居家失能老年人未滿足需求的研究進展

蔡紅蓮

目前，我國已進入快速人口老齡化時期。根據第七次人口普查[1]顯示：我國60歲及以上人口為2.64億人，占總人口18.70%，與2010年相比，升高了5.4%。其中，失能、半失能老年人口數量龐大。據第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查[2]顯示：全國失能、半失能老年人口約4 063萬人，占總體老年人口的18.3%。由于我國主要以居家和社區養老為主，其中居家失能老年人由于病情復雜，病程周期長，照護難度大等原因，使得傳統醫療模式或養老模式無法滿足其特殊需求。而未滿足需求牽動著老年人的情緒與行為，影響其生活質量，甚至會增加死亡風險[3-4]。本文綜述失能老年人的概念及測量標準、居家失能老年人評估工具、未滿足需求和影響因素等方面，為我國居家失能老年人照護模式發展提供需求依據。

1 失能老年人的概念及測量標準

根據世界衛生組織(WHO)提出的國際機能、殘疾和健康分類(ICF)，將人體功能分為3個層次：身體、整體人、社會環境中的整體人。失能(disability)即包括1個及以上層次的損傷、活動限制和參與限制[5]。失能老年人即為不同程度喪失生活自理能力，需要他人照顧的老年人[6]。其國際測量標準以日常生活活動能力(ADL)為主，包含吃飯、穿衣、上下床、如廁、室內活動、洗澡6項指標，1項或2項“做不了”定義為輕度失能，3項或4項“做不了”定義為中度失能，5項或6項“做不了”定義為重度失能[7]。其中，輕度失能與中度失能的老年人統稱為半失能老年人[8]。我國對失能老年人的測量標準存在差異，根據民政行業制定的《老年人能力評估標準》，從日常生活活動、精神狀態、感知覺與溝通、社會參與4個維度，將老年人能力分為4個等級，0級為能力完好，3級為重度失能[9]。

2 居家失能老年人未滿足需求評估工具

目前，對于居家失能老年人未滿足需求的評估沒有標準工具。大部分學者編制以評估居家失能老年人的需求程度為主的問卷，如社區居家失能老年人長期照護服務需求調查問卷[10]、居家失能老年人健康管理需求評估問卷[11]。該類工具僅體現居家失能老年人對各項照護項目的需求程度和頻率，無法直觀了解項目的被滿足情況，而未滿足需求工具可彌補上述不足，同時可指導社區、醫護人員以及家庭照顧者針對未滿足的需求開展進一步照護計劃。對于居家失能老年人的未滿足需求研究包含基礎生活活動能力(BADL)和工具性生活活動能力(IADL)2個部分[12]。1997年，Allen等[13]開展失能老年人未滿足需求研究中，制定未滿足需求指數(Unmet needs index)，將日常生活活動的各項能力通過流程圖回答4個問題，最終判斷為“無需求”“已滿足需求”和“未滿足需求”3個評估等級。2018年，陳申[14]引用Barthel指數評定表和功能活動問卷中文版(Functional Activities Questionnaire，FAQ)20個條目，整合同類型條目，最終17個條目結合未滿足需求指數，各條目分為“是否獲得了幫助”“是否需要更多的幫助”“是否出現過相關的不良事件”3部分，自行編制成未滿足需求評估表，應用于居家失能老年人群體。其中，Barthel指數評定表為評估日常生活活動功能的經典量表，FAQ中文版評定者間信度為0.80，與LADL表相關系數為0.72[14]。雖然所引用的2種評估工具信效度均良好，但仍應對自制量表進行嚴格的信效度檢驗，形成可推廣量表。同時該自制量表涉及問題跳轉、調查方式轉換(問卷和訪談)、調查對象轉換(居家失能老年人和家庭照顧者)，評估執行較為復雜，今后應用中需對評估者開展標準化培訓。

