再論“病痰飲者，當以溫藥和之”?

余 濤， 丁 明， 喻強強， 薛漢榮△

(1.江西中醫藥大學臨床醫學院，南昌 330004; 2.江西中醫藥大學岐黃國醫書院，南昌 330025; 3.江西中醫藥大學附屬醫院，南昌 330006)

痰飲病是臨床較為多見的一類疾病，《黃帝內經》中尚無關于痰飲的完整記載，直到張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中專門對痰飲做了詳細論述，且為后世創立了行之有效的治療法則和方藥。他提出的“病痰飲者，當以溫藥和之”，被后世尊為治療痰飲病的準則，其典型代表方劑有苓桂術甘湯等。但后世對該條文解讀莫衷一是，對痰飲廣義與狹義之分、痰飲實質、“溫藥和之”等內容存在不同見解。筆者追根溯源，在此陳述以下觀點，謬誤之處敬請同道斧正。

1 張仲景之痰飲實為飲

痰飲合稱的概念首見于張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中，此前痰、飲僅作單獨論述。痰首載于《神農本草經》：“巴豆……破……痰癖。[1]213”飲最早見于《素問·經脈別論篇》：“飲入于胃。”在漢唐時期，“痰”與“淡”“澹”相通，《說文解字》云：“澹，水搖也”[2]691，用以形容水飲的流動特征。《千金翼方·痰飲》云：“大五飲……三日淡飲，水在胃中。[3]256”吳新明[4]認為，宋以前的痰字均為淡的通假字，在宋以后張景岳、朱丹溪等醫家對痰的研究和認識才逐漸深入，并逐漸賦予痰獨立的認識。張仲景之痰飲篇雖以痰飲冠名，但內容實則皆在論飲證。如原文：“問曰：夫飲有四,何謂也？師曰：有痰飲,有懸飲,有溢飲,有支飲。問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲；飲后水流在脅下……謂之懸飲；飲水流行……身體疼痛,謂之溢飲；咳逆倚息短氣不得臥……謂之支飲。”“水走腸間,瀝瀝有聲”正是水搖動的淡飲、懸飲、溢飲、支飲皆為不同病位的飲證。原文談到痰飲的病因有“飲水多”“食少飲多”“傷飲”，并未提及痰的病因。原文中還有一條涉及痰字，“膈上病痰,滿喘咳吐……必有伏飲”，但該條論述的仍是飲證。四飲的治療方劑如苓桂術甘湯、澤瀉湯、小半夏湯、五苓散、己椒藶黃丸、甘遂半夏湯、大小青龍湯、十棗湯等方劑皆為治療水飲，且“病痰飲者，當以溫藥和之”是針對飲為陰邪、得溫則行的正治。因此，張仲景所論述的痰飲實則為飲，痰僅作為飲的修飾語，而非后世認為的痰與飲的總稱。

2 “溫藥和之”針對廣義痰飲

張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中根據水飲的部位及表現，將廣義痰飲分為狹義痰飲、懸飲、溢飲和支飲，狹義痰飲僅指停于腸胃的飲證。因此“病痰飲者，當以溫藥和之”中的痰飲存在廣義與狹義之辨。執狹義痰飲觀點主要依據有：從原文來看，除外“病痰飲者，當以溫藥和之”外，還有“病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之”“病懸飲者,十棗湯主之”兩條，句法上與該條相同，因此認為是指狹義痰飲。然原文雖有溢飲、懸飲等類似語句，但其內容實質則有不同，一言治療法則，一言具體方藥，且作為同等地位的支飲并無類似的提法。正因為廣義痰飲病情復雜、臨床表現多樣，才有“溫藥和之”的指導法則，而無具體的統一處方，如此判定為狹義痰飲未免不能深究張仲景之本意。且飲作為陰邪得溫則行，“溫藥和之”適用于廣泛的飲證，正如原文中的小青龍湯治溢飲、小半夏湯治支飲，而非局限于狹義痰飲。因此，張仲景原意是指廣義痰飲，正如高學山《高注金匱要略·痰飲病》所言：“此總言用藥之治例，病痰飲者，當合四飲而言。[5]178”

