阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與急性缺血性腦卒中早期神經功能惡化的相關性

彭文宏，陳兆蕓，吳偉玲，鄧 彥

(韶關市第一人民醫院，廣東 韶關 512000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是臨床常見的特征性睡眠障礙，通常為患者睡眠時發生上呼吸道阻塞，從而引起呼吸暫停和重復性的缺氧，不僅在睡眠過程中會反復出現上述癥狀，還會出現系統性炎性反應、氧化應激、代謝綜合征、血脂異常、血流改變等。OSAHS病理生理復雜，且可導致高血壓、冠心病、心律失常、認知功能障礙、糖尿病、多器官多系統功能障礙等[1-5]。

已有研究表明OSAHS可引起急性缺血性腦卒中(AIS)[6]，并且可能導致腦卒中后患者功能預后較差、死亡率較高和延長患者的住院時間[7-9]。AIS是各種原因導致腦部組織因血液循環發生障礙而導致局部腦組織缺氧、繼而發生壞死的一類疾病。腦卒中是一種致殘及致死率極高且愈后較差的神經疾病[10]。AIS后的早期神經功能惡化(END)是腦卒中后常見的臨床后遺癥，定義為腦卒中發病的48～72 h內神經功能缺損評分(NIHSS)增加>4分。通常表現為與不良的功能預后和死亡率增加有關[11-12]。在AIS患者中，OSAHS的發病率約為50%，OSAHS在非腦卒中患者中的發病率僅有5%[13]。因此，可證明OSAHS與AIS密切相關。但OSAHS及其特異的睡眠結構對腦卒中后患者END的影響尚不清楚。本研究以AIS患者為研究對象，測定OSAHS的患病率，并研究OSAHS的嚴重程度對END的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2019年1月～2021年1月確診的AIS患者158例為研究對象，男124例(78.49%)，女34例(21.51%)；年齡35～80歲，平均(44.28±6.58)歲；平均病程(5.28±4.05)d。根據嚴格的睡眠監測結果將患者分為試驗組(n=98)和對照組(n=60)，其中試驗組為合并OSAHS患者，對照組為無或輕度OSAHS者，兩組患者病程、病灶、性別及年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

1.2納入及排除標準：納入標準：①被試者是經頭部CT及臨床癥狀確診為AIS。符合納入標準的患者在首次發病后不遲于12 d進行訪談；②年齡35～80歲；③有意識的患者；④患者均為首次發病，且病程在14 d內；⑤試驗組患者同時符合OSAHS診斷標準，即在患者的7 h睡眠過程里，經過多次測量，出現呼吸暫停或低通氣≥30次，或呼吸暫停低通氣指數(AHI)>5次/h。排除標準：①既往卒中史或其他腦損傷者；②臨床癥狀嚴重且健康狀況不穩定者；③可能影響睡眠的合并癥(如呼吸系統疾病、失控甲狀腺功能障礙等);④失語癥和(或)失認癥；⑤無法制定解決方案或簽署知情同意書；⑥由于個人或技術原因無法進行多導睡眠描記和(或)通宵睡眠腦電圖(該標準僅適用于本研究的儀器部分)。

1.3方法

1.3.1一般資料的收集：收集患者的年齡、性別、病程和病灶。

1.3.2OSAHS臨床評估：24 h內進行多導睡眠監測。記錄8個腦電圖通道，頦下肌電圖(EMG)，熱敏電阻讀數呼吸，胸壁和腹壁移動，以及左右脛骨前肌的EMG信號。根據美國睡眠醫學學會(AASM)的標準對睡眠階段和呼吸事件進行評分。OSAHS的診斷依據國際睡眠障礙分類(ICSD-3)， AHI 5～15為輕度，AHI 16～30為中度,AHI>30為重度[14-15]。

1.3.3END的判定：入院患者在1 w內由神經內科醫生進行美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分，在評估1 w內患者得分增加≥2，或患者的運動評分增加≥1，則判定為END。

1.4統計學處理：所有數據采用SPSS21.0 軟件進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗與χ2檢驗。

2 結果

2.1OSAHS診斷結果：對照組僅有10例輕度患者(16.67%)，試驗組則有輕度患者18例(18.37%)，中度患者44例(44.9%)，重度患者36例(36.73%)。兩組在輕度、中度和重度患者人數上比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組OSAHS情況比較[n(%)]