3 居家失能老年人的未滿足需求

3.1 個人護理需求 居家失能老年人由于機能受損，如廁、沐浴和服藥管理的需求通常難以被滿足。賴粼等[15]對失能老年人開展質性研究，長期臥床或大小便失禁的老年人報告，獨自完成如廁和沐浴任務艱難，需要家庭照顧者幫助。Beach等[16]對1 366名失能老年人開展研究，其中43%的受訪者報告由于未滿足如廁的需求導致衣物濕透或弄臟，而用藥錯誤也是老年人自我管理未得到保障的重要方面，亟需遵醫服藥監督。

3.2 移動/活動需求 居家失能老年人雖然行動不便，但他們仍然渴望進行室內外活動，希望通過適當的活動鍛煉提升自理能力。Chen等[17]對中國華東地區失能老年人的研究表明，46.1%和73.1%的失能老年人對椅子/床轉移和上下樓梯的需求沒有得到滿足。失能老年人沒有照顧者的幫助，不得不長時間保持同一靜止狀態或同一空間，增加了發生壓力性損傷的概率。而室外活動的需求更難以得到滿足，部分居家失能老年人將外出視為一種挑戰，由于對周圍環境的定向力缺乏容易導致迷路等危險情況[18]。一部分失能老年人懷念和渴望以前運動的感覺，而受到身體狀況限制，故對體育運動的需求強烈[18]。

3.3 輔助設備需求 Berardi等[19]將失能調查(Canadian Survey on Disability，CSD)的45 443名失能老年人納入研究，結果顯示37%的失能老年人對輔助設備的需求未能滿足。其中，未滿足需求較多的輔助設備為助聽器、衛生間輔助設備(升降馬桶座/衛生間扶手)及支持性輔助設備(治療枕/調節床)。該類輔助設備與眼鏡、拐杖及矯正器等常見輔助設備相比，具有需求量偏小、價格偏高、技術復雜的特點，導致失能老年人無法輕易取得或更換。此外，由于視聽覺或認知障礙的影響，部分失能老年人被禁止駕駛交通工具，且大部分失能老年人將交通視為持續性未滿足需求，沒有他人駕駛車輛的情況下，其出行距離受到阻礙，有研究也報告坐車出行為未滿足需求較高項目[17,20-21]。

3.4 社交溝通需求 除生理需求外，居家失能老年人對精神需求也未得到滿足。Turcotte等[18]研究表明，大部分失能老年人在接受居家照顧時未滿足需求以社交活動為主。Chen等[17]結果表明，超過50%的失能老年人對社會互動方面的需求未得到滿足。當前大多數家庭規模較小，故居家失能老年人常表達孤獨的體驗，而社交活動雖有益于居家失能老年人緩解負性情緒，但獲得活動信息并參與其中是另一個困境[18]。Rivera等[20]對352名失能老年人開展隊列研究，顯示失能老年人對社交活動是一種持續增加的動態需求。此外，培養興趣愛好也可以緩解失能老年人情緒問題，而研究發現超過半成失能老年人在興趣愛好的培養和發展方面也存在巨大需求缺口[17]。

3.5 衛生保健需求 居家失能老年人在衛生保健方面的需求較為基礎。與營養相關的需求沒有得到完全滿足，需要特別的支持來調節失能老年人的健康飲食。部分失能老年人被節制飲食，而另一部分失能老年人存在吞咽困難的問題，進食量少，導致營養不良，機體無法正常供應能量，體重降低，影響失能程度[17]。同時，居家失能老年人希望可以通過長期康復訓練有效提升行動能力，而在沒有專業人員指導的情況下，居家失能老年人和照顧者沒有支撐其自主開展康復訓練的知識儲備和實踐經驗；另一方面，部分居家失能老年人對康復訓練帶來的經濟負擔有所顧慮，故康復訓練需求無法得到滿足[15]。

3.6 信息支持需求 大部分居家失能老年人在健康信息方面存在未滿足需求。由于居家失能老年人文化程度有限和健康素養較低，且目前醫療行業偏向智能互聯網化發展，導致居家失能老年人信息獲取的渠道狹窄，一項質性研究中該群體反映自己沒有得到相關疾病和藥物的信息，只能通過無互動性媒體(電視)自行操作[15]。此外，權利信息和服務信息也有較大需求[22]。

