超聲引導測量下腔靜脈塌陷在椎管內麻醉患者容量評估中的應用

黃 丹，曹冰冰，盧文惠，羅振中，盧憶梅，唐 斌

[1.南昌大學第二附屬醫院麻醉科，江西 南昌 330006；2.九江市修水縣第一人民醫院麻醉科，江西 九江 332499；3.江西省人民醫院(南昌醫學院第一附屬醫院)呼吸與危重癥醫學科，江西 南昌 330006]

椎管內麻醉具有見效快、效果好、劑量小、對機體影響小等優點，但低血壓等并發癥的發生率可達8%～33%[1]。圍術期患者出現低血壓的可能因素為，麻醉術前患者存在某種水平的脫水，血容量較低，為避免麻醉術后發生低血壓，改善患者的血容量狀態，常于麻醉術前輸入一定容量的液體。然而，過量的輸液負荷也會引起諸如容量超負荷等不良反應。超聲是具備實時性、動態性、可重復性和無放射性等特點的一種無創性測量儀器，臨床上可被用來作為患者的容量狀態與容量反應性的評估，可能比傳統的血流動力學監測和評價更快速、準確、可靠。研究表明，下腔靜脈直徑和下腔靜脈塌陷指數(CI)是反映血容量的可靠指標[2-4]。本文探討超聲測量下腔靜脈相關參數評估患者椎管內麻醉術前容量狀態與反應上的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年7月～2020年6月南昌大學第二附屬醫院收治的120例擇期椎管內麻醉手術患者進行前瞻性研究。采用隨機數字表法將這120例患者隨機分為對照組(n=40)、晶體組(n=40)和膠體組(n=40)。納入標準：年齡20～70歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級或者Ⅱ級，體重指數(BMI)<30 kg/m2。排除標準：椎管內麻醉手術禁忌者；拒絕配合超聲測量者；下腔靜脈疾病或畸形患者；超聲心動圖顯示有心功能不全、肺動脈高壓及中度以上瓣膜疾病的患者；門靜脈高壓癥和嚴重周圍血管疾病患者；椎管內麻醉藥物過敏者基線血壓收縮壓(SBP)大于160 mmHg；數據收集不完整。對照組男21例， 女 19 例；年齡20～68歲，平均(48.3±9.2)歲； BMI 19.0～25.1 kg/m2，平均 (22.6±2.2)kg/m2； ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級17例；手術類型；4例為腫瘤手術， 12例為腹腔手術， 14例為骨科手術， 7例為神經外科手術，3例為其他手術。 晶體組男22例，女18例；年齡21～69歲，平均(47.6±10.2)歲； BMI 18.7～26.8 kg/m2，平均(23.4±1.9)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例；5 例為腫瘤手術，11例為腹腔手術，15例為骨科手術， 7例為神經外科手術，2例為其他手術。膠體組男20例，女20例；年齡20～70歲，平均(48.5±10.3)歲；BMI 19.6～25.5 kg/m2， 平均(22.8±2.3)kg/m2； ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級20例；6例為腫瘤手術， 13例為腹腔手術，13例為骨科手術，6例為神經外科手術，2例為其他手術。三組性別、年齡、BMI、ASA分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬對本研究內容了解并自愿簽署知情同意書，且研究經本院倫理委員會審批同意。

1.2方法:麻醉方案：患者進入手術室后，連接麻醉監護設備。打開靜脈通道，輸入乳酸鈉林格注射液，劑量為10 ml/(kg·h)。麻醉：患者置于側臥位。在L2-3或L3-4腔內插入17號硬膜外針，蛛網膜下腔以25號細針穿刺，腦脊液流出清亮后，將1.5 ml 1%羅哌卡因和1 ml腦脊液混合后，在10～15 s內注入，在頭端插入3 cm硬膜外導管。麻醉結束后，立即將麻醉水平調整為仰臥位，每5分鐘用針刺1次，檢測麻醉阻滯水平。對照組麻醉后給予乳酸鈉林格液10 ml/(kg·h)。晶體組麻醉10 min后給予8 ml/kg乳酸鈉林格液，20 min內輸入。膠體組麻醉10 min后給予8 ml/kg羥乙基淀粉，20 min內靜脈滴入。麻醉期間低血壓定義為：SBP下降超過基礎值的30%或<90 mmHg。如果在此期間發生SBP<90 mmHg，立即靜脈給予0.05 mg去甲腎上腺素。如果2 min后低血壓未糾正，繼續將0.05 mg去氧腎上腺素稀釋后靜脈注射，按需每隔10～15 min給藥1次，直至低血壓糾正。

超聲測量技術及方法：患者采取仰臥位，運用S5-1相控陣探頭。根據美國超聲心動圖學會的規范操作手冊，測量下腔靜脈最大呼氣末直徑(IVCe)、最小吸氣末直徑(IVCi)、腹主動脈直徑(Ao)3次，取平均值，計算下腔靜脈CI，計算公式為：SCI=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax。

