劉又文教授治療全髖關節置換術后發熱經驗擷英

孫墨淵 楊光耀 王秋苑 楊玉霞 賈宇東* 劉又文△

1. 河南中醫藥大學，河南 鄭州 450003；2. 河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，河南 洛陽 471002

隨著現代醫學技術的不斷發展，全髖關節置換(total hip arthroplasty，THA)的手術技術日益成熟，是治療股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折或股骨頭壞死的有效治療手段[1]。根據2017年發布的專家共識，THA適用于各種髖部疾病引起的髖關節功能顯著障礙[2]。但是THA術后發熱也逐漸成為了臨床中困擾醫護人員及患者的難題，據國外的一項研究[3]統計，行THA的患者約有36%出現術后發熱的癥狀。若患者出現術后發熱的癥狀，不僅會給患者生理上帶來痛苦，還會對其心理上造成傷害，影響了患者術后的快速康復，同時增加了患者經濟上的負擔。由此可見，THA術后發熱已經成為了臨床中亟待解決的難題。THA術后發熱屬中醫學中“內傷發熱”范疇。劉又文教授為河南省名老中醫，師從全國名老中醫毛天東教授，從醫30余年，臨床經驗豐富，擅長治療髖關節相關疾病，效果顯著。筆者有幸跟隨劉又文教授學習，現將其治療THA術后發熱的經驗總結如下，以饗同行。

1 病因病機

《素問·陰陽應象大論》曰：“陽盛則身熱。”《素問·調經論》中記載到“陰虛則內熱。”劉又文教授認為，內熱的原因在于“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”。行THA的患者多為髖部骨折或股骨頭壞死，高齡且體質較差者占絕大多數，在感受跌撲損傷致病的同時又受到麻醉、手術及術中出血的影響，術后臟腑血脈俱虛，一旦手術操作不當或術后護理不佳，則會導致術后發熱。劉又文教授認為，本病病機較為復雜，但總體病機為病人術后肢體臟腑氣血耗傷，體質較差，或體內瘀血阻滯、或氣血虛弱、甚或感染邪毒等各種因素導致陰陽失調而發熱。

1.1 瘀血內阻 劉又文教授認為，瘀血內阻是導致THA術后發熱的重要原因之一。《靈樞·癰疽》篇曰：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。”對于行THA的患者，術前或因跌撲損傷造成髖部骨折，體內已有瘀血產生，手術又不可避免的對部分皮膚、肌肉、筋膜以及骨骼等組織造成損傷，再者，創傷及手術會導致患者身體機能衰弱，營衛之氣運化血液之力不足，瘀血阻滯于經絡之中，產生內熱，因此在術后易發生瘀血壅滯導致的發熱。

1.2 氣血虧虛 劉又文教授認為，雖然患者在感受跌撲損傷時受傷的多為其肢體關節，但人體是個統一的整體，氣血、經絡、臟腑、筋骨之間互相影響，正如《在體類要》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不慣，臟腑由之不和。”因此，患者在損傷及行THA術后出現氣血虛弱，也是導致發熱的一個原因。對于行THA手術的患者在術中難免出血，若術后護理不當則會導致術后慢性失血，以致肢體失去濡養，血本屬陰，陰血不足則無法制陽，《證治匯補·發熱》曰：“血虛不能配陽，陽亢發熱。”同時血能載氣，失血日久則氣虛，中氣不足則陰火內生，故而發熱。劉又文教授認為THA患者在術后氣虛和血虛常同時出現，因此把其統一歸為氣血虛弱導致的發熱比較合理，但在具體辨證時要有所側重，不能一概而論。

1.3 感染邪毒 雖然THA技術在臨床上已相對成熟，但若因患者術前體質較差或手術中操作不當導致手術時間過長等原因，造成患者傷口及假體感染邪毒，也是導致其術后發熱的一個重要原因[4]。劉又文教授認為，THA患者術后血脈俱虛，邪毒趁虛入侵，損傷其經絡肢節，并于瘀血相搏，正邪交爭，故而發熱。嚴重者可發為附骨疽，《外科大成》形容附骨疽“初起則寒熱交作，稍似風邪；隨后筋骨作痛，不紅不熱，疼至徹骨。甚者不能曲伸”。中醫經典書籍中對附骨疽的描述類似現代醫學中的急、慢性骨髓炎，其病因病機是患者筋骨受損后復感邪毒入侵，邪熱蘊結，留滯于血脈骨骼筋肉中發而為疽。

