急診重癥機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎的危險因素及預防措施

李 娟，付鴻雁，鄒方強

[廣東省人民醫院贛州醫院(贛州市立醫院)，江西 贛州 341000]

急診重癥患者病情危重、機體抵抗力低下、并發癥多，搶救時多需使用呼吸機行機械通氣治療，但治療過程中氣管導管內易大量滯留分泌物，呼吸機相關性肺炎(VAP)發生風險較高[1-2]。VAP是醫院獲得性肺炎的重要組成部分，會增加脫機難度，延長住院時間，甚至可威脅患者生命安全，增加病死率，已成為各級醫院管控的難點和重點之一[3-4]。了解急診重癥機械通氣患者發生VAP的相關危險因素，指導臨床制定相應的干預措施，是預防VAP的重要手段。本研究統計、分析在本院行機械通氣治療的70例急診重癥患者臨床資料，探討急診重癥機械通氣患者發生VAP的相關危險因素，旨在為后期制定個性化的護理對策提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年3月～2021年7月在本院行機械通氣治療的70例急診重癥患者臨床資料。納入標準：接受機械通氣治療，且治療>48 h；臨床資料完整；符合機械通氣指征[5]。排除標準：機械通氣前存在肺部感染；預計生存期≤3個月，或病情持續惡化；伴有明顯精神異常；癲癇；阿爾茲海默病。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法：經醫院病歷系統收集、整理入組患者性別、機械通氣時間、年齡侵入性操作、急性生理學和慢性健康狀態(APACHEⅡ)評分、血清白蛋白、意識障礙、插管方式、使用抑酸劑、基礎疾病、VAP等資料。VAP診斷標準[6]：①胸部影像學檢查出現新的肺部浸潤性陰影，或進行性增大分肺部浸潤性陰影；②白細胞計數<4.0×109/L，或>10.0×109/L；③體溫<36℃或>38.5℃；④呼吸道有膿性滯留物。機械通氣48 h后，若滿足①，并符合②～④至少2條即可診斷為VAP。需排除急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺栓塞、肺結核等疾病。

1.3觀察指標：分析急診重癥機械通氣患者發生VAP的相關危險因素。

1.4統計學方法：應用SPSS21.0軟件分析數據，計數資料用χ2檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1急診重癥機械通氣患者發生VAP現狀：急診重癥機械通氣患者VAP發生率為34.29%(24/70)。

2.2急診重癥機械通氣患者發生VAP的單因素分析：單因素分析顯示年齡、機械通氣時間、侵入性操作、APACHEⅡ評分、血清白蛋白、意識障礙與急診重癥機械通氣患者發生VAP有關(P<0.05)；性別、插管方式、使用抑酸劑、基礎疾病與急診重癥機械通氣患者發生VAP無關(P>0.05)。見表1。

表1 急診重癥機械通氣患者發生VAP單因素分析[n(%)]

2.3急診重癥機械通氣患者發生VAP的多因素分析：影響因素賦值情況：發生VAP：否=0；是=1；年齡：<60歲=0；≥60歲=1；機械通氣時間：<7 d=0；≥7 d=1；侵入性操作：無=0；有=1；APACHEⅡ評分：<15分=0；≥15分=1；血清白蛋白：≥40 g/L=0；<40 g/L=1；意識障礙：無=0；有=1。多因素分析顯示，年齡≥60歲、機械通氣時間≥7 d、侵入性操作、APACHEⅡ評分≥15分、血清白蛋白<40 g/L、意識障礙是急診重癥機械通氣患者發生VAP的高危因素(P<0.05)。見表2。

