脊柱后路術中深靜脈血栓形成的危險因素及物理預防的研究進展

田 苗，李秀婷，周 琪，田云旭，張可欣

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺栓塞(PE)和深靜脈血栓(DVT)形成，是一種易復發(fā)且臨床負擔重的并發(fā)癥，常發(fā)生于骨科手術病人，高達50%的病人在接受骨科大手術后可并發(fā)DVT[1-3]。DVT病人在確診后1個月內的死亡率為6%，而PE病人的死亡率則高達12%[4]。脊柱手術是骨科常見的大手術，據國內外文獻報道，脊柱術后病人發(fā)生DVT的風險從0.3%至31.0%不等，可能與納入研究對象和監(jiān)測方法不同有關[5]。其中有33.3%～75.0%的DVT發(fā)生在脊柱手術病人術后1周內，而45.3%的病人會在手術當天出現VTE，術中是DVT形成的高危時間段[6-7]。對有發(fā)生VTE風險的病人實施適當的血栓預防措施，可以有效減少VTE事件的發(fā)生[8]。目前，預防下肢DVT形成的手段包括藥物預防、基本預防和物理預防[9]。與其他預防手段相比，物理預防方法相對安全，出血風險小且預防效果好[10-11]。但在臨床工作中，物理預防工作大多在手術前及手術后進行，對于術中血栓的物理預防重視度不夠。本研究主要探討脊柱手術中DVT形成的相關因素以及術中物理預防的最新進展，以期為臨床實踐提供參考依據。

1 DVT形成的機制及流行

DVT形成是由于血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢。下肢DVT形成常導致PE和血栓后綜合征，一旦血栓從血管壁脫落，可隨著血流移動到肺部，導致致命的PE。下腔靜脈正常回流需滿足以下幾個條件：心臟舒張和呼吸時胸腔產生的負壓吸引、肌肉收縮和舒張的交替性活動、靜脈瓣膜的單向開放[12]。德國病理生物學家Virchow于1856年提出的血流滯緩、血液高凝和靜脈壁損傷是公認的DVT形成的三大要素，滿足任何一個條件均可能導致DVT形成。DVT和PE是造成全球殘疾和死亡的主要原因之一，根據流行病學模型估計，歐盟六國每年約有465 715人發(fā)生DVT，約有295 982人發(fā)生PE，與VTE相關的死亡人數有370 012人[13]。近年來，我國DVT的總體發(fā)生率呈上升趨勢，VTE的發(fā)生率增加了1.71倍，而骨科手術病人是發(fā)生VTE的高危人群[14-15]。

2 脊柱后路術中形成DVT的危險因素

王麗倩等[16]發(fā)現脊柱手術病人容易在術后1周發(fā)生DVT，也有學者發(fā)現術中是DVT形成的高危時間段[7]。大多數病人起病隱匿，很難及時識別和去除DVT的致病因素，而術后DVT的發(fā)生往往會造成不良臨床結局，因此及時識別并采取積極的預防措施極為重要。高齡、脊髓損傷、合并內科基礎疾病、術后臥床時間大于4 d和肢體無主被動鍛煉是公認的引起DVT的高危因素[17-20]。目前，越來越多的學者開始關注脊柱后路術中病人形成DVT的危險因素，現將最新研究進展綜述如下。

2.1 全身麻醉 現階段的脊柱外科手術大多選擇全身麻醉方式，但較其他麻醉方式的病人相比，全身麻醉病人更易發(fā)生DVT。可能與全身麻醉抑制中樞神經系統和心肺功能，使血流速度明顯減緩和下肢血流量明顯降低，增加下肢DVT形成風險有關。何仲賢等[21]發(fā)現與全身麻醉相比，硬膜外麻醉用于骨科圍術期，可起到更好的血液保護作用，改善凝血功能，減少術后DVT的發(fā)生。但也有文獻表明，硬膜外麻醉穿刺可能會導致穿刺后頭痛、腦脊液漏和硬膜下血腫等并發(fā)癥。而硬膜下血腫如果治療不及時，可能會導致喪命[22]。但Vural等[23]發(fā)現只要病人符合要求，腰椎麻醉是一種安全、舒適且經濟的替代方案。因此，主治醫(yī)生和麻醉師應該綜合考慮多種因素，權衡利弊，選出最佳的麻醉策略。

2.2 體位 脊柱后路手術需要病人采取特殊體位，多為俯臥位，為術者提供了良好的手術視野。但俯臥位也容易壓迫到腹腔、髂骨表面血管及盆腔靜脈下肢血管，導致血管壁損傷和血流緩慢。王曾妍等[24]發(fā)現術中長時間處于被動體位，容易造成下肢血流動力學的改變，增加DVT形成風險。Nicol等[25]發(fā)現通過傾斜操作臺30°和屈曲膝髖關節(jié)110°，可降低DVT和PE的發(fā)生率，這可能得益于適當分配重力和避免急性關節(jié)屈曲。因此，在臨床工作中醫(yī)務人員應該針對手術體位制訂不同的物理干預方案，在手術過程中進行體位管理，可有效改善病人下肢靜脈血流速度，減少下肢DVT形成風險。

