醫院護士第二受害者組織支持及支持需求的研究現狀及思考

崔營營，高秀娟，馬倩倩

醫療衛生體系中，病人安全一直都是備受關注的話題[1]。醫療不良事件是指在臨床診療活動和醫療機構運行過程中，任何可能影響病人診療結果、增加病人痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療機構正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件[2]，有關研究認為它是繼心臟病和癌癥之后病人的第三大死因[3]。醫療不良事件不但給病人和家屬增加了痛苦和負擔，同時也對涉事醫護人員身心造成嚴重負面影響，這些醫務人員則被稱為第二受害者(second victim,SV)，該概念最早由Wu[4]提出。在病人整個診療過程中，護士角色不可或缺，是醫囑最終的執行者，與醫生同屬于醫療不良事件中第二受害者的高危人群，醫療不良事件可使護士產生悲傷、愧疚、挫敗感、抑郁、焦慮等身心癥狀，甚至可導致其出現自殺傾向和創傷后應激障礙[5]。不良事件處理過程中，報告制度日趨完善，醫療機構主要側重于不良事件的上報、安撫病人及家屬、對責任人的懲罰和追責，對第二受害者則給予漠視、懲罰乃至放棄的態度，組織支持的缺失加劇了第二受害者的痛苦體驗，嚴重影響其個人和職業生活[6]。因此，本研究通過介紹第二受害者相關概念、組織支持現狀、支持需求以及組織需求感，以期為醫院護士第二受害者組織支持體系的構建提供理論參考。

1 第二受害者相關概念

第二受害者與醫療不良事件及病人安全有著密不可分的關聯。在臨床診療工作和護理活動中，任何可能影響病人診療結果、使病人病情加重、增加病人痛苦和負擔，并有可能引發醫療糾紛或醫療事故的事件都視為醫療不良事件[7]。2000年Wu[4]首次將醫療不良事件中受到傷害的病人及家屬稱為第一受害者，而不幸卷入不良事件中，并遭受該事件導致的心理和情感創傷的醫務人員稱為第二受害者。2009年Scott等[8]進一步完善其定義：第二受害者是指在意外的不良事件(醫療差錯或病人相關損傷)中受到身心傷害的醫療服務提供者。馬碩等[9]提出，護士作為第二受害者常常感到對病人意外結果負有個人責任，臨床工作中辜負了病人的期望，事后對自身的臨床技能和理論基礎知識持有懷疑態度。

2 醫院護士第二受害者的組織支持

2.1 醫院護士第二受害者組織支持現狀 雖然不良事件可能是由于醫護人員的失誤而導致的，但仍應給予組織支持，協助其渡過難關，減輕痛苦體驗。Denham[10]指出，第二受害者應該享有公正、尊重、理解和同情、支持、參與的權利。相關研究指出，第二受害者極其希望得到外界的理解和支持[11]，但他們并未獲得行之有效的支持保障[12]。第二受害者的研究起源于西方國家，針對第二受害者創傷體驗的影響因素、干預措施及模式、支持需求等的研究已經比較成熟[13-14]。我國第二受害者的研究正處于萌芽階段，對護士作為第二受害者還沒有充分的認識[15-16]。僅有少數學者進行了醫院護士組織支持理論的研究與探討。陳貴儒等[17]研究指出，護士經歷不良事件后作為第二受害者痛苦水平較高，得到的組織支持和非工作相關支持水平較低，并受到多方面因素的影響。國外研究則指出，醫院病人安全文化被認為是重要的影響因素[18-19]。目前，我國醫院管理者缺少對第二受害者的認識，不注重對第二受害者的關心及支持[20]。

