腦卒中吞咽障礙患者接受冰刺激口腔護理結合間歇性管飼對吞咽功能的提升效果

楊坤蘭

(廣東省茂名農墾醫院康復醫學科，廣東 茂名 525200)

腦卒中是老年人群常見的疾病之一，大約50%的患者會出現吞咽障礙，主要表現為飲水、進食咳嗆，進食困難，根據患者腦部受損部位、程度以及范圍的不同，吞咽功能障礙的形式和程度也有所差異。腦卒中吞咽障礙患者癥狀較輕時，飲食或者食用流質食物時會發生咳嗆或者肺部感染，嚴重時可能出現肺炎、營養不良等并發癥，甚至會引發窒息，危及患者生命安全[1]。目前針對腦卒中吞咽障礙的康復措施以及預防并發癥的手段較多，間歇性管飼是區別于常規鼻飼管的新型管飼方式，具有間歇性特點，患者接受度更高。冰刺激口腔護理則是對中樞神經進行冷刺激改善其功能，改善口腔功能[2]。為彰顯冰刺激口腔護理結合間歇性管飼的應用效果現進行以下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年10月～2020年10月茂名農墾醫院康復醫學科收治的68例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，以隨機數字表法將其分為參照組(行留置鼻飼技術以及常規口腔護理)和護理組(行冰刺激口腔護理結合間歇性管飼護理)，每組34例。參照組中男18例，女16例，年齡54～84歲，平均(67.99±5.16)歲；吞咽障礙病程10～47 d，平均(26.23±4.16)d。護理組中男20例，女14例，年齡57～82歲，平均(67.26±5.02)歲；吞咽障礙病程8～51 d，平均(26.18±5.84)d。兩組研究對象年齡、性別等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準同意。診斷標準：腦卒中診斷主要通過患者臨床表現，結合頭顱CT或者磁共振證實[3]。吞咽功能障礙診斷的金標準是它在X線透視下，針對口、咽、喉、食管的吞咽運動所進行的特殊的造影[4]。納入標準：患者處于清醒狀態且具有獨立思考能力；均為初次腦卒中；臨床診斷存在吞咽功能障礙；患者及家屬均知情同意。排除標準：合并其他神經性疾病；合并嚴重的呼吸系統疾病；腦卒中病史；合并老年癡呆等精神性疾病；心血管系統功能障礙。

1.2方法：兩組患者均由同一醫護團隊負責臨床治療和護理干預過程，護理時長均為30 d。參照組行留置鼻飼技術以及常規口腔護理：常規留置鼻飼管，定時清理確保鼻飼管通暢，定時清理口腔異物。護理組行冰刺激口腔護理結合間歇性管飼護理：冰刺激口腔護理：護理需在空腹狀態下進行，防止嘔吐，取三根醫用棉簽，棉線固定后用生理鹽水浸濕至于冰箱冷凍；患者取坐位或者30°仰臥位，用軟枕適當墊高患者肩部，膝下也墊一小枕；指導患者張嘴，用冰凍的棉簽以適當的力度敲打唇周20次左右；刺激雙咽動作，再依次涂擦4個部位為一輪，左右交替，每次持續20 min；2次/d，28 d為一個療程。操作期間患者若出現惡心嘔吐等情況則需要停止操作。間歇性管飼護理：患者保持半臥位或者右側臥姿勢，首先清理患者的口腔以及鼻腔，用14號硅膠圍觀，使用飲水潤滑管使患者保持張口狀態，從口腔插入導管，長度需控制在50 cm左右；導管至胃部后注入20 ml水，之后再注入濃流質，溫度不可超過40 ℃，流速控制在50 ml/min左右，每次流量在200～300 ml，每天5～6次，上下餐之間根據患者情況補充200～300 ml的飲用水。導管拔除后需用流水清洗，自然晾干。

