不停診狀態下的醫院綜合改造技術

周 濤 郭 濤 王武善 肖 維

隨著裝飾材料、醫患標準的提升以及醫學的發展，現代醫院建筑設計觀也更加多元化。現階段大多數醫院的老舊建筑因為醫療功能轉變、機電設備老化以及醫患環境品質提升等問題，需要進一步改造和優化，但是醫院內部空間不足、巨大的醫療服務壓力等問題也越來越突出，醫院一般不會以長期停診作為代價去進行老舊建筑的改造。所以，就需要換一種思路，嘗試使用新材料、新技術來解決當前改造醫院老舊建筑過程中存在的一系列問題。

1 工程概況

同濟醫院老內科樓及門診樓綜合改造、老綜合樓改造、主院區建筑連廊項目工程總承包（EPC）簡稱同濟醫院改造項目項目，位于湖北省武漢市解放大道1095號同濟醫院內。包括老內科樓（18F）、門診樓綜合改造（22F）、老綜合樓改造（15F）、新建主院區建筑連廊（750 m）,總改造面積約7.5 m2。同濟醫院老內科樓及門診樓綜合改造、老綜合樓改造、主院區建筑連廊項目工程總承包（EPC），包括工程設計（施工圖設計、專項設計、深化設計等）、設計范圍內的建安工程施工、貨物材料采購、竣工驗收及整體移交、工程保修期內的保修等。

2 改造思路

2.1 改造難點

不停診施工。在施工中需維持醫院的正常工作以及接診。醫院交通量大，安全文明施工以及組織交通難度也相對較大。新建連廊很難輕易施工。連廊區域隨處有地下管線，而且與院內樓棟幾乎都有接口，專業眾多，部分連廊和院內關鍵道路存在交叉或重疊，施工過程中在項目穩定以及人員出入方面要求很高。

醫院工程對潔凈度及防輻射要求也很高，精裝修施工難以協調。本醫院施工中急診DR、CT、MRI、CR 以及DSA等設備間具有很高的防輻射要求；且手術室要保證萬分之一的潔凈度，除此之外，除塵、降塵工藝要求也要得到保障。其中機電系統流程復雜，功能強大[1]。項目附近場地條件也很復雜，施工內容主要包括基礎、裝飾、結構、建筑電氣、通風、燃氣、室外、消防等工程，施工中不同專業穿插協調，管理難度很大。

設計文件會直接影響到工程規劃及施工許可證的辦理。如何以最短時間完成設計任務，且保證整體質量，以順利通過相關批復及評審，這些問題在本設計工程當中都是難點，需重點關注。而設計進度和質量同樣也對采購進度與質量有決定性影響。設計是采購的基礎與前提，決定著整個采購工作質量。項目設計深度、專業間接口正確與否等都會影響現場質量及進度。任何項目都遵循聯合體中標，所以在和設計單位簽合作協議時，最主要的是明確雙方權責。

2.2 改造思路

工程車輛盡量選擇就醫人員少的時段進入現場，合理規劃場內交通。協助業主制定臨時合并、搬遷及運行方案，作為指導施工部署資料。安排保安定期巡視，交通堵塞現場疏導。抓重點，搶進度，根據科室接診需求，考慮進行夜間施工。制定詳細的安全文明施工方案，經審批后落實。建立連廊施工專組和連廊快速推動專項機制；提前規劃交通導行方案，分段打圍分段施工，減少對院內交通的影響；提前摸排管線類別及歸屬，設計充分考慮管線及周邊環境影響。

嚴格工作人員的進出控制，并且對日常工作做好管理。施工人員在施工現場進出，必須要嚴格檢查工作證，落實持工作證進出現場的制度，從根本上控制進入現場的人員，避免無關人員打擾醫院工作及就醫人員。針對項目的施工人員，也要定期做好訪談工作，深入了解工作人員的實際需求以及存在的各種問題。及時解決針對工人提出的合理要求。項目部監督班組嚴格監督工人工資的發放情況，從根本上保證工作人員的收入。

成立專業工程領導小組，制定防輻射及潔凈度專項措施方案。與設計圖紙相結合，深入分析不同的施工部位，明確等級，并按照實際情況優化設計，最終保證提交給業主更為合理專業的工程。手術室、ICU 等科室施工時采取全封閉施工，對施工材料盡量選用成品，場外制作，室內組裝。對施工過程中的產生的灰塵，用吸塵設備進行降塵、除塵和清潔處理。對已完成的部分及時進行成品保護，做到工完場清。確保公司在潔凈區內的電氣、給排水、通風、弱電等專業工程提前施工完成，為專業分包進場創造條件，盡快提供工作面。

