基于MAZMANIAN-SABATIER模型的分級診療政策執行阻礙因素與優化策略

趙梓鈞 謝賢宇 吳勤德

(1福州大學人文社會科學學院，福建 福州 350108；2福建醫科大學附屬協和醫院)

隨著中國人口老齡化、慢性病問題的加劇及國民對健康需求的釋放，我國醫療衛生服務體系面臨嚴峻的挑戰，一是看病難看病貴問題愈加嚴重，二是醫療資源浪費進一步加劇，三是國家醫保基金壓力更加嚴峻。自身也有一些突出的問題：一是醫療保健資源的總量不足，質量還有待提升；二是醫療保健資源的布局結構不合理，優質醫療資源集中于城市的大型公立醫院；三是醫療衛生服務體系和框架不合理，各級醫療衛生機構松散化管理，從而產生“看病難、看病貴”問題。2020年爆發的新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情也再次暴露了上述問題的緊迫性和嚴重性，分級診療制度再次成為社會關注的焦點和熱點問題。我國正處于實現中華民族偉大復興的關鍵時期，人民生命健康是實現美好生活需要的底線要求和根本保障。基于以上的問題與挑戰，國家提出構建分級診療制度，以形成布局合理、分工明確、協同整合的醫療服務體系，規范有序的就醫格局。

分級診療指按照疾病的不同程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔著不同類型的醫療工作，實現專業化醫療，實現“基層首診、雙向轉診”〔1〕。2009年，中共中央國務院首次提出了分級診療。2016年，國務院舉行了新世紀第一屆全國衛生和健康會議，將分級醫療制度列為五大基本衛生體系建設中的第一位。但在政策開展過程中，推行仍較緩慢，《中國衛生健康統計年鑒》顯示從2013～2018年，基層醫院的門診服務量增加了2%，而三級醫院門診服務量增加了49%，表明還存在“倒三角”就醫流向，分級診療未達到相應效果。同時，基層醫療機構服務能力欠缺，也沒有得到上級醫院對新冠肺炎診療的相關培訓，無法對患者進行篩查、診斷及治療，患者也不相信基層醫療機構，從而出現了一段時間的無序就醫。因此，厘清分級診療制度執行過程中的相關障礙并提出相應的解決策略成為關注重點。

1 國內外研究現狀

國外學者針對我國分級診療制度的研究幾乎空白，國際上也并沒有和我國的分級診療制度完全吻合的概念，最相關的是“三級衛生醫療服務”、“首診”、“轉診”制度、“守門人”、“醫療服務體系”等。國外學者對分級診療的研究可追溯至1944年，各國紛紛建設醫療服務體系，引起了學者們的關注，聯合國成員于1981年簽署的《2000年人人享有衛生保健的全球戰略計劃》及《赫爾辛基宣言》于2013年再次修訂，使國外學者對分級診療的研究發文量達到歷史最高峰，整體而言研究內容包含國家醫療衛生服務體系的基礎研究、歐洲實踐模式研究、醫療費用控制、轉診中影響因素的分析及對醫療服務體系的評價〔2〕。2009年我國新醫改的到來，引發國內學者對分級診療研究的熱潮，到2015年呈現出井噴式增長，研究從最先的借鑒國外相關制度的成熟經驗，到對各國分級診療制度實踐的對比分析，到現階段對我國分級診療內在邏輯、影響因素的分析和評價，整體而言，國內外文獻對分級診療制度的研究逐漸豐富，但還缺乏對分級診療制度執行過程存在的障礙分析，而目前對這方面的研究更多的是實踐經驗總結，較少運用政策理論對其進行系統分析，使研究更加全面、理論、系統化。因此，本研究將運用政策執行模型更有效地了解問題、發現問題、分析問題和解決問題。

2 梅茲曼尼安和薩巴蒂爾政策執行綜合模型(以下簡稱“MAZMANIAN-SABATIER”)