3 溫藥和之釋義

3.1 溫藥的含義

對溫藥的理解多數醫家理解較為一致，即指溫性藥物[6]。因痰飲的形成主要是由肺脾腎等臟腑陽氣虛弱、水液停滯而成，陽氣虛為本，痰飲停滯為標。本虛當溫補，溫藥具有振奮陽氣、開發腠理、通調水道的作用，使痰飲得除；標實當以溫藥化之，痰飲為陰邪，得寒則凝，得溫則散，因此無論標實、本虛皆當以溫藥治之。正如《金匱玉函經》所云：“況水從乎氣，溫藥能發越陽氣，開腠理，通水道也。[7]94”縱觀本篇治痰飲21首方劑中共31味藥，其中溫藥11味，如桂枝、半夏、白術、生姜、麻黃、細辛等，桂枝、半夏的使用頻率位于前兩位。只有腎氣丸中含有1味附子大熱之藥，但該方實則陰陽雙補，附子熱性得到緩解。溫性藥物具體又有辛溫、苦溫、甘溫之別，如辛溫之桂枝、麻黃，苦溫之半夏、白術，甘溫之大棗、炙甘草。同時又有溫補、溫運、溫燥、溫宣、溫利等功效之不同，如腎陽氣虛所致飲證，用腎氣丸溫補腎氣化飲；脾氣陽虛不運所治痰飲，用苓桂術甘湯溫運脾胃；飲邪在肺衛者，用大青龍湯或小青龍湯溫宣發汗；飲邪在胃脘者用小半夏湯溫燥水飲；飲在下焦膀胱者用五苓散溫利水飲。由上可見，張仲景所言“溫藥”并非單指溫補藥物，實則蘊含具有攻邪或扶正的溫性藥物。

3.2 “和之”內涵

對“和之”的理解莫衷一是，有“和胃氣”治痰飲“當以溫藥利之”“用藥溫和”“無實際意義”等觀點[8]。筆者認為“和之”意義深遠，可以從兩方面來理解。從大的層面講，“和”乃“使……和”，使機體恢復和諧的狀態，此為辨證論治的總體目標，生動地體現了張仲景辨證論治的靈活性和原則性，正如他在《傷寒論》中多次提到的“和”字，如“津液自和”“陰陽自和”，形容機體和諧的狀態。從具體來講，是指使用溫藥的治法治則并非盡以溫藥治之，而需根據飲證的標本緩急、寒熱虛實等不同情況施以不同治療方法。若病情初期或病情較緩或飲未完全化熱時，用藥多偏溫。如溫陽化氣之苓桂術甘湯、腎氣丸等，溫散水飲之小半夏湯、小半夏加生姜湯，辛溫發汗之大青龍湯、小青龍湯，溫利小便之五苓散等。若飲邪較盛、病情急重或化熱時，張仲景常用攻下逐水之品，如甘遂半夏湯、十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯，但運用攻下劑時不忘用甘溫大棗、甘草、蜜來固護正氣、緩和藥性，因此筆者認為張仲景的“溫藥和之”是針對飲邪為病多樣復雜的總治療原則。飲為陰邪，其正治之法是采用溫藥治療，然飲證致病復雜，變化多端，臨證還需藥隨證變。可見，“和之”并非單指“和胃氣”，亦非利小便之“利之”，而“溫和”之義也不能概其全，“無實際意義”之說更是謬誤。

4 痰與飲皆為陰邪

宋以后對痰的認識已有不同，宋·楊仁齋在《仁齋直指方》中將痰與飲分開論述：“夫病痰者,津液之異名。”“水之于飲,同出而異名也”[9]83。張景岳在《景岳全書》中指出：“痰之與飲,雖曰同類,而實有不同也。蓋飲為水液之屬……若痰有不同于飲者,飲清澈而痰稠濁，飲惟停積腸胃與而痰則無處不到。[10]671”他認為痰與飲的形態和病位都是不同的。

