行相應治療，以改善發(fā)生譫妄狀況。