2.3 手術時間過長 手術本身也是一種創(chuàng)傷，會造成病人血管受壓、牽拉、損傷，造成某些促凝物質釋放入血液，導致血液中D-二聚體水平升高，使病人血液處于高凝狀態(tài)。隨著手術時間的延長，病人發(fā)生DVT的風險也隨之升高[26]。閆鵬等[27]發(fā)現手術時間≥2 h的病人發(fā)生DVT的風險更高，這可能與手術時間過長會引起創(chuàng)面暴露于外界空氣的時間延長，導致機體產生、釋放過量炎性因子有關。因此，外科醫(yī)生應提高手術技能，合理控制手術操作時間。護理人員的職責有協助和督促病人做好術前準備，配合醫(yī)生處理術中意外事件等。

2.4 術中失血量過多 病人術中大量失血會使血液濃縮，導致血液呈高凝狀態(tài)，從而使下肢DVT發(fā)生風險升高，這與宋春利[20]的研究結論一致。另一方面，術中大量出血也會影響病人的凝血功能。有學者發(fā)現圍術期靜脈應用氨甲環(huán)酸，可以減少脊柱骨折病人圍術期出血量，同時也不會增加病人發(fā)生血栓的風險[28-29]。臨床醫(yī)生應根據病人的具體情況，在綜合考慮風險和收效的前提下，選擇合適的止血藥物。

2.5 術中輸血 術中大量輸血也會增加下肢DVT形成的風險，因為輸注的紅細胞可能存在生化和代謝等方面的破壞，會導致促凝物質的釋放和炎癥反應，引起血液高凝。有研究發(fā)現，術中輸血與術后30 d內VTE的發(fā)生之間有密切關聯，這可能與輸注紅細胞增加了血小板的反應性有關[30]。在臨床工作中應實施嚴格的圍術期血液管理實踐，合理輸注紅細胞等血液制品。

2.6 術中低體溫 術中低體溫在接受脊柱后路手術的病人中很常見，病人常會由于失血、手術室環(huán)境溫度低、暴露體表皮膚和麻醉等原因出現術中低體溫的情況，而體溫過低會引起病人血管收縮，從而進一步減慢靜脈的血流速度，促使DVT的發(fā)生[31-32]。臨床工作中常采用提高手術室溫度、預熱血液制品和靜脈輸注液體等方法預防病人術中低體溫的發(fā)生。Buraimoh等[33]發(fā)現將強制空氣加溫毯放在病人下半身進行主動加溫，不僅可以有效預防病人術中低體溫的發(fā)生，也可避免手術傷口的感染。護理人員在手術過程中應配合醫(yī)生做好病人的保暖工作。

3 脊柱后路術中物理預防措施

下肢DVT形成的物理預防措施包括術中為病人應用間歇充氣壓力泵(IPC)、足底靜脈泵和梯度壓力襪(GCS)，其可模擬腿部或足底肌肉收縮對下肢靜脈的壓迫作用，促進下肢靜脈血液回流，通過減輕血液滯留降低術后下肢DVT的發(fā)生率。最新證據推薦骨科病人在入院24 h內病情變化時、手術前、手術后和出院時均應使用Caprini評估表識別病人發(fā)生DVT的危險程度[34]。相關指南推薦VTE中低度風險和有高危出血風險的骨科大手術病人應單獨使用物理措施預防血栓，當病人出血風險降低后，可以與藥物預防聯合[35]。在采用物理預防措施前，首先應排除有禁忌證的病人，對于患側肢體無法或不適合采用物理預防措施的病人，可在其健側肢體采取預防措施。應根據病人的具體情況、下肢彩色多普勒超聲結果和Caprini評分選擇合適的物理干預措施。目前的研究重點大多放在術后的血栓預防，對于術中物理預防的報道較少。目前在術中常用的物理預防措施有IPC和GCS的應用。足底靜脈泵的作用原理與IPC類似，但IPC的應用效果更佳。足底靜脈泵適用于雙腿有損傷的骨科病人，且多與GCS聯用，故以下內容主要闡述IPC和GCS在術中的應用進展。

