顧健霞運用山楂苓術天麻湯治療高血壓合并血脂異常臨證經驗

盧 飚 顧健霞

1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230000

有研究[1-2]指出,高血壓和血脂異常均為心血管疾病的危險因素，高血壓患者血脂異常患病率隨血壓增加而升高，血脂水平高的人群也易發生高血壓。中國降脂藥治療患者血脂異常的患病率研究指出[3]，在服用降脂藥物、改變飲食習慣等降脂方案的血脂異常患者中，其中有65.8%的人群存在高血壓問題。因此，對高血壓合并血脂異?；颊哐獕旱目刂坪脱恼{節尤為重要。近些年來，中醫藥在降壓、調脂上效果顯著，而且中藥無明顯不良反應，患者依從性好[4-5]?，F將顧健霞主任運用山楂苓術天麻湯治療高血壓合并血脂異常(痰濁阻遏證)的認識和治療經驗總結如下。

1 病名由來

顧健霞主任認為“眩暈”和高血壓具有諸多相似之處。嚴用和《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》記載：“所謂眩暈者……六淫外感……皆能導致?！睆娬{外感六淫和情志內傷均可導致眩暈?！鹅`樞·口問》曰：“上氣不足……頭為之苦傾，目為之眩。”眩暈病名在《證治匯補·眩暈》中記載為: “眩者，言視物皆黑； 暈者，言視物旋轉，二者兼有，方曰眩暈。”指出眩暈發作之時伴隨頭暈目眩、眼前黑朦和視物旋轉的臨床表現。朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分杏涊d：“無痰不作眩?！闭J為治痰是治療眩暈的關鍵。顧健霞主任認為眩暈病的病因病機、臨床表現、治療方法均可用來在臨床上為高血壓的診斷提供指導，故主張以“眩暈”命名高血壓。

對于血脂異常而言，中醫學里并沒有相關的論述，“膏粱”“脂膏”在中醫古籍里的論述和現代醫學里對血脂的定義有高度的統一性。如《靈樞·衛氣失常》言：“人有脂、有膏、有肉?！鳖櫧∠贾魅握J為膏脂為人體正常生理代謝的產物，而血脂異常是代謝失常所形成的病理狀態。痰濁為有形之邪，變化多端。因此，顧健霞主任主張中醫以“痰濁”來命名血脂異常更為嚴謹。若機體輸布膏脂功能失調，膏脂運化不及，凝聚日久易復瘀化痰，痰瘀成濁，壅滯脈絡，血運停行，即為“痰濁”?！疤禎帷辈粏沃覆∶彩侨梭w生理機制運行失常所形成的病理產物。

2 病因病機

顧健霞主任提出高血壓和血脂異常在病因病機上皆有相同之處。兩種疾病都可因飲食失調、情志內傷、勞逸失度等使脾虛失健，肝行氣不暢，心運血滯行，膏脂不能正常轉化為氣血精微或排泄不及，變生痰濁，痰濁復聚日久于脈中，瘀血易生，痰瘀交纏，阻滯脈道，阻遏氣機。反之，脈道受損，痰瘀膠著日甚，繼而影響臟腑氣血的功能發揮。痰瘀停于清竅，則易頭暈、頭痛，久則有中風之險；結于四肢，則易麻木、抬舉不利，久則有痿痹之危；滯于胸中，則易胸悶、胸痛，發為胸痹。究其源頭，病位在脈道，脾、肝、心三臟失責，脾虛乏健，痰濁內生為病機關鍵。顧健霞主任認為痰濁阻遏證本質上以臟腑病變為本，痰瘀為標，在治療上予以祛痰化瘀的同時注重護養后天之臟，兼顧肝、心的調護，以達驅邪不傷本之效，標本同治。

2.1 脾虛失和，痰瘀互結 李中梓在《醫宗必讀·痰飲論》謂：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降……瘀而成痰?！逼橹兄拗K，居中央，灌全身。若脾運化得健，膏脂能正常地轉化為氣血精微灌注全身內外，內可滋養臟腑骨骼，外可豐滿形體。若脾氣虧虛，膏脂不能及時轉為氣血精微或滯留脈絡日久，易復聚成痰化瘀，痰瘀膠著于脈絡，使脈絡受損。

2.2 肝木失疏，心脈不通 《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈得暢。”《內經》云：“心主血脈?！庇纱丝芍?，肝疏泄在職，行氣有力，可助心行血；心脈通暢，則氣血平穩，脈道滑利。反之，肝失疏泄，心血不足，氣血在脈中運行紊亂，脈不能得其所養，易生他病。同時，肝、心兩臟的病變會使脾陽不振，脾氣受困，生化乏源，滋生痰瘀。