目前多數學者從分級診療在各地區開展的問題和解決方法出發，較少從政策執行角度分析〔3～5〕。Paul〔3〕認為執行是影響政策結果的最主要因素，可稱其為政策的“阿基里斯之踵”。因此，本文將引入MAZMANIAN-SABATIER模型對分級診療政策執行的阻礙因素展開分析，發現分級診療政策執行阻礙因素的解決路徑，為我國分級診療政策有效運行提供理論參考。MAZMANIAN-SABATIER 模型提出政策影響因素：第一類為政策的特性，細分有4個因素；第二類為政策的可控制變量，細分有6個因素；第三類為除政策本身以外的變量，細分有6個因素(圖1)〔4〕。其從多個角度考察影響政策執行的各種主要因素，符合我國政府體制機制特點，有助于理解分析政策的全過程〔5〕。因此，運用MAZMANIAN-SABATIER模型，對我國分級診療政策的全過程開展研究，為我國分級診療政策有效運行提供理論支撐。

3 阻礙探析：影響我國分級診療政策有效執行的因素

3.1我國分級診療政策問題的特性 問題在抽象意義上指的是現有情況與理想狀態之間的差別。政策問題的類型和特點對政策的執行產生直接影響，政策問題越綜合復雜越難以解決，政策就越難以執行〔6〕。通過分析分級診療政策問題特征，目前分級診療政策執行的影響因素主要有兩個方面。

3.1.1分級診療政策問題的復雜性加大了執行的難度 分級診療制度的實施是一項復雜工程。分級診療政策的制定，即普通疾病在基層醫院救治，疑難病例轉診上級醫院，以緩解大醫院就醫難問題，不僅可以分流還可以減少醫療資源浪費。但由于我國醫療體系及行政等級制度，使其受到約束。行政等級制度促使大型醫療機構在醫療資源的占有及醫療服務提供上處于長期主導地位〔7〕。醫療機構的級別越高，投入的醫療資源越多，包括財政投入、醫務人員和醫療物資設備在內的各類醫療資源，造成三級醫院醫療能力高于基層醫院，留在基層醫院的醫生業務水平不高。《中國衛生和計劃生育統計年鑒》顯示，大醫院萬元以上設備擁有量是社區醫院和衛生院總擁有量的6.99倍，床位數是3.07倍，高學歷和高職稱專業人員擁有量也更多。資源配置不合理導致醫療機構間醫療水平差異巨大，導致多數群眾就醫優先前往大醫院。

另外，分級診療政策問題并非單獨存在，與許多相關政策如醫療保障制度、藥物管理制度、公立醫院改革等息息相關，因此受到多方因素的影響，提升了政策執行的難度。

3.1.2分級診療政策執行程度受制于利益相關者的制衡 分級診療政策涉及多個利益相關者，包括醫院、基層醫療機構、患者。在政策執行過程中，不同目標團體不同程度影響制度的執行。

首先，醫院對于分級診療政策執行的利益取向。大型醫院就診人數減少，導致醫院效益降低，醫生收入減少，醫院發展資金匱乏〔8〕。調查顯示，省市級大醫院都收治有10%甚至更多的康復患者，設置有康復專科和體檢中心，因此在這一方面，醫院對政策的推行惰性較大。

其次，基層醫療機構對分級診療政策執行的利益取向。分級診療政策的實施，意味著基層醫療機構將提供越來越多的服務量，由于基層醫療機構的長期不受重視，發展受到限制，導致基層-機構服務能力停滯不前，影響基層首診、雙向轉診的分級診療政策執行〔9〕。同時，基層醫務人員收入與實際工作不符，無法調動其積極性，且大多數基層醫療機構多為門診治療，甚至更愿意推薦患者到大醫院就診，因為漏診誤診而產生醫療糾紛可能讓其遭遇更多麻煩。

最后，患者對于分級診療政策執行的利益取向。患者的基本利益取向是就醫便利性和就醫高質量，即就近就醫的同時享受高質量的醫療服務，費用也承擔得起。基層醫療服務水平的不足使得患者擔心可能被基層醫療機構誤診漏診，對患者而言，健康的身體是本錢，疾病能被正確診斷并得到有效醫治遠比是否方便就醫及費用是否便宜更重要，因此患者對于分級診療政策的推行保持質疑、不接受的態度。上海某醫聯體的855例患者中僅14.1%接受過轉診服務〔10〕。