1.3觀察指標：①吞咽功能評估：分別于護理前、后以改良Mann吞咽能力量表(MMASA)[5]、 功能性經口進食量表(FOIS)[6]進行評估，MMASA共包括檢查合作度、意識水平、聽理解力、言語表達能力、軟腭運動、咳嗽反射等12個評分項目，總評分在19～100分，評分越高表示吞咽功能越好[2]。FOIS共分為7個等級，Level 1：完全依賴管飼進食；Level 2：依賴管飼進食，最小量液體或者食物；Level 3：依賴管飼進食，經口進食僅限單一質地的液體或者食物；Level 4：經口進食單一質地食物；Level 5：經口進食多種質地食物；Level 6：完全經口進食，但需要限制特殊食物；Level 7：完全經口進食，且對食物無限制。②護理效果評估：護理結束后對兩組患者進行洼田氏飲水試驗，若患者試驗等級為Ⅰ級，且能正常吞咽食物即為護理顯效；若患者試驗等級為Ⅱ級，吞咽障礙有所改善即為護理有效；若患者試驗等級為Ⅲ級，吞咽障礙改善不明顯即為無效[7]。護理有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。③并發癥發生率：統計兩組患者發生吸入性肺炎、誤吸、營養不良等并發癥發生率。

2 結果

2.1兩組患者護理前后吞咽功能評分比較：護理前，兩組患者的MMASA評分、FOIS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，兩組患者MMASA評分、FOIS評分高于護理前，且護理組患者MMASA評分、FOIS評分高于參照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理前、后吞咽功能評分比較分，n=34)

2.2兩組患者護理有效率比較：護理組護理有效率94.12%高于參照組的67.85%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理有效率比較[n(%)，n=34]

2.3兩組患者并發癥發生率比較：護理組發生吸入性肺炎、誤吸、營養不良等并發癥發生率5.88%低于參照組的23.53%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)，n=34]

3 討論

吞咽功能障礙是大多數腦卒中患者的后遺癥，根據其發生的不同部位和階段可分為口腔期、咽期兩個階段。口腔期主要出現食物咀嚼、攪拌功能障礙，而咽期則主要是環咽肌不能完全打開引起的吞咽功能障礙，極易造成吸入性肺炎以及營養不良，增加臨床死亡率[8-9]。因此，盡早改善吞咽功能是改善腦卒中患者預后的重要內容。

口腔分泌物較多，為防止發生口腔炎等口腔疾病，需重視口腔護理，而冰刺激口腔護理不僅能保持良好的口腔環境，還能促進吞咽功能的恢復。間歇性管飼是為患者提供營養支持的手段，其引發誤吸的概率較低，因此安全性更高。本研究顯示，護理組患者MMASA評分、FOIS評分明顯高于參照組，較參照組67.85%，護理組護理有效率94.12%更高。說明冰刺激口腔護理結合間歇性管飼可有效促進吞咽功能恢復，效果更理想。相關研究表明，中樞神經系統具有一定的可塑性和重構性，冰刺激口腔護理中用冰凍棉簽刺激可增強神經末梢的敏感度，有利于吞咽反射的形成[10-11]。進食前給予刺激，能提高患者的吞咽意識，有利于進食。冰刺激時患者會有吞咽功能，通過反復的訓練能明顯改善吞咽肌群功能，進而促進吞咽功能的恢復[12]。間歇性管飼的舒適度較高，能為患者提供充足的營養，減少抗生素的使用。間歇性管飼具有間歇性，能避免持續胃管的并發癥，也不會對消化道造成影響，使其生理功能保持正常，有利于改善吞咽功能。間歇性管飼操作時不會產生不適感，每次插入患者能進行吞咽練習，不會發生胃食管反流，也能避免吸入性肺炎的發生[13-14]。冰刺激口腔護理結合間歇性管飼不僅能在舒適狀態下為患者提供營養支持，同時有利于其吞咽功能的提升。本次研究顯示，護理組發生吸入性肺炎、誤吸、營養不良等并發癥發生率5.88%明顯低于參照組23.53%。還有研究[15]顯示，治療組患者并發癥發生率3.70%明顯低于對照組25.92%。這一研究結果與本次研究結果相似，說明本次研究結論具有可信度。

綜上所述，冰刺激口腔護理結合間歇性管飼能明顯改善患者吞咽功能，該方法護理效果顯著且不易引發并發癥，安全性較高。該種護理方法可推廣應用于腦卒中吞咽障礙患者，甚至因其他疾病而導致的吞咽障礙患者。但是該研究亦有一定局限性，首先單中心研究納入病例數較少，統計分析所得統計量或概率值穩定性一定。其次，該研究主要通過量表評分來評估患者的口腔功能，后續研究需加入臨床客觀指標綜合驗證冰刺激口腔護理的有效性。