3 治法方藥

山楂苓術天麻湯為顧健霞主任經驗方，臨床上用于高血壓合并血脂異常(痰濁阻遏證)的治療。方藥組成：生山楂20 g，茯苓15 g，天麻 10 g，炒白術12 g，炒薏苡仁30 g，清半夏9 g，澤瀉10 g，丹參15 g，川芎6 g,石菖蒲10 g,虎杖10 g，甘松6 g。 生山楂味酸甘，性微溫，歸脾、胃、肝經，能消食積，化濁脂，對因飲食停滯所致脘腹脹滿，吞酸呃逆者療效奇佳，為消甘膩積滯之要藥；茯苓味甘淡，性平，入心、肺、脾經，可調營衛，寧心神，健脾氣；天麻味甘，性平，歸肝經，平肝陽，息肝風，止眩。生山楂、茯苓、天麻相互協作，既能消食健脾、又能降脂止眩，共為君藥。半夏味辛，性溫，歸脾、胃、肺經，加上白礬炮制，減弱半夏毒性，可燥化痰濕；白術味甘苦，性溫，歸脾、胃經；薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾、胃、肺經，兩種藥物采用炒制，使性平和，可健脾利水，適合體質虛弱之人。三者配伍，可護后天之臟，為臣藥。丹參味苦，性寒，歸心、肝經，活血祛瘀，清心除煩，使心安神寧；川芎一可活血，二可行氣，配伍丹參，共行活血化瘀之功；石菖蒲味辛苦，性微溫，歸心、肝、脾經，去痰濕、開神竅，可安脾神，定心氣，輔佐天麻止眩開竅；澤瀉味甘、淡，性寒，可化痰飲，降脂濁，配伍生山楂，增強降脂排濁之功；虎杖性苦寒，與丹參、石菖蒲、澤瀉合用，增強散瘀降脂排濁之力；諸藥合用，同為佐藥。甘松味辛、甘，性溫歸脾、胃經，溫而不燥、甘而不滯，專行氣健脾，使諸藥之藥力通達全身，為使藥。全方清補相合，虛實同治，共成健脾疏肝，化濁通心之功效。

臨證加減：情緒易怒，焦躁不安者，加淡竹葉、山梔子，既可清心，又可安神；口苦口干者，可加柴胡，提升順氣疏肝功效；夜眠欠佳，心煩不寐者，加炒酸棗仁、柏子仁，增強寧心安神之功；食欲不振，飲食積滯者，加炒谷芽、炒麥芽消食化積，增進食欲；脘腹脹滿，氣行受阻者，加木香、廣陳皮等行氣消脹；嘔吐呃逆者，加旋覆花、代赭石降逆止嘔；大便秘結難下時者，加火麻仁潤腸通便。

4 現代藥理學研究

山楂苓術天麻湯以健脾疏肝，化濁通心為主要治法，而現代藥理學研究[6]表明，山楂葉總黃酮能有效抑制高鹽高脂大鼠體內Ang Ⅱ水平，從而降低大鼠血壓。LDLR-/- 小鼠血清內的TC、TG水平能被山楂明顯降低，起到保護血脂的作用[7]。天麻素和天麻細粉能大幅降低高脂血癥金黃大鼠體內血脂含量，有效調節脂質代謝[8]；天麻素注射液可改善高血壓患者頭暈、乏力等癥狀，降低血壓，改善微循環障礙[9]。茯苓能對脾虛水濕內停大鼠血脂水平起到調節作用[10]。白術中100%甲醇提取物能降低高脂血癥小鼠體內甘油三酯水平[11]。NAFLD大鼠體內的脂聯素水平可以通過薏苡仁提取物得到提升，從而起到降血脂的效果[12]。澤瀉中的醇提取物作用于乙酰輔酶A的合成，從而降低膽固醇，減少脂肪的合成[13]。丹參素可促進高脂血癥大鼠HDL-C的轉運，降低血脂水平[14]。ApoE 基因缺陷小鼠胸主動脈段動脈粥樣硬化病變區域能被川芎內酯提取物大幅度減少，對預防動脈斑塊硬化有積極效果[15]。從石菖蒲中提取的揮發油能改變血液流變性，起到降脂和保護心血管的作用[16]。