4 居家失能老年人需求未滿足的影響因素

4.1 個人因素 居家失能老年人需求未滿足受到年齡、失能程度、患慢性病情況和經濟水平的影響。①年齡：楊茜等[23]對瀘州市387名居家失能老年人調查結果顯示，年齡與需求呈正相關。年齡過大的個體在活動能力方面極其有限，因此需求長期沒有機會得到滿足，形成不良后果[16]。②失能程度：未滿足需求隨著老年人的ADL和IADL失能情況的惡化而增加[17,24]。由于失能等級能夠反映老年人日常生活活動能力水平，因此失能等級越高的老年人對照護的需求越大[25]。其中，中、重度失能老年人部分未滿足需求比例約為輕度失能老年人群體的2倍[26]。③患慢性病情況：一項獨居失能老年人未滿足需求的研究顯示，患有2種及以上慢性病的研究對象的照料未滿足感是無慢性病群體的2.476倍[27]。慢性病需要長期且專業的護理，居家失能老年人的照顧人員和照顧設備無法完全滿足其在慢性病管理方面的需求。④經濟水平：居家失能老年人的個人收入與其未滿足需求呈負相關[23]。一項社會學研究發現，經濟來源不夠用的失能老年人其完全未滿足需求是經濟來源夠用群體的5倍[26]。究其原因，居家失能老年人生活自理能力低下，經濟能力較好的個體醫養需求大多通過聘請專業護理員等方式得到滿足，故兩者的需求滿足度產生較大差距。

4.2 家庭與社會因素 居家失能老年人的生活時常需要家庭的支持與幫助，無照顧者的居家失能老年人與有照顧者的群體相比，更易報告需求未滿足概率[28]。其中，未滿足需求與照顧者的關系、收入呈現顯著負相關，即照顧者與居家失能老年人的關系越親近，其未滿足需求越少；而照顧者收入越多，其未滿足需求越少[17]。同時，照顧者的身體狀況也與居家失能老年人未滿足需求密切相關，照顧者的身體狀況較差，則被視為需求未得到滿足的概率是健康狀況良好的2倍[29]。照顧者的文化程度也是影響居家失能老年人的需求的影響因素之一，研究發現大部分照顧者文化程度較低，且基礎護理技能薄弱，導致居家失能老年人表達醫療設備使用需求未滿足[11]。此外，社會歧視對居家失能老年人的醫療需求產生影響。Temple等[30]研究發現，對于過去12個月內報告被歧視或排斥情況的居家失能老年人，醫療保健需求未得到滿足的概率明顯較高，由此可見，提高失能老年人的社會地位，減少社會偏見是失能老年人心理精神護理的關鍵。

5 展望

5.1 開發居家失能老年人未滿足需求評估工具 目前，居家失能老年人評估大部分以需求程度為研究主題，對于未滿足需求的評估工具較少。而未滿足需求是居家失能老年人個體體驗，應將質性與量性研究方法相結合，編制適合中國老齡化趨勢、醫養發展方向的本土評估工具。

5.2 開展居家失能老年人照顧者培訓 研究表明，照顧者是影響居家失能老年人需求未滿足的主要因素之一，故提升照顧者的認知和護理技能有助于提高照顧質量。2016年起，我國積極推動醫養結合模式，首先將社區和機構作為開展重點。當前居家失能老年人基數大，應聯合社區和機構的專業性，針對照顧者的長期護理情況開展康復訓練、設備使用、日常飲食、生活養老等醫養結合技能培訓。

5.3 增加居家失能老年人社會支持 居家失能老年人在社會中為弱勢群體，多種疾病的治療，導致經濟負擔加重，應合理保障居家失能老年人醫療衛生權益，完善醫療保險制度。此外，由于居家失能老年人社會價值的流失，社會對該群體的關注度和認可度偏低。應積極宣揚愛老敬老、濟弱扶弱的中國傳統美德，同時，社區衛生服務中心和相關醫養機構應加速拓展上門項目，為居家失能老年人及照顧者提供支持性服務。