2.2END的診斷結果：對照組出現早期神經惡化的患者共有19例(31.67%)，試驗組出現早期神經惡化的患者共有62例(63.26%)，與對照組相比，試驗組出現END的患者顯著增加，差異有統計學意義(P<0.001)。

2.3END的單因素比較分析結果：將OSAHS輕度、中度和重度結果進行二元Logistic回歸分析，OSAHS中度和重度是 END 的風險因素。見表3。

表3 END風險因素二元Logistic 回歸分析

3 討論

已有研究表明，急性缺血性腦卒中患者會出現高度的OSAHS的發生率,在過去幾年中，一些腦卒中后患者OSAHS的發病率高達50%～72%[4-5，16-19]。并且可能導致腦卒中后患者功能預后較差、死亡率較高和延長患者的住院時間[8-10]。AIS后的END是腦卒中后常見的臨床后遺癥，并與不良的功能預后和死亡率增加有關[12-13]。那么OSAHS的發生是否與AIS后的END相關，是否二者之間存在因果關系，這是本研究的重點。隨后本研究進行了一系列的調查研究以及臨床數據的整理，根據腦卒中后患者是否出現OSAHS癥狀分為對照組和試驗組。通過進行NIHSS評分及神經內科臨床醫師的診斷，判別患者是否出現了END。從而為今后的研究提供理論基礎，也為臨床診斷及治療提供更完善的標準。

本研究結果表明，腦卒中后的OSAHS患者更易出現END，為進一步驗證，本研究再次進行雙因素回歸分析證明該結論，結果表明OSAHS中度和重度是導致END 的重要危險因素。且值得注意的是在本研究中，試驗組的中重度OSAHS患者明顯多于輕度患者。已有大量研究表明卒中后患者出現END[12-13]，且導致END的因素也較多，通常與患者的不良習慣有關，已有研究報道腦卒中后END的發生與吸煙、酗酒等不良飲食習慣及OSAHS的發生有關，且OSAHS的嚴重程度與END發生率的增加有關[20-21]。在呼吸暫停時，腦血流速度增加，呼吸暫停可導致夜間腦缺血，加重包括半暗區在內的腦損傷。睡眠中反復出現的呼吸暫停和低呼吸引起的缺氧也可引起突觸前和突觸后的變化，細胞內鈣和活性氧水平升高，最終導致神經元凋亡，一些研究表明OSAHS與凝血性和炎性反應指標相關[22-23]，OSAHS的凝血性和炎性反應水平升高也可能增加END的風險。

根據以上結果表明，腦卒中后中重度OSAHS患者更易出現END癥狀，且OSAHS是導致END的重要危險因素，為腦卒中后患者的治療提供了理論依據，在評估急性腦卒中患者時，OSAHS的評估應納入常規評估，因為它可能提示合適的治療策略。但本研究無法解決OSAHS是否可能直接導致腦卒中后患者的END，因腦卒中后患者發生END的病因很多，在收集住院數據時甚至無法發現。因此，本研究強調了在AHI患者OSAHS日常管理中的重要性，目的是識別并降低腦卒中后END的風險[24-26]。OSAHS可能與炎性反應生物標志物水平的增加有關[20]，AHI后OSA患者循環促炎介質水平的增加導致了OSAHS患者心血管風險增加及動脈硬化增加，有助于腦卒中的發病機制和預后[27]，同樣也可降低END的發生。

嚴格的納入標準是本研究的優勢，同時也是本研究的劣勢，為了僅定義由腦卒中引起的新發現的OSAHS，多導睡眠監測并未對在腦血管事件發生之前就有睡眠問題的患者進行分析，這只能部分地了解患者腦卒中后的睡眠變化。然而，研究可能錯過了一些新的或加重的睡眠障礙時沒有顯著癥狀的患者。在對AHI患者的幾項研究中發現了OSAHS的高患病率[28-31]，可能在腦卒中后發生。這些發現也提示臨床醫生在今后腦卒中后患者治療中，更要學會盡早發現OSAHS癥狀，給予早期的治療，減少END的發生，使患者達到更好的愈后效果。在未來的研究中，本研究將進行更大人群的橫向、縱向總體分析，做到研究結果的普遍性，以期更好地應用于臨床實踐中。