3.1 術中使用IPC對術后靜脈血栓的影響 在臨床工作中，IPC多被用于術前及術后DVT的預防，使用方案為每天2次，每次30 min。對于術中使用IPC預防血栓的報道較少，且缺乏統一的使用時間及壓力值設置。夏寧寧等[36]研究發(fā)現與脊柱后路術中使用彈力襪相比，術中使用IPC預防下肢DVT的效果更好，具體使用方案為每使用30 min，間隔1 h，但其研究沒有詳細說明設定的壓力值及選擇依據。溫儉等[37]的研究結果卻顯示腰椎后路術中使用IPC和不使用IPC的病人DVT發(fā)生率比較差異無統計學意義，可能與研究納入樣本量過少有關，其研究將IPC的壓力控制在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但沒有詳細說明參考依據。目前研究術中IPC預防效果的文獻數量較少，大部分研究者選擇關節(jié)置換病人、顱腦手術病人、肺癌切除病人作為術中IPC的干預對象。Wang等[38]發(fā)現接受肺葉切除術的肺癌病人術中使用IPC，可明顯降低DVT的發(fā)生風險。其將氣動壓縮周期設置為每分鐘施加20次，持續(xù)1 s的130 mmHg壓力。術中使用IPC有很好的安全性和有效性這一觀點，已被大眾認可。與藥物抗凝相比，術中使用IPC不會增加病人術中出血量和延遲手術時間，這是物理預防的明顯優(yōu)勢[39]。對于脊柱后路術中病人使用抗凝藥物會有出血壓迫神經的風險，而應用IPC可有效避免出血風險[40]。與此同時，術中使用IPC還可降低病人血小板和D-二聚體等實驗室指標，明顯改善病人術后血液高凝狀態(tài)。崔露萍等[41]通過整合現有證據，證明了術中使用IPC對手術病人靜脈血栓的預防效果。同時，也指出了現有研究的不足，干預措施和結局指標等方面存在一定的臨床異質性，缺少對PE和死亡率預防效果的對比。不同的IPC模式，改善周圍肢體肌肉組織氧合的程度不同[42]。術中IPC的使用時間及壓力值設置有待規(guī)范化和標準化。

3.2 術中使用GCS對術后靜脈血栓的影響 GCS是通過壓力遞減的原理促進靜脈血液自下向上流至心臟，其在腳踝處施加最高支撐壓力，壓力順著腿部向上逐漸遞減，促進了血液流速，有效預防血栓的形成[43]。有文獻指出，GCS降低了白細胞介素-6和白細胞介素-10等與炎癥、氧化應激反應相關的生物標志物水平，改善了內皮細胞的功能[44]。作為一種無創(chuàng)的血栓預防工具，GCS預防下肢DVT的作用已被大眾廣泛承認。近年來，有不少研究探討術中使用GCS對于預防下肢DVT的效果。高祥振[45]發(fā)現術中使用彈力襪能夠有效預防DVT的發(fā)生,降低病人的血液黏度,提高血流速度。另一方面，有研究者發(fā)現穿戴加溫彈力襪的效果比普通彈力襪的效果更好，不僅可以降低腰椎后路手術病人術中發(fā)生DVT的風險，也減少了病人術中低體溫的發(fā)生，且更適用于手術時間>2 h的手術病人[46]。但GCS在臨床推廣應用中存在不少阻礙，一項定性研究結果顯示缺乏對GCS治療的認識、缺乏醫(yī)療保健專業(yè)人員提供健康教育、佩戴難度大、擔心GCS的弊端、價格昂貴是導致病人依從性差的原因[47]。一項橫斷面調查顯示5 070名中國醫(yī)療保健專業(yè)人員中，僅有32.5%的人對GCS有很好的了解[48]，這很好地說明了現存的障礙。希望護理管理者加強對使用GCS的培訓，培訓內容應該包括GCS的作用機制、適應證、禁忌證、尺寸、壓力水平、長度、使用時間、佩戴方法、維護說明、洗滌方法和使用壽命等內容。馬龍等[49]發(fā)現病人更容易接受膝下低壓彈力襪，可能與其舒適度較高有關。醫(yī)務人員可以通過為病人選擇長度、管徑合適的GCS以及加強關于DVT和彈力襪的知識宣教，來促進病人依從性的提高。

4 小結

本研究介紹了脊柱后路術中DVT形成的相關因素以及術中物理干預的最新進展。與藥物預防方法相比，物理預防方法不易引起出血等不良事件的發(fā)生[10-11]。常用的物理預防措施包括IPC、足底靜脈泵和GCS的應用，有學者發(fā)現術中單獨應用IPC比術中聯合使用IPC和GCS的效果更佳[50]，術中將足底靜脈泵與彈力襪合用預防效果更好[51]。目前，研究者大多關注病人的術后血栓預防，對于術中預防血栓的重視度不夠。希望未來的研究人員能夠進行大樣本、多中心的隨機對照試驗，找出適合不同類型骨科手術病人的術中DVT物理預防策略。與此同時，臨床醫(yī)務人員也應該加強對病人DVT相關知識的健康宣教，以此提高使用GCS和IPC的依從性。