表2 急診重癥機械通氣患者發生VAP的多因素分析

3 討論

3.1急診重癥機械通氣患者發生VAP的相關危險因素：VAP是急診重癥機械通氣患者常見的并發癥之一，影響治療效果，延長呼吸機使用時間與住院時間，甚至增加臨床死亡率[7]。本研究結果顯示，年齡≥60歲、機械通氣時間≥7 d、侵入性操作、APACHEⅡ評分≥15分、血清白蛋白<40 g/L、意識障礙是急診重癥機械通氣患者發生VAP的高危因素。分析原因在于：①老年患者機體各項器官系統功能明顯衰退，機體防御能力與抵抗力明顯降低，加上老年患者伴有多種基礎疾病，肺組織發生退行性變，清除呼吸道分泌物能力降低，一旦受到微生物侵襲，易下行侵犯下呼吸道，誘發VAP[8]。同時老年人呼吸道纖毛運動功能下降，咳嗽反射和吞咽反射、排痰能力明顯降低，呼吸道內分泌物易堵塞呼吸道，增加VAP發生率。②機械通氣中氣管插管打開呼吸系統與外界的聯系，還會促使正常氣道防御機制、纖毛清除能力與吞咽功能減弱，病原菌可直接下行至下呼吸道或經氣道與氣管壁之間的間隙進入下呼吸道，而隨著通氣時間的延長、吸痰等操作隨之增加，氣道黏膜明受損，抑制咳嗽反射，影響呼吸道內分泌物排出，進而增加VAP發生率[9-10]。③氣管切開、吸痰等侵入性操作可對肺部自身的防御體系造成直接影響，削弱氣道防御功能，致使其保護能力喪失，并會損傷氣道黏膜，引起水腫，增加排痰難度，呼吸道內分泌物無法獲得有效清除，易墜積形成肺炎而誘發VAP[11-12]。④APACHE Ⅱ評分是評估疾病嚴重程度的重要指標，分值高者病情嚴重，則機體免疫力低下，抵御病原菌侵襲能力較差，且患者機械通氣時間相對較長、接受的侵入性操作相對較多，VAP發生風險更高[13-14]。⑤血清白蛋白水平可準確反映機體營養狀況，其水平降低則表示患者機體營養不良、抵抗力降低及易感性增加，并會影響呼吸機做功，促使肺順應性降低，易發生呼吸機依賴，增加脫機難度，延長機械通氣時間，易誘發VAP。血清白蛋白降低會損傷肺泡上皮和支氣管的修復功能，增加脂肪、肌肉的分解消耗，促使呼吸肌萎縮，肺換氣和通個氣功能減弱，加重呼吸衰竭，增加VAP發生率[15]。⑥意識障礙者機體吞咽、咳嗽等多項生理反射明顯減退，甚至消失，影響呼吸道內分泌物的順利排出，大量痰液堆積，易向肺部移動，增加VAP發生風險。

3.2急診重癥機械通氣患者發生VAP的預防措施：針對上述相關危險因素，臨床需加強防治：①密切監測患者各項生命體征，待患者吞咽指標、咳嗽指標、身體各項指標平穩且符合脫機指征時，盡早拔出呼吸機，改為面罩吸氧，以縮短呼吸機使用時間。②加強急診重癥病房管理，嚴格實施空氣消毒，確保病房空氣流通，并限制人員探視次數與時間，避免發生感染。③加強飲食指導，叮囑患者增加高營養價值食物攝入，適量補充白蛋白、丙種球蛋白等；對于無法自主飲食者，可實施腸外營養支持，合理輸注氨基酸、微量元素、維生素、等營養混合液，改善機體營養狀況，增加抵抗力。④機械通氣期間將意識障礙者將床頭適當抬高30°～35°，避免發生胃內容物反流，并定期實施深部吸引，促進排痰吸出。⑤加強氣道管理，嚴格消毒、清晰內套管，定期給予小氣囊放氣，避免組織潰瘍糜爛、出血等情況出現，并實施人工氣道濕化，確保呼吸道通暢，并定期翻身扣背，用空心拳由外向內、由上而下拍背，促進痰液排出，防止感染。

綜上所述，年齡≥60歲、機械通氣時間≥7 d、侵入性操作、APACHEⅡ評分≥15分、血清白蛋白<40 g/L、意識障礙是急診重癥機械通氣患者發生VAP的高危因素。