3.2分級診療政策本身的可控性變量 對政策的執行力低可能是由于政策不夠明確，規定不詳細〔11〕，政策自身的影響因子會直接影響政策的開展。政策本身的特征因素，即政策指令、政策資源和政策執行機構均是影響分級診療開展的主要因素。

3.2.1分級診療政策碎片化嚴重 分級診療政策能否順利執行，相關部門的配套措施十分重要。2015年起，國家多次出臺了相關文件以改善相關配套措施滯后問題，但既不屬于法律法規，也不屬于行政規范，缺少強制性的政策執行效力，政策碎片化嚴重。如鼓勵多點執業的政策未明確相應的收費標準；提出遠程醫療推動分級診療，但相關收費標準沒有制定；推行醫聯體，但未規定明確詳細的雙向轉診要求和流程，各級醫療機構上下轉診未明確〔12〕，醫聯體內相關聯的醫保制度〔13〕未配套改革，難以調動患者在社區首診的積極性，財務管理與會計核算規范不完整、不全面，不利于醫聯體內醫療機構之間的經濟協調管理；分級診療政策將基層作為重點，要求全面提升基層醫療機構的醫療服務水平，但基層醫療機構藥品種類不齊全，和上級醫療機構藥品目錄不匹配，且制藥和物流環節存在一定障礙；財務管理與會計核算規范仍不夠完整、全面。總體而言，由于分級診療各利益主體對政策目標的理想化，導致當前分級診療政策偏理想化，此外由于缺乏統一的運行準則，最終形成政策碎片化的格局，影響了分級診療政策的執行。

3.2.2分級診療政策資源不足 政策資源主要包括人力、物力、財力和信息資源在內的政策開展所需要所有條件的總和〔14〕。分級診療政策資源是分級診療運行的必要條件，要實現分級診療的高質量發展，需要整合各種資源，其中最主要是實現醫療資源整合和優化配置。我國分級診療政策的資源存在包括基層醫院財政投入不足、全科醫師數量短缺及質量不高等問題。

第一，基層醫療機構資金投入不足。近些年，雖然政府加大對基層的投入，加快硬件建設，增加醫療設備，但對90%的基層醫療機構而言，投入還遠遠不夠。基礎醫療設備、用房、床位數等方面，都需要進一步投入。有研究顯示基層醫療機構的數量處于緩慢增長中，年平均增長率只有0.32 %，基層醫療機構的專業衛生技術人員和床位數量的增長速度也遠遠低于醫院〔10〕。以江蘇省為例，2014～2017年間，江蘇省醫院的床位數增加了近7萬張，而基層醫療機構的床位數僅增加1萬多張，增速較緩。江蘇省醫院的衛生技術人員數增加近6萬人，而基層醫療機構的衛生技術人員數為3萬人左右，僅為醫院的一半〔15〕。目前，基本設備還未達到全覆蓋，在偏遠地區，就醫設備缺失、就診條件差等問題更為突出〔16〕。

第二，全科醫生數量和質量問題是影響分級診療的一個原因。2012年，我國全科醫生11萬人，注冊全科醫學專業3.7萬人，獲全科培訓合格證7.3萬人，每萬人全科醫生0.81人。經過不懈努力，2018年，培訓合格全科醫生30.9萬人，每萬人口全科醫生2.2人，但與許多國家相比(2015年數據，德國17.2人，澳大利亞15.6人，法國15.4人，加拿大12.4人)，差距仍然較大。另一方面，我國規范化培訓的全科醫生較少，多以短期轉崗培訓為主，質量有待提升。

第三，基層醫療機構信息化程度低難以滿足分級診療制度的開展。分級診療的開展離不開信息系統支持，信息化可促進提升救治能力、分級分診的管理能力及資源共享。目前基層醫療機構信息化水平不均衡，所采用的信息系統不一致，無法進行互通，多數醫院無法給予遠程醫療、同質化診療所必需的支撐與保障。據調查，基層醫療衛生機構信息安全體系通過三級、二級等級保障比例僅為33%和20%。

