蘭茂從扶陽辨治“感寒合癥”思想探析

楊雙曉 張曉琳

云南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，云南 昆明 650500

蘭茂，字廷秀，號止庵，云南省嵩明縣楊林人，明代醫(yī)藥學家。其著《滇南本草》收集了云南本土特色中草藥，為地方本草名著；另一著作《醫(yī)門攬要》結(jié)合云南本土氣候環(huán)境及飲食習慣論治多種常見病、多發(fā)病。

蘭茂在《醫(yī)門攬要》一書中有專門論述“感寒合癥”的篇章，內(nèi)容涉及理、法、方、藥等方面，其治療上體現(xiàn)“扶陽為本”的思想頗具地域特色。筆者不揣淺陋，試從以下幾個方面進行探析，以期找出規(guī)律，指導臨床。

1 “感寒”解析

1.1 “感寒”釋義 寒為天之六氣之一，冬季主氣，若失其常度則常變?yōu)椴徽皻猓春啊：疄殛幮埃貪崮郎魇找：爸腥耍滓u體表陽經(jīng)，耗損人體陽氣。《溫病指南》云：“寒為陰邪，陰盛必傷陽，故首郁遏太陽經(jīng)中之陽氣。”[1]《素問·調(diào)經(jīng)論》篇道：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。”[2]認為“傷寒”致病乃因寒邪外侵，上焦氣機通調(diào)失常，導致皮膚腠理緊密，汗孔閉塞而衛(wèi)氣無以外泄，郁閉體內(nèi)，故而產(chǎn)生發(fā)熱的癥狀。肺外合皮毛，易受寒邪侵襲發(fā)病。《靈樞·百病始生》篇云：“重寒傷肺”“肺惡寒”，《難經(jīng)·四十九難》曰：“形寒飲冷則傷肺。”云南多地屬于早晚冷，中午熱的氣候，昆明地處滇中，由于氣候原因，云南人極易受到寒邪侵襲而發(fā)病。蘭茂首提“感寒”一病，描述為“春溫夏暑秋濕冬寒，皆四時不正之氣……節(jié)侯不真，天偶陰雨即冷，人冒之即為感寒癥。”[3]其癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、身體寒疼、喜暖及惡風、咳嗽等。

1.2 “感寒”與傷風、傷寒鑒別 蘭茂言此病“較傷風則重，傷寒則輕[3]”。此為受病程度而言，即“感寒”是一種感受寒邪之后，介于傷風和傷寒之間的一種疾病。其中“傷風”為：感受風邪，以發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、喉癢咳嗽等為主要表現(xiàn)的疾病[4]，二者感受邪氣的不同使其存在本質(zhì)區(qū)別。蘭茂指出，感寒與傷風的不同點為“傷風鼻塞，聲重；感寒鼻不塞，聲不重”此即以癥狀言。

感寒一病類似于傷寒，同為感受寒邪而發(fā)病，《傷寒論·傷寒例》言:“冬時嚴寒，萬類深藏，君子固密，則不傷于寒，觸冒之者，乃名傷寒。其傷于四時之氣皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。”[5]“中而即病者，名曰傷寒。”“傷寒”有狹義和廣義之分，此處蘭茂所言傷寒應為狹義，即傷于寒邪，感而即發(fā)。蘭茂指出，傷寒可傷于陰，傷于陽，而感寒則獨傷于陰[3]。蓋因人體素虛，已生內(nèi)寒，兩寒相遇，內(nèi)寒盛于里，外寒客于表，即為陰證表現(xiàn)。另傷寒治法有汗法、下法，而“感寒”治法宜溫中散寒，不可獨用解表法。

