重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠聯合明膠海綿填充在接受En-DCR術患者中的應用觀察

楊 林,葉小健,朱 捷

(南平市第一醫院眼科,福建 南平 343000)

內鏡下鼻腔淚囊吻合術(En-DCR)是臨床治療鼻淚管堵塞、慢性淚囊炎、淚囊囊腫等疾病的常用手術方法，通過形成淚囊開放于鼻腔內的吻合口使膿液與淚液從新的吻合口流入鼻腔從而達到治療目的[1]。吻合口填充物對造口通暢具有重要作用，明膠海綿具有較強吸附力和組織相容性，止血透氣，是臨床公認好用的吻合口填充物[2]。為進一步加速患者康復，本研究在應用明膠海綿基礎上聯合重組牛堿性成纖維細胞生長因子(rb-bFGF)眼用凝膠共同治療接受En-DCR術的患者，作為一種神經營養藥物，其具有促進細胞修復、加速受損細胞再生的作用[3]。旨在探索出效果更佳、更具有代表性的研究成果，為臨床實踐提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2022年1月在我院接受En-DCR術的患者83例作為研究對象，按照治療方案分為對照組41例，觀察組42例。其中對照組男23例，女18例，年齡19～56歲，平均(37.69±9.03)歲，病程1～5年，平均(3.24±0.79)年。觀察組男25例，女17例，年齡20～57歲，平均(38.71±8.62)歲，病程1～6年，平均(3.52±1.04)年。兩組一般資料(年齡、性別、病程)差異無統計學意義(P>0.05)，本研究經本院倫理委員會審核批準通過。納入標準：①符合En-DCR術治療標準；②患者均知情且簽署知情同意書；③無手術禁忌證；④對本研究藥物無過敏癥狀；⑤認知正常，具備良好溝通、交流能力。排除標準：①凝血功能障礙；②孕期及哺乳期女性；③合并淚道其他疾病；④有鼻部相關手術病史；⑤因外傷致鼻腔組織受傷。

1.2方法：兩組患者均由同一手術醫生實施En-DCR術。引導患者仰臥于手術床上，常規手術鋪巾，要求全麻或疼痛不耐受患者使用氣管插管全身麻醉，其余患者使用2%利多卡因進行篩前及術側眶下神經阻滯麻醉，術中以腎上腺素、鹽酸丙美卡因棉片收縮術側鼻腔黏膜，以0.2 ml鹽酸腎上腺素+2 ml 2%利多卡因進行鼻丘部和鉤突前麻醉。以鉤突作為后界，在術側中鼻甲前緣附著點上方8 mm處實施弧形切口，形成“U”型鼻黏膜瓣并進行鈍性分離，隨后翻轉鼻黏膜瓣使上頜骨額突、部分前部淚骨充分暴露；將淚頜縫作為中心，采用咬骨鉗咬除上頜骨額突骨質，若咬骨鉗難以操作，可使用金剛砂磨頭鉆取，擴大骨窗，形成1.5 cm×1.0 cm的骨孔，充分暴露淚囊。將淚道探針從下淚點插入，頂起淚囊，在骨窗前上緣采用15°穿刺刀實施“C”型切口，切開淚囊，沖洗淚道，淚道暢通后向后下翻轉淚囊瓣，剪開鼻腔黏膜，前上部分與造瘺口前上方近中鼻甲外側壁附著處裸露骨質進行貼附，下部分與淚囊瓣黏膜進行吻合，多余鼻腔黏膜與吻合口周邊骨質進行貼附。

1.2.1對照組：采用明膠海綿(河南合祿醫療器械有限公司，吸收性明膠海綿)塑形至合適大小，填充至鼻腔、淚囊黏膜吻合處，再以明膠海綿填充至其余暴露骨創及出血黏膜處，最后注入1 ml地塞米松注射液進行固定，包扎術眼。術后叮囑患者長期保持仰臥位，輸注抗生素2～5 d，使用妥布霉素滴眼液1 w，4次/d，術后第1周每天采用生理鹽水+地塞米松針沖洗淚道，術后第2周以生理鹽水每3天沖洗淚道一次。術后第1周通過鼻內鏡檢查創口吻合情況并及時處理并發癥，術后第2周取出填充物，定期鼻內鏡觀察，直至康復。

1.2.2觀察組：將明膠海綿浸入rb-bFGF眼用凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字S2005010，)中，塑形至合適大小后填充至鼻腔、淚囊黏膜吻合處，其余操作與對照組相同。