3.2.3分級診療政策執行機構缺少政策工具難以監管 2014年國家制定相應分級診療政策，試圖使用行政手段遏制公立醫院擴張，促使民眾首診基層醫療機構，但效果并不明顯。因此，可以發現在市場經濟時代，僅僅依靠行政強制手段已失去控制力。衛生健康行政部門如何協調物價部門、人社部門、發改委等多個行政部門是一件難事，因為相較于這些部門，衛生健康行政部門相對弱勢，相反大醫院的博弈能力相對較強，尤其是醫保的職能劃分出去后，衛生健康行政部門缺少有力的醫保杠桿來調節醫療衛生機構的醫療行為，此外，面對患者的醫療需求與醫療機構健康運轉的要求，衛生健康行政部門也可能陷入被“醫療機構”挾持的狀態，難以真正發揮監管的職能。

3.3分級診療政策以外的變量分析 在政策執行綜合模型中，除政策問題自身特點的影響因素外，政策之外因素也影響著政策執行的進程。分級診療政策之外因素主要包含政策執行所處的就醫環境和對政策執行的監督兩個因素。

3.3.1國民的就醫習慣對分級診療政策執行缺乏良性驅動 舊的就醫方式，群眾有自由選擇權，可以自由在不同醫療機構就診。隨著人民經濟水平提高，人們對醫療提出了更高端的要求，而分級診療要求的上下轉診制度一定程度上限制了自由選擇權。更關鍵的是，基層醫療機構還不能滿足多樣化的醫療需求，百姓更傾向就診大醫院。此外，國民對醫學知識不豐富，對當前我國分級診療政策不熟悉，也是導致群眾未分級診療的原因〔17〕。研究數據顯示〔18〕，55.10%的群眾不熟悉分級診療，61.20%群眾不認可分級診療。為安全起見，老百姓基本上趨于選擇大型醫院就診。

3.3.2監督機制不完善造成對醫院分級診療政策執行偏差的調節失效 《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確規定，省衛計部門負責牽頭，各部門密切配合，加強分級診療考核工作。由于監督機制的不夠健全，分級診療的監督效果不佳，無法很好調控和制約分級診療政策執行過程中的偏差和阻礙行為。首先，單一的監督手段，除直觀上了解到醫院雙向轉診數量外，無法深入了解分級診療存在的問題本質。其次，對于分級診療政策執行工作的監督只是某個時間點評價，而監督過程需要全過程，因此執行監督不深入，起不到作用。僅僅依靠市場這只“無形的手”容易導致轉診失敗、失靈，這時就需要政府這只“有形的手”來解決，通過建立有效的激勵監督機制，鼓勵和引導雙向轉診。

4 解決策略：促進我國分級診療政策有效執行的對策和建議

4.1完善分級診療政策體系，保障分級診療政策運行 分級診療政策是一個橫跨政治、經濟、社會、衛生乃至文化等各領域的系統工程，改革牽涉醫療保險、價格、人事薪酬考核分配等衛生體制內的多個環節和內容。完善分級診療政策體系需要從政策設計上開始完善，接著要從執行層面配套具體的實施方案。一方面，要明確分級診療政策目標，到2017年，基層醫療衛生機構診療量占比要不低于65%；每萬名群眾配備2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院配備1名以上全科醫生，城市全科醫生簽約覆蓋率不低于30%；居民患病2 w首選基層醫療衛生機構占比不低于70%等。到2020年，基本實現分級診療。因此，實現分級診療要兼顧遠期目標。另外，針對分級診療政策在執行中可能存在的問題，制定配套措施，明確執行標準，形成一套完整體系，保障政策的有效執行。