2 “傷寒有陰陽，感寒獨傷于陰”觀點解析

云南屬立體季風氣候，具有日溫差大的地域特色，民間更有“四季無寒暑，一雨變成冬”的俗語，虛人易受寒邪，其感寒發(fā)病與傷寒病直中三陰之證有相似之處。蘭茂在“感寒合癥”中針對感寒一病的病機提出“傷寒有陰陽，感寒獨傷于陰”[3]的觀點。《傷寒論》第七條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。張仲景以陰陽為本，以“三陰三陽”為論治的綱領(lǐng)，創(chuàng)立六經(jīng)辨證體系，傷寒發(fā)病或發(fā)于陽經(jīng)，或直中陰經(jīng)。錢天來在《傷寒朔源集》云：“發(fā)于陽者，病入陽經(jīng)而發(fā)也；發(fā)于陰者，邪入陰經(jīng)而發(fā)。”[6]蘭茂所言“感寒獨傷于陰”，與傷寒有所不同，于癥狀而言，感寒雖有發(fā)熱之證，但其熱為寒氣郁閉肌表而發(fā)熱，患者總體表現(xiàn)卻為惡風、喜暖、身體寒疼等陰寒證表現(xiàn)。于經(jīng)絡而言，其寒邪直中陰經(jīng)。感寒有發(fā)熱卻喜熱，蓋因陰寒內(nèi)盛更重，相較之下發(fā)熱之表證為輕。

感寒之病病位在脾、腎。蘭茂言患病之人多為內(nèi)傷之人[3]，因內(nèi)傷之人陽氣素虧，陰寒內(nèi)生，外寒乘虛而入發(fā)病，其發(fā)病常伴胃脘寒疼、臍下疼、小腹冷痛等癥狀，且舌象多為苔白或無苔。腎為人之根本，虛人腎陽溫煦作用衰退無力制約陰寒，復被寒邪所傷，其陰寒愈盛而陽愈衰微。脾為五臟之源，升降樞紐，胃氣弱則百病生，脾虛之人感寒則脾氣凝滯不行，不通則痛。脾腎兩臟皆為陰臟，寒為陰邪易直中陰臟，即蘭茂所謂“感寒獨傷于陰”。

3 以“扶陽為本”為“感寒”的治療原則

3.1 “感寒只宜溫以散之不可表”治法解析 與傷寒解表散寒的治法不同，筆者認為，蘭茂“感寒只宜溫以散之不可表”[3]并非指感寒之病不可發(fā)表，而是不可獨用解表法。感寒之病發(fā)熱輕惡寒重，乃因脾腎陽氣不足，復被寒襲，肺亦受邪，但其表證程度尚輕，若獨用解表法強行發(fā)表，反而容易傷及原本就虛弱的陽氣，助長陰寒，故扶陽溫中散寒才是治療感寒的根本大法。

蘭茂在治療疾病時多注重培補患者自身陽氣，顧護脾胃。其一是受地域環(huán)境影響，人易感受寒邪[7]，在《滇南本草》中補益藥物占全書所載藥物的46.44%，其中溫性藥在補益藥中的占比為35.74%，位居第一；其二，脾腎為人體陽氣生成至關(guān)重要的兩臟，常常是多種疾病發(fā)病的本因。云南名醫(yī)吳佩衡認為心腎為先天，脾胃為后天，是人身之中的主要和次要生命線，故臨床多用溫中補脾腎之法[8]。《素問·生氣通天論》中提到“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”[9]，指出陽氣對于人體的重要性，蘭茂對“感寒”一病的治法用藥其扶陽思想可見一斑。

3.2 “扶陽溫中散寒”為治療感寒大法 蘭茂根據(jù)感寒病獨傷于陰的特點，提出了扶陽抑陰，溫中散寒的治療大法。感寒尚輕者，內(nèi)服胡椒湯，圍爐即散[3]。胡椒，始載于《唐本草》“胡椒其性熱，味辛，有溫中散寒，下氣消痰之功效”[10]。且胡椒作為家用調(diào)味香料易于獲得，因其食藥兩用之性常作為日常食療中溫陽保健之品。胡椒湯，出自《圣濟總錄》，其方胡椒、干姜、訶子、炙甘草[11]，訶子為治療冷氣心腹脹滿瀉痢之藥。黃元御《長沙藥解》言：“干姜溫中，補益火土，暖脾胃而溫手足。”[12]炙甘草溫中補虛。加以爐火溫散于外，內(nèi)外同治，其寒即消。