2 臨證經驗

劉又文教授認為中藥辨證用藥治療THA術后發熱效果較好，副作用小，有利于患者快速康復。因此根據THA術后發熱的特點，認為由于患者在術后氣血耗傷，體質較弱因此在治療本病時要準確辨證、審慎用藥，根據患者自身情況辨證論治，攻邪與補虛相結合。

2.1 瘀血內阻型 此證型多為患者受傷導致體內瘀血聚集，圍手術期身體機能較弱，人體運化血液的能力衰退，又復感手術傷害，瘀血阻滯于筋脈肌肉經絡中，故而發熱。臨床可見患者午后或入夜發熱，或自覺患肢發熱伴疼痛，痛處固定，口燥咽干，面色晦暗，舌質紫黯或有瘀點，脈弦澀。治以活血化瘀，清熱消腫，方用桃紅四物湯加生地、牛膝、柴胡、丹參、甘草。具體組成為：桃仁、紅花、當歸、川芎、生地、赤芍各15 g，牛膝、丹參各12 g，柴胡9 g，甘草6 g。方中桃仁、紅花作為一組經典對藥，有活血化瘀、通絡止痛之功效。《本草綱目》中記載桃仁功效為“桃仁行血”，同時也記載紅花的功效為“活血潤燥，止痛散腫，通經”；當歸、川芎活血補血，消腫止痛；生地熟地配合使用，既能清熱涼血，又能補益肝腎，填精益髓；赤芍、丹參清熱涼血，活血止痛；牛膝逐瘀通經，引血下行，又能引藥直達患肢；柴胡退熱升陽，和解表里；甘草調和諸藥。配伍之后，共奏活血化瘀、清熱消腫之功效。

2.2 氣血虧虛型 此證型患者多為年老體弱，身體機能較差，氣血生化乏源，或遇跌撲損傷行THA手術治療，術后隱性失血較多，最終肢體失去濡養，氣血兩虛，陰液不足，無以制約體內陽氣，故而發熱。臨床可見患者以低熱為主，或伴患肢隱痛，頭暈眼花，倦怠乏力，少氣懶言，面白少華，唇甲色淡，自汗，舌淡，苔薄白，脈細澀。治以益氣養血，補氣生血，方用當歸補血湯加熟地、白芍、川芎、黨參、柴胡、白薇、甘草。具體組成為：黃芪30 g，熟地、白芍、川芎、黨參各12 g，柴胡、白薇9 g，當歸、甘草各6 g。方中黃芪用量五倍于當歸，一是用黃芪益氣固表，二是以黃芪大補肺脾之氣，以資生血之源，《藥性賦》中評價黃芪“溫分肉而實腠理，益元氣而補三焦”，為補虛之良藥；當歸養血活血，善治血虛諸證，與黃芪配伍，氣血同補，虛熱自退；黨參補中益氣，養血生精；川芎補血活血行氣；白芍柔肝養血，善治血虛引起的四肢攣痛；熟地滋陰補血；柴胡和解表里兼有退熱功效；白薇善治清退虛熱，善治血虛發熱；甘草調和諸藥。方中諸藥各司其職，有益氣養血，營衛并補，使有形之血生于無形之氣的特點。

2.3 感染邪毒型 此證型患者多因術后氣血耗傷，血脈俱虛，或因術中操作不當，或因患者自身體質較差，導致濕熱邪毒趁機入侵人體，與體內瘀血結合，造成患肢假體或傷口出現感染，正邪交爭，故而發熱。臨床可見患者高熱寒戰，患肢紅腫灼熱，疼痛拒按，心煩口渴，小便短赤，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈浮數。治以清熱解毒，化瘀通絡，方用仙方活命飲去穿山甲加黃芪、土茯苓、川芎。具體組成為：金銀花、黃芪各15 g，當歸、赤芍、土茯苓、貝母、皂角刺、乳香、沒藥、川芎、天花粉各12 g，陳皮、防風、白芷各9 g，甘草6 g。方中金銀花性甘寒，《本草求真》中評價其為“外科治毒通行要劑”，功擅清熱解毒消癰；黃芪脫毒排膿，斂瘡生肌，又能益氣固表，與金銀花合用，解毒同時補氣，利于傷口恢復；當歸、赤芍、乳香、沒藥、川芎補血活血，通絡消腫；土茯苓解毒除濕，通利關節，擅治筋骨疼痛，癰瘍腫脹；天花粉、貝母清熱散結，消腫排膿；防風、白芷勝濕止痛，除濕散結，又有解表功效，可透邪外出；皂角刺托毒排膿；陳皮理氣燥濕；甘草調和諸藥，此方配伍之后，體現其既能清熱解毒，化瘀通絡，又能補血活血，行氣燥濕的配伍特點。