隨著對痰認識的不斷豐富和深入，痰與飲的陰陽屬性存在不同見解。《紅爐點雪》認為，“火為痰之本，痰為火之標”“火迫津液而為痰”[11]2，6。《景岳全書·痰飲 》曰：“得熱化的為痰,得寒化的為飲。[10]700”清·王旭高在《醫學芻言·痰飲》中指出：“柯韻伯云：痰與飲同源，而有陰陽之別。陽盛陰虛則水氣凝而為痰；陰盛陽虛則水氣溢而為飲。[12]18” 尤怡《金匱翼》對痰飲概念加以區分,認為“痰之與飲,同類而異名耳。痰者,食物所化,飲者,水飲所成,故痰質稠而飲質稀也。痰多從火化,飲多從寒化,故痰宜清而飲宜溫也”[13]123，進一步區分了痰與飲病因和治則的不同。以上醫家主要認為飲為陰邪而痰屬陽邪。

然眾多醫家多遵從“痰飲陰邪”之說。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”《濟生方·痰飲》云：“腎能攝水,腎水溫和,則水液運下。[14]31”痰飲的形成與肺脾腎三焦功能不足相關，主要是因肺脾腎陽氣虛損，水液停聚為痰為飲。尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“痰飲、陰邪也，為有形，以形礙虛則滿，以陰冒陽則眩，苓、桂、術甘，溫中去濕，治痰飲之良劑，是即所謂溫藥也。蓋痰飲為結邪，溫則易散，內屬脾胃，溫則能運耳。[15]88”趙以德說：“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行，況水行從乎氣，溫藥能發越陽氣，開腠理，通水道也。[16]293”雖存在“火迫津液而為痰”“痰屬濕熱”“得熱化為痰”等說，但痰的本質來源為水谷津液化生，也就是說痰飲之病源皆為水[4]，故痰的性質本為陰，正如尤在涇所言：“蓋痰飲乃水寒陰濁之邪。[17]205”

隨著時代環境、生活條件的變遷，膏粱厚味、過少運動等不良習慣的出現，痰濕水飲為病越來越多見，張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的準則已不限于針對飲邪為患。痰、濕、水、飲皆為陰邪，本同而標異，因此可廣泛適用于痰濕水飲為病的總指導原則。張仲景將痰飲與咳嗽合而為1篇，且該篇第41條條文中與肺直接相關的有18條，可見痰飲與肺的關系非常密切。多數醫家認為，痰飲是導致肺系疾病纏綿反復發作的重要病理因素，此與張仲景所言的“伏飲”“留飲”具有相似性。薛漢榮臨床辨治呼吸系統疾病時尤重痰飲的辨析，屬痰者常見咳喘，咳聲沉悶，聲如從甕中出，痰聲漉漉，痰質地黏滯稠厚，或咳則吐痰、口黏、苔白多偏厚膩，脈滑或滑數，常用溫膽湯、清氣化痰湯等；屬飲者排出物質更清晰，臥則咳喘甚，遇寒飲冷則加重，小便清，咳時淚多，苔水滑，脈多弦澀；兼表飲者可或見眼瞼浮腫，臥時交替鼻塞、流清水涕等癥，常用小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛飲等；若痰飲戀久郁熱者，常用小青龍加石膏湯、黃連溫膽湯；若痰熱腑實，常用厚樸大黃湯[18]。薛漢榮將痰飲細分為寒痰、寒飲、熱痰、熱飲、燥痰等，臨證時遵古法而不拘泥于古法，未一概全用溫法溫藥治之，寒痰、寒飲主以溫藥和之，熱痰、熱飲主以涼藥和之，寒熱虛實錯雜者又當溫清攻補和之，可謂將“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則靈活運用至各種肺系疾病治療中。

5 結語

綜上筆者認為，張仲景所述的“病痰飲者，當以溫藥和之”中的“痰飲”所指為廣義的痰飲。飲為陰邪，多由臟腑陽氣不足、水液停聚導致，當以溫藥治之。然臨證須根據邪正之盛衰、病勢之緩急、部位之淺深、寒熱之屬性等常與變的情況，合理運用溫陽化飲、辛溫發汗祛飲、溫利水飲、瀉水逐飲等方法治療。常態時主以溫陽化飲，變時則根據病情選用發汗、利小便、攻逐等法，遵循“和之”的總體目標和原則。痰飲水濕皆為陰邪，臨床致病廣泛，“病痰飲者，當以溫藥和之”不僅僅是治療飲邪為病的根本大法，亦可作為痰水濕等陰邪致病的指導原則，只是當“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，靈活運用各法。