2.2 醫院護士第二受害者組織支持體系 醫療不良事件發生后，涉事醫務人員不但需要即刻支持，也需要長期幫助和關注。在不良事件中不論醫務人員是否存在過錯，醫療機構都有責任和義務幫助其渡過難關[21]，妥善緊急處理不良事件，保護醫務人員免受二次傷害。美國衛生保健研究與質量管理處制定了醫務人員關懷項目的實施指南[22]，該指南提出第二受害者的3級組織支持模型：第1級，部門支持，由第二受害者所在部門的管理者和成員提供心理支持；第2級，由受過統一培訓的專門支持人員提供一對一的危機干預，針對事件給予有針對性的支持指導，調查期和潛在訴訟期提供全程小組支持等；第3級，建立轉診網絡，與項目援助成員、牧師、心理醫生、整體護理組建立聯結，確保專業支持的快速可及性。RISE的支持項目[23]是由約翰霍普金斯醫院建立的，該項目組建了由病人安全主任、風險經理、內科教員、病人安全研究員、護士管理者、牧師組成的領導團隊，并招募42名同行支持的志愿者，舉行8次定期快速反應培訓，包括反思性傾聽、評估、優先次序、干預和處置，每月舉行同伴支持反饋會議，以講課、講故事、角色扮演、小組討論等方式呈現，設立的電話熱線要求在30 min內回電，并在12 h內指定會面計劃，進行當面訪談。Denham[10]團隊提出的第二受害者醫護人員的5項權利法則(簡稱TRUST)也是頗具影響力的，即公正對待(treat that is just,T)、尊重(respect,R)、理解和同情(understanding and compassion,U)、支持和關懷(supportive care,S)、透明和參與貢獻的機會(transparency and the opportunity to contribute,T)，該法則有利于第二受害者情緒恢復和職業成長，有助于優化整個醫療組織系統的運行。

國內已有研究者就醫院護士第二受害者的干預措施開展了初步研究，李潔莉等[24]提出正念冥想干預有助于降低護士第二受害者痛苦體驗，有利于促進護士身心健康。干預措施共包括4個課程模塊，即正念冥想介紹、正念冥想框架、縱向引導冥想計劃、正念冥想詢問和反思。

2.3 醫院護士第二受害者組織支持需求 國外研究表明，第二受害者均渴望得到外界的幫助與支持，包括個人支持和機構支持，及時支持和中、長期支持，情感支持及制度、文化等方面的支持[11]。日本有研究表明，精神病院工作的護士經歷病人自殺事件的比例高達55.0%，因不良事件產生創傷后心理應激障礙的護士占比達到13.7%，而獲得心理健康援助的護士僅為其中的15.8%[25]。Joesten等[26]研究表明，30%～60%的第二受害者在發生不良事件后無法獲得及時有效的組織支持。Mira等[27]指出，約70%的第二受害者表明不良事件發生后沒有接受到任何來自組織的指導、支持和幫助，所從業機構內也沒有針對第二受害者的管理預案。Mcdaniel等[28]研究指出，相關機構給予第二受害者組織支持的最佳時間段為不良事件發生后的4～24 h內，因為該時間段是涉事人員最艱難的時刻，最迫切需求來自各層面的支持。

國內吳杰等[29]研究表明，第二受害者需要的支持包括正式和非正式的多種形式，正式支持主要來自上級和組織機構，而同事、家人和朋友則能提供多樣的非正式支持幫助，有助于緩解精神壓力。第二受害者在不良事件發生初期最渴望得到醫療支持，良好的科室間協作有助于提高支持性體驗；研究還指出有效解決當前問題需要來自多個行業的專職人員提供知識、技能、信息、法律援助等。譚蓉等[30]對經歷病人自殺事件的護士進行調查，發現工作年限、性別、職稱、職務是第二受害者產生不同體驗和支持需求的影響因素。國內現階段仍缺乏對第二受害者的關注、支持，只有明確這一群體的心理支持需求及現狀，才有助于消除不良事件對第二受害者的負性影響，維護其身心健康及職業體驗，從而為不良事件的人性化管理、提高護士的人文關懷水平提供參考依據。