5 病案舉隅

成某，男，56歲，2020年10月10日初診。自覺頭暈胸悶半年余來診?；颊咦园肽昵霸诩遗c其子爭執后出現頭暈胸悶，醫院檢查心電圖示：竇性心律；血生化示：甘油三酯(TG)4.5 mmol/L，總膽固醇(TC)6.80 mmol/L；血壓：145/88 mmHg。血糖、心臟三維彩超、冠脈CTA及頸部正側位X線均未見明顯異常，未服藥。患者形體肥胖，面色紅潤，患者自訴平日喜食肥甘厚味，情緒易怒，脘腹脹滿，失眠多夢，口干口苦，大便2～3日一次，秘結難下，小便正常。舌質暗紅，舌苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：①高血壓病(1級，中危)；②血脂異常。中醫診斷：①眩暈；②痰濁(痰濁阻遏證)。膏脂化痰濁，歸于脾肝心三臟失責，痰瘀之邪留于脈絡。治以健脾疏肝，化濁通心。處方：生山楂20 g，茯苓15 g，天麻10 g，炒白術12 g，炒薏苡仁30 g，清半夏9 g，澤瀉10 g，丹參15 g，川芎6 g,石菖蒲10 g,虎杖10 g，炒酸棗仁12 g，廣陳皮10 g，火麻仁12 g,柴胡15 g,山梔子8 g，甘松6 g。14劑，顆粒劑，日1劑，分2次早晚飯后半小時溫水沖服。囑咐患者調情志；自測血壓，早晚各1次；少進油膩之物。

2020年10月26日二診，患者訴初診方共服14劑。頭暈、脘腹脹滿較前減輕，大便日行一次，排之順暢，胸悶未作，時有口苦口干，時有發怒，夜寐仍不佳。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。門診測血壓135/81 mmHg，患者癥狀好轉明顯，表明上方有效。處方：原方去火麻仁，加炒柏子仁15 g，茯神10 g,柴胡減量至10 g,山梔子減量至6 g。再進14劑，用法同前。

2020年11月12日三診，患者訴服二診方14劑，頭暈、脘腹脹滿明顯改善，情緒安寧，失眠多夢亦有好轉，未訴口苦口干。舌紅苔薄白，脈弦滑。門診測血壓126/76 mmHg,復查血生化示：甘油三酯(TG)1.68 mmol/L，總膽固醇(TC)5.04 mmol/L。血壓血脂均降至正常。二診方有效，去山梔子，柴胡，再進7劑，用法同前，鞏固療效。2月后回訪，患者未再訴有頭暈、胸悶等癥狀。

按：患者中老年男性，證見頭暈、胸悶，伴見體型肥胖，面色紅潤，情緒易怒，脘腹脹滿，失眠多夢，大便秘結難下，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑?；颊咚貝鄯矢剩瑲庋\化乏源，膏脂難化，積于脈絡日久聚成痰瘀。痰瘀搏結于脈，氣血于脈中運行無序，上沖腦竅，導致眩暈；痰瘀留于胸中，故胸悶；患者發病前情緒出現波動，使肝疏泄失司，氣機郁結，久而化火，擾亂心神，故情緒易怒；痰熱擾心，暗耗心陰，神不安宅，故失眠多夢；內火上泛于口，肝失條達不暢，故口干口苦；飲食不節，脾胃失和，氣機郁滯，故脘腹脹滿；食滯胃腸，氣機失暢，內火消耗津液，故大便秘結難下?；颊咔榫w多怒加山梔子清心火，除煩慮；加柴胡順肝氣、調情志；山梔子和柴胡合用，一降一順，內火消，氣機暢；失眠多夢加炒酸棗仁以養心陰，安心神；脘腹脹滿加廣陳皮佐以理氣健脾之功；大便秘結難下加火麻仁配合行氣之品以生津潤腸，行氣通便。初診服藥后諸癥明顯減輕，舌象、脈象趨向好轉，藥證相對，患者情緒不寧，夜寐難安，為養心疏肝之力未達病根，加炒柏子仁，茯神加強養心安神之效?？诳嗫诟蓵r發乃是內火未盡，氣機不順所致，故減量山梔子及柴胡用量繼續清火理氣。二診后心神趨向寧和，睡眠明顯好轉，未訴口干口苦，舌象、脈象均已正常。三診時效不更方，固其療效。該患者病情不長，病邪入體未深，運用山楂苓術天麻湯效果顯著。有病情復雜或年老體衰者，顧健霞主任亦根據病因病機應用此方加減治療，臨床效果滿意。

6 結語

顧健霞主任認為，高血壓合并血脂異常(痰濁阻遏證)的病機為病位在脈道，與脾、肝、心三臟聯系最密切，病機為脾虛失健，肝失疏泄，心脈痹阻。治療上采用健脾疏肝，化濁通心之法，標本同治，療效頗佳。