病情重者則用羌防建中湯，其中小建中湯溫中補虛，和里緩急，主治中焦虛寒之證，羌活性溫，歸腎經(jīng)，有解表散寒，祛風除濕之功，防風驅(qū)散表邪使陰寒能散，全方重在溫補中焦驅(qū)散寒邪；更有甚者用桂附理中湯，葉天士認為“太陰濕土，得陽始運”，理中湯為健運脾胃之藥，加入附子辛甘大熱，消散陰翳，溫補腎陽，肉桂溫經(jīng)通陽溝通表里，全方重在補火生土，亦合吳佩衡先生所言脾腎先后天并補之意，為“感寒”重證之方藥。其兼證若有胃脘寒疼，用理中湯加高良姜、香附、臺烏。高良姜味辛大溫，主治胃中冷氣上逆，香附舒氣開郁，使氣能暢達。臺烏，《本草經(jīng)解》有載“辛溫破陰，陽之所至，陰寒自退”[13]。全方溫中復陽，使陽能通行，通則不痛；臍下寒痛，枳實、香附、山楂、神曲、麥芽行氣消食；小腹寒痛加桂枝、附子溫補腎陽。從蘭茂對此病的對癥用藥來看，所用之藥皆為扶陽抑陰之意。其用藥溫陽散寒而非補陽，蓋因溫法推動氣血流通，快速驅(qū)散寒邪。

蘭茂針對不同體質(zhì)患者治法各異，若是體實強人感寒易與食積相結(jié)，其癥狀大熱、大渴、譫語等類似白虎湯證，但其脈六部俱沉緊，右關(guān)沉緊而實，易于鑒別，治法不宜表不宜汗而宜用理中湯加大黃、枳實溫下之，其治法與張仲景《金匱要略》中治寒與宿食相結(jié)之證用大黃附子湯溫下法如出一轍，可見蘭茂學術(shù)思想受張仲景影響頗深；若是老人感寒者用十四味建中湯倍加姜、附，重者加羌活治之[3]，其方出自《太平惠民和劑局方》，由黃芪、當歸、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、熟地、白芍、川芎、肉桂、附子、半夏、肉蓯蓉、麥冬十四味藥組成 ,具有補益氣血、溫陽散寒的功效 ,是治療氣血虧虛、脾腎久虛、久勞虛損的效方[14]。倍加姜、附溫熱之藥驅(qū)寒，羌活解散表寒止痛，蓋因老人體弱陽氣衰微，受邪之后其寒愈重，溫陽之藥亦需更重；若冒箭風而痛者，即突然感寒兼夾受風并發(fā)疼痛者，用姜、艾治之，或用生附子研末和酒調(diào)勻敷于痛處則愈[3]，附子溫陽之性通行諸經(jīng)，溫散寒邪，使邪去正安。多種治法皆圍繞“扶陽溫中散寒”的治療原則。蘭茂結(jié)合地域與不同體質(zhì)感寒表現(xiàn)不同，治療上亦有差異，體現(xiàn)了其三因制宜思想。

4 小結(jié)

蘭茂認為“感寒”一病看似是肺衛(wèi)疾病，探求其本卻應責之脾腎，其發(fā)病患者皆為陽氣素虛，內(nèi)寒日久之人，蘭茂根據(jù)不同情況進行辨證論治，治療上采用扶陽溫中散寒之法頗獲良效。臨床上此病與傷風、傷寒癥狀相似，辨別起來多有困難，蘭茂針對地域特色首提“感寒”一病，厘清三者區(qū)別，確定“扶陽為本”的治療原則，為后人診治寒邪為病提供了行之有效的不同思路，值得進一步深入研究。