2.4 醫院護士第二受害者組織支持感 美國社會心理學家Eisenberger等[31]的組織支持理論(organizational support theory,OST)提出，員工之所以愿意留在組織并為組織做出貢獻的重要原因是組織對員工的支持。護理人員因工作的高風險、高負荷和高應激性，更需要來自親人、朋友、同事、組織和社會等多方面的支持。護士心理、行為均受到醫院組織支持感的影響，因此組織支持感的高低會影響護理隊伍的穩定性和發展水平，進而體現在護理服務質量上。大量研究表明組織支持感有助于緩解護士工作壓力和職業倦怠，維持護理隊伍的穩定。滕蓬霞等[32]指出，壓力感和倦怠感與組織支持感呈負相關。趙偉[33]的研究顯示，組織支持感能起到降低護士職業倦怠的作用，并能有效調節工作壓力與職業倦怠之間的關系。Bobbio等[34]使用結構方程模型創建了多變量間的因果關系模型，結果表明組織支持感影響組織信任，能夠直接和間接地負向調節護士的工作倦怠感。良好的組織支持感能夠減輕護士工作壓力，緩解職業倦怠，增進護士的身心健康，更有利于護理隊伍的健康發展。

3 對我國發展構建醫院護士第二受害者支持體系的思考

第二受害者現象對醫護人員本人、病人安全以及醫療機構都存在不良影響。金玉梅等[35]指出，護士作為第二受害者在經歷不良事件后會經歷身心不安的負性體驗，時刻擔心被調查和處分，在此期間僅能得到個別同事的關心和幫助，缺乏有效的組織支持。張澤涵等[36]研究指出，新護士第二受害者組織支持水平較低，第二受害者相關痛苦嚴重，此類護士群體自我關懷能力低，離職傾向高。因此，應盡快創建符合我國人文特點的第二受害者支持體系，通過文獻梳理引發我們以下幾點思考及展望。

3.1 重視醫院病人安全文化建設，在確保病人安全的同時，也應提高保護醫護人員的意識 基于懲罰性文化是影響護士第二受害者體驗的主導因素，因此護理管理者應當努力構建以支持護士第二受害者為導向的，公正、透明、支持性、持續性、非處罰性的醫院文化環境，鼓勵醫院護士上報不良事件，簡化不良事件相關流程，增加不良事件調查的透明度，及時對不良事件進行根因分析和經驗學習，并使第二受害者參與整個不良事件處理過程，向第二受害者提供公開、正式的組織支持，平衡問責機制與現有的制度缺陷，給予其合理的保護，以保證護士得到有力的組織支持，方能確保病人安全。

3.2 針對不同護士群體制訂有針對性的組織支持方案，以提高護士組織支持感 學歷、年齡、性別、年資、工作壓力、職稱、職務、婚姻、編制等因素導致護士對組織支持的需求存在差異。比如低年資護士工作時間短、臨床護理經驗欠缺、職業認同感低，他們希望醫院能提供良好的工作環境、學習培訓機會等工具性支持；而高年資護士、已婚者、護士長等護士群體更希望得到醫院、同仁的認可，因此他們的情感性支持需求高于工具性支持。周鳳蘭[37]的研究指出，重癥監護室(ICU)護士工作壓力與組織支持感呈負相關，工作幸福感與組織支持感呈正相關，也就是說組織支持感越強的護士，其工作壓力越低，工作幸福感越高。因此，希望護理管理者能針對不同的護士群體制訂相應的組織支持方案，以期提高護士的組織支持感水平，調動護士的工作積極性，增強醫院凝聚力。

3.3 重視多學科合作體系建設 建立多學科合作的支持體系，規范醫院跨科合作機制，重視同伴支持。醫療機構應構建一個有效的溝通交流平臺，便于第二受害者與權威專家進行及時有效的溝通，為醫院護士第二受害者提供強而有力的保障。

3.4 重視以科室為基礎的支持模式 同事支持具有及時性、同理心、相互信任的特點，能夠在不良事件發生后迅速識別第二受害者的支持需求，并提供最基本的支持，幫助第二受害者克服“沉默”和“秘密”的障礙[38]。身處于尊重-合作-支持的工作環境中，有利于改善我國護士第二受害者支持體驗。

4 小結

目前，我國護理管理者及護士作為第二受害者本身對第二受害者問題認識不足，第二受害者痛苦經歷并未引起重視，在不良事件處理環節中，仍然重視對責任人的追責，缺乏對第二受害者身心體驗的關注和支持。應盡快改變傳統的追責模式，努力構建符合我國國情和文化的醫院護士第二受害者有效支持體系。