1.3觀察指標：①治療效果：治療效果評價標準[4]：治愈：無溢淚、溢膿癥狀，黏膜上皮化及吻合口開放良好，淚道沖洗通暢；好轉：輕微溢淚、溢膿，黏膜上皮化及吻合口開放良好，淚道沖洗時偶爾輕度反流；無效：溢淚、溢膿癥狀嚴重，黏膜上皮化及吻合口開放不佳，淚道沖洗大量反流。兩組均于術后1個月進行療效評價，治療總有效率=治愈率+好轉率。②術后并發癥：統計兩組患者術后吻合口肉芽組織形成、吻合口瘢痕增生、吻合口粘連等并發癥發生情況。③填充物取出時疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估兩組患者填充物取出時疼痛程度，共1～10分，分數越高表明患者疼痛越嚴重；其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。④眼角、鼻腔滲血及持續時間情況：評價標準[6]：1級：術后基本無滲血；2級：術后進食及活動時存在少量一過性滲血，術后3 d基本無滲血；3級：術后靜臥時仍有持續性滲血，活動后滲血增多，術后3 d滲血量減少，但滲血持續至術后1周至10d左右。術后統計兩組各個等級人數。

1.4統計學分析：采用SPSS22.0統計分析軟件，計數資料以率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料以Ridit表示，采用u檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療效果比較：觀察組治療總有效率97.62%高于對照組的92.93%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2兩組患者術后并發癥比較：觀察組并發癥發生率9.52%低于對照組的29.27%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

2.3兩組患者填充物取出時疼痛程度比較：觀察組患者填充物取出時疼痛程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者填充物取出時疼痛程度比較[n(%)]

2.4兩組患者眼角、鼻腔滲血及持續時間情況比較：觀察組3級[4.76%(2/42)]、2級[40.48%(17/42)]發生率低于對照組[24.39%(10/41)]、[63.41%(26/41)]，1級發生率[54.76%(23/42)]高于對照組的[12.20%(5/41)]，差異均有統計學意義(χ2=6.463,P=0.011;χ2=4.372,P=0.037;χ2=16.816,P=0.000)。

3 討論

En-DCR術因其手術創傷小、術中出血少、術后無皮膚疤痕等優勢目前在我國各級醫院已逐步開展，但其成功率在不同醫院仍有較大差異，主要原因在于術后傷口粘連、吻合口瘢痕及肉芽增生等并發癥，與吻合口填充物材料及用藥的選擇有密切關系[7-8]。

隨著我國科技及醫療衛生事業的大力發展，目前臨床各種新型生物學及人工材料大量出現，包括凡士林紗條、不可吸收膨脹海綿等不可吸收材料，以及納吸棉、明膠海綿等可吸收材料[9]。因此，選擇安全、穩定、有效的吻合口填充物是減輕創口并發癥、促進吻合口黏膜上皮化的關鍵步驟。明膠海綿是一種輕軟、多孔的海綿狀的生物制品，透氣性強、價格低廉、組織相容性好，在各級醫院均有應用，目前在En-DCR術中應用最為廣泛[10]。有研究顯示，與膨脹海綿相比，明膠海綿止血效果更好，對黏膜的損傷較小，效果更優[11]。而rb-bFGF眼用凝膠是一種促進創面恢復的神經營養物質，主要成分為重組牛堿性成纖維生長因子，可與創面損傷部位的靶細胞表層進行特異性結合，促進角膜細胞增殖、分化，強化其自主修復功能，最終促進受損細胞再生[12]。據報道指出，角膜塑形鏡佩戴初期使用rb-bFGF眼用凝膠可改善患者淚液分泌及角膜染色情況，對減少眼角膜并發癥發生具有重要作用[13]。本研究以明膠海綿結合rb-bFGF眼用凝膠共同應用于En-DCR術患者，結果顯示，觀察組患者的治療效果顯著優于對照組，能有效改善患者的眼角、鼻腔滲血情況，縮短其持續時間。分析認為，僅采用明膠海綿有良好的止血效果，但無促進創面生長作用，將明膠海綿與rb-bFGF眼用凝膠共同填充至鼻腔吻合口，既能加快上皮化速度預防感染，且能促進新生毛細血管形成改善創面血供狀況，有利于吻合口快速恢復，縮短康復時間[14]。另外，本研究還顯示出，觀察組患者填充物取出時的疼痛程度輕于對照組。有證據指出，En-DCR術后患者填充物取出時主要疼痛來源于吻合口黏膜粘連、創面感染、吻合口瘢痕增生等現象[15]，而明膠海綿安全性高，無過敏反應、不良反應，應用于吻合口時周圍組織無炎癥，能降低患者的感染風險。且rb-bFGF眼用凝膠可加速患者吻合口愈合，加速鼻黏膜上皮化，減少瘢痕增生，患者吻合口快速愈合后待填充物取出時其疼痛較明顯減輕。本研究結果也發現，治療期間，觀察組患者的并發癥發生率低于對照組，進一步說明rb-bFGF眼用凝膠與明膠海綿聯合能提升治療效果，減輕患者并發癥反應。

綜上所述，以rb-bFGF眼用凝膠與明膠海綿共同治療接受En-DCR術的患者，一方面能降低患者術后并發癥，減輕其疼痛程度，另一方面可改善患者眼角、鼻腔滲血情況，強化治療效果。