4.2加大分級診療相關資金投入，提升基層硬件設施及信息化水平 目前，分級診療資源不足是我國分級診療政策執行的重要障礙。財政經費資源作為醫療資源的一部分，對分級診療來說，要求政府重視對分級診療建設實施專項投入。基層醫療機構與上級醫院床位數量之間差距在不斷擴大，主要是上級醫院在財政支持和資金實力方面具有明顯優勢，政府需要進一步加大對基層醫療機構的財政支持，支持基本公共衛生和家庭醫生簽約服務等項目建設。同時專項財政經費用于補助醫療機構開展分級診療可能造成的經濟損失，可以激勵基層醫療衛生服務能力提升、上級醫院下派醫生支援基層醫療機構、上級醫院開展科學研究和醫療中心建設。因此需要進一步提高政府財政投入，加大力度對基層補償，還需要針對性制定不同的設備設施配備原則，規范設備設施配備。加大對基層醫療機構投入，解決設備短缺帶來的問題，提高救治水平，為分級轉診的實施保駕護航。引入人工智能等現代化信息技術，利用信息化優勢，實現系統預約、診療和信息共享，把醫聯體做實，建立利益共同體。同時建立聯合數據資源庫，實現數據共享，方便就醫〔19〕。

4.3完善分級診療政策相關配套措施，構建分級診療政策體系 分級診療政策包含了分工內容的確定與合作關系的建立及患者在基層與醫院間如何轉診的整個服務制度的建立，同時在轉診過程中存在的許多障礙需要統一化協調。不同利益主體的利益差異是造成政策碎片和分散化的根本原因，為了使分級診療政策兼顧多方利益，實現協同效益最大化，必須構建以職能聯合為特征的分級診療政策制定機制，加強衛生法律法規建設，做好上層基礎建設工作。醫療衛生服務具有較強的專業性，在構建分級診療體系時，需要對體系內各級醫療衛生機構進行細致分工，同時各級醫療衛生機構需要進行良好協作，因此要制定較好的資源分工制度給予制度環境支持，推動分級診療管理制度建設。制定明確規范的轉診制度和流程，明確上下轉診流程和要求，完善基層醫療衛生機構藥師管理制度，適當增加基本藥物范圍，加大醫保報銷比例和范圍，運用政策規定和促使大醫院優先使用基本藥物，促進分級診療的實現。

4.4建立分級診療政策獎懲方案，激活政策執行動力 分級診療制度的實施，涉及醫院肯放手，基層能接得住，患者愿意在基層就診這3個利益相關群體行為。通過激勵相容方式，能夠有效解決個人利益與集體利益之間的矛盾沖突，使行為人的行為方式、結果符合集體價值最大化的目標，使“多做貢獻中成就自己的事業”，即個人價值與集體價值的兩個目標函數實現一致化。建立分級診療政策獎懲方案，對分級診療執行較好的醫院給予獎勵，予以政策傾斜和資金支持；對執行不力的醫療機構給予處罰、通報批評和問責。完善人事制度，建立合理的薪酬與晉升制度。針對基層人員不完善的薪酬管理規定和有限的晉升機會，一方面完善醫保付費方式來激活薪酬與獎懲規定；另一方面還需要修改以科研為主的職稱管理辦法，建立基層人員以臨床為主的職稱考核辦法。

4.5強化分級診療政策認知，改變分級診療政策環境 各級政府行政管理部門應加大宣傳力度，針對不同地區居民特點，采取不同形式的宣傳方式，因地制宜地開展分級診療政策的宣傳工作，引導居民基層首診，執行分級診療制度，實現高效的分級診療。同時要求大醫院明確定位，減少常見病等疾病的收治占比，對于上級醫院來說，應該注重醫療高新技術的開展和應用，注重科研和急危重癥的診治工作，這就要求吸引高質量高技術醫療人才加入醫院中來，努力爭取更多的科研經費支撐醫學科學研究，形成醫學科研的良性循環。對于基層醫療機構來說，應該著力做好慢性病、常見病的治療工作，通過醫療技術能力的提升和醫療設備的優化配置，吸引當地群眾就診。選派基層醫務人員到上級醫院交流學習和參加分級診療相關的培訓學習，主動開展宣教，落實分診，引導群眾針對性就醫，實現基層首診和雙向轉診的分級診療就醫格局。