3 驗案舉隅

患者，男，65歲，2020年10月7日以“左側股骨頸骨折”為診斷收治入院，于2020年10月9日在全麻下行全髖關節置換術，術后1天出現低熱，體溫37.8 ℃，伴患肢隱痛，頭暈眼花，倦怠乏力，食欲不振，面白少華，舌淡，苔薄白，脈細。血常規顯示患者紅細胞計數為3.53×1012/L；血紅蛋白計數為96g/L。西醫診斷：全髖關節置換術后發熱。中醫診斷：內傷發熱，證屬氣血虧虛型。治法：益氣養血，補氣生血。處方：黃芪30 g，熟地12 g，白芍12 g，川芎12 g，黨參12 g，牛膝9 g，杜仲9 g，柴胡9 g，白薇9 g，當歸6 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。服藥期間飲食以高蛋白、低脂肪為主， 4天后患者體溫恢復正常，患肢疼痛明顯好轉，7天后復查血常規顯示紅細胞、血紅蛋白均正常，出院回家休養。

2020年10月30日復診：患者訴患肢疼痛較之前減輕，低熱、頭暈眼花等癥狀明顯好轉，但偶爾有倦怠乏力，食欲不振等癥狀，舌淡紅，苔薄白，脈細。故在初診方基礎上加茯苓15 g，山藥15 g，同時加大黨參用量至20 g，共7劑。患者服藥后訴諸癥明顯好轉，無明顯不適，后期隨訪患者情況穩定。

按語：本案患者為65歲中老年男性，《素問·上古天真論》曰：“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。”因此患者在步入中老年后天癸逐漸枯竭，肝腎虧虛，不僅腎主骨的能力衰弱，全身各個臟腑的機能都逐漸變差，患者又遭遇意外傷害導致股骨頸骨折，住院行手術治療期間需長期臥床，氣血生化乏源，最終導致肢體失于濡養，氣血兩虛，無法制約體內陰液，故出現低熱，頭暈眼花，倦怠乏力，食欲不振，面白少華等癥狀，患者舌質淡，苔薄白，脈細，符合氣血兩虛的舌象脈象表現。由于患者年齡較大，體質虛弱，針對患者術后氣血虧虛，陽浮于外故而發熱的病因病機，劉又文教授以補氣生血的當歸補血湯為基礎，配伍各種入肝、脾兩經的益氣補血類藥物，滋養氣血生化之源的同時調理血海氣機，同時適當加以補益肝腎的藥物以強筋壯骨。方中當歸與黃芪合用，使有形之血生于無形之氣，氣血雙補，以退虛熱，且黃芪用量五倍于當歸，以滋生血之源，同時大補肺脾之氣；川芎、白芍、熟地三藥合用，兼具了補血理氣止痛；同時調理全身氣機，柴胡、白薇清退虛熱的同時疏肝理氣；患者年老體弱肝腎虧虛，故用杜仲、牛膝補肝腎強筋骨，牛膝還有引血下行，引藥下行之功效，可引導藥效直達病所；黨參、甘草與諸藥合用，既能發揮其補中益氣的功效，還能健脾和中，以滋氣血生化之源，且甘草還能調和諸藥。二診患者癥狀明顯減輕，但仍有氣虛癥狀，故用原方加茯苓山藥健脾益氣，服藥后患者癥狀好轉，隨訪未有不適。

4 小結

隨著我國社會老齡化現象日益加重[5]以及醫學技術的不斷發展，THA已成為一種常見的、成熟的骨科手術，但THA術后發熱也逐漸成為阻礙患者術后快速康復的重要因素，THA術后發熱在診斷上難度不大，但如何準確辨證的同時合理用藥，是其治療方面的一大難點。本文從理、法、方、藥等各個角度闡述了劉又文教授治療THA術后發熱的經驗，本病致病因素復雜，但總體與患者術前感受損傷，術后肢體臟腑氣血虧虛有關，辨證時要從患者整體的身體情況入手，同時準確把握其病因病機，充分考慮各種病理產物對患者病情的影響，以免貽誤病情。在治療方面，應發揮中醫中藥在治療THA術后發熱方面的優勢，在準確辨證的基礎上根據患者自身情況審慎用藥，攻補兼施，在最大程度上減輕患者痛苦的同時，把患者的身體狀況調理到一個相對健康的狀態。