1.3觀察指標:分別記錄入手術室后5 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、麻醉后10 min(T3)、麻醉后15 min(T4)、麻醉后20 min(T5)、麻醉后25 min(T6)、麻醉后30 min(T7)的SBP， 記錄各點的IVCe、IVCi、Ao。

1.4統計學方法:應用SPSS21.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗，受試者工作特征(ROC)曲線用于評估IVCe、IVCi、CI和IVCe/Ao，預測術后出現低血壓的可能性，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1各組低血壓發生率比較:所有患者的總發病率為14.2%(17/103)，對照組、晶體組和膠體組的發病率分別為15.0%(6/34)、15.0%(6/34)和12.5%(5/35)。三組之間的低血壓發生率，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2各組不同時間點相關參數比較：三組不同時間點的IVCe、IVCi、IVCe/Ao、CI比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而上述相關參數在不同治療組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。組間、組內相互作用對上述參數未見顯著影響(P>0.05)。

與T1組比較，對照組T4、T5、T6、T7組的IVCe、IVCi、IVCe/Ao值較T1時均下降(P<0.05)，而晶體組、膠體組T5、T6、T7組時的IVCe、IVCi、IVCe/Ao值均上升 (P<0.05)。與T3相比，對照組T5、T6、T7組IVCe、IVCi、IVCe/Ao降低，晶體組T5、T6、T7組升高，膠體組T4、T5、T6、T7組升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。

對照組T4、T5、T6、T7的CI值較T1時上升(P<0.05)，而晶體組、膠體組T5、T6、T7時的CI值則下降低(P<0.05)。對照組T5、T6、T7的CI值較T3時上升(P<0.05)，晶體組T5、T6、T7較之下降(P<0.05)，膠體組T4、T5、T6、T7亦較之下降(P<0.05)。見表1。

表1 各組各時點IVCe比較

2.3各下腔靜脈參數預測術后發生低血壓的比較：繪制IVCe、IVCi、IVCe/Ao和CI的ROC曲線，評估椎管內麻醉術后發生低血壓的可能性。AUC面積分別為0.62(P>0.05)、0.69(P<0.05)、0.72(P<0.05)和0.65 (P<0.05)。IVCe/Ao預測靈敏度較高。見表2、圖1。

表2 預測低血壓發生的ROC曲線分析

圖1 各下腔靜脈參數預測術后發生低血壓發生的ROC曲線

3 討論

椎管內麻醉會阻斷交感神經的范圍，導致與受支配節段相對應的動靜脈擴張，降低外周血管阻力，減少心輸出量，容易出現血容量不足和低血壓[5]。椎管內麻醉術后最常發生的并發癥為低血壓，降低其發生率的方法包括麻醉術前預負荷和椎管內麻醉誘導后迅速輸注液體，負荷一般為10～15 ml/kg[6]。輸注負荷的控制還取決于臨床血流動力學指標和超聲引導監測技術的使用。與晶體溶液相比，靜脈輸入膠體可減少椎管內麻醉術后發生低血壓的概率。而靜脈輸入晶體液不能減少低血壓的發生率，可能是因為輸注后晶體液迅速分布到細胞外間隙，所給晶體液不能完全抵消椎管內麻醉引起的交感神經阻滯，導致相對血容量不足而發生低血壓[7]。

本研究結果與徐樂等[8]研究結果一致，表明IVCe、IVCi、CI、IVCe/Ao的超聲測量可以用于評估椎管內麻醉和液體治療前后椎管容積的變化。麻醉前IVCe、IVCi和IVCe/Ao均能在一定程度上預測椎管內麻醉后發生低血壓的概率，其中預測靈敏度最高的為IVCe/Ao。由于本研究為回顧性研究，可能存在一定選擇偏移，入選患者例數偏小，干預措施可能存在一定的不一致性，如進行手術的麻醉師測量者的不一致性。楊廣宇等[9]報道超聲檢測下腔靜脈參數可以準確評估麻醉前后椎管內容積狀態的變化，IVCe、IVCi、IVCe/Ao等可以在一定程度上預測麻醉后發生低血壓的風險，而預測靈敏度更高的為IVCe/Ao。這與本研究結果一致。國外研究報道下腔靜脈直徑和IVC-CI可以快速有效地判斷圍術期患者的容積狀況，是評估容積狀態和預測容積反應的可靠指標[10]。

綜上所述，超聲檢測IVCe、IVCi、IVCe/Ao和CI能反映椎管內麻醉、輸液前后椎管容積的變化。麻醉前IVCi、IVCe/Ao和CI均可在一定程度上預測椎管麻醉術后低血壓的發生，其中IVCe/Ao的預測靈敏度較高，可為臨床醫師快速、反復、無創評估圍術期患者體積狀態提供參考。