充分認識協調穿插管理的重要性，從合同當中各項責任以及義務的履行情況出發，嚴格落實并且協調相關的問題。加強計劃管理，結合整個施工的具體情況制定各項工序穿插時間。（1）加強技術協調，要不斷優化設計圖紙，使施工過程中由于技術錯誤導致的相關協調問題不斷減少。（2）加強管理協調,要構建起一套健全完善的管理制度，基于適當的管理手段與方法，有效避免施工當中專業配合不當的現象。建立以總承包為主的統一領導，專門安排相關的工作人員進行指揮，使各施工單位能夠統一協調工作，共同推進工作的完成與落實。（3）加強組織協調，專門建立一套協調會議制度，總承包商在施工的過程中要定期組織協調會議，對施工中面臨的一系列問題做好全方位協調。針對復雜性較高的部位，在實際施工前需專門做好協調會的組織與安排，使各施工部門明確其具體順序與責任。做好總體部署規劃，每月定期進行施工推演，確保施工順利進行。

邀請設計經驗豐富的各專業設計師，協助本項目設計管控工作，過程中一定要確保和施工現場以及外聯小組之間保持同步，盡可能縮短審批時間，使設計圖紙能夠順利實施，保證材料設備采購成功，項目進度順利推進。總包部各專業設計師熟悉掌握工程的建設技術標準要求，在專業設計質量方面提高重視度，建立圖紙評審機制，圖紙進行集中評審。圖紙設計階段，各專業設計師深入參與指導設計工作，對設計質量進行把關，提高設計的完整度，縮短各項審批及批復流程，保障現場實施進度及質量；工程實施過程中，根據總進度計劃細化編制設計計劃，過程中加強與設計師溝通，確保設計文件一次成型，保證設計文件按照計劃實施；將設計與采購工作相融合，在進行設計工作的同時也開展了采購工作，由此縮短采購周期，提高采購質量。

3 施工組織方案

改造醫院老舊建筑，首先要進行前期勘察，基于此做好規劃設計，同時要綜合考慮所有可能存在的問題，針對性的制定解決預案，只有做好這些才能更好的完成改造施工。

3.1 前期準備

醫院基建辦與設計單位會對樓體機電設備設施、裝修現狀以及詳細結構等進行詳細勘察，以合理的設計方案，同時基于 BIM 技術完成對樓體的建模分析、成本分析、模擬改造效果、優化材料和構件實際尺寸等，以順利推進后續施工。

3.2 整體改造方案

施工準備期間制定切實可行的施測方案，布置有效的測量控制點，為施工提供依據。新建連廊項目分為1#、2#、3#連廊，連廊基礎為鋼筋混凝土獨立基礎，基礎混凝土強度為C35。連廊上部結構為鋼結構，連廊中部為人行連廊，上部為架空管廊。

為防止在對已有混凝土構件拆除過程中破壞整體結構，造成隱形破壞（出現結構裂縫）和震動破壞，必須人工敲鑿完成構件拆除。對拆除后切口處尚須保留原縱向鋼筋的梁、板，須提出特別處理方案，既要保留原縱筋，又不得損傷原結構。拆除時要盡量避免給周圍環境和現場施工人員帶來安全隱患。以文明施工要求為基礎，在具體拆除時嚴格遵循低噪音、少污染的原則。應遵循先支撐后加固，先卸荷后施工的原則，框架砼構件切割鑿除應在支撐設置完成后方可進行，梁的切割應在板鑿除完工后進行。施工按板、梁依此鑿除進行。框架的切割應采用專用的建筑切割機進行無損切割，盡量減少震動。

根據設計圖紙，門診樓及內科樓各類型構件加固改造方式如下：承載力及軸壓比不足的柱，采用外粘型鋼法進行加固。抗剪承載力不足的柱，采用外粘鋼板法進行加固。受彎或受剪不足的梁構件，采用外粘鋼板或型鋼、增大截面的方法進行加固。受彎承載力不足的板構件，采用外粘鋼板的方法進行加固。對有鋼筋外露銹蝕的樓面板，應剔除脹裂部分的混凝土，并對鋼筋除銹處理，并進行修補。新增樓板、電梯底坑、設備基礎均采用現澆鋼筋混凝土結構。樓板開洞后的洞邊加強梁采用型鋼梁或混凝土梁。綜合樓樓板采用碳纖維布進行加固，碳纖維布選擇的是0.167 mm 厚，不低于3 000 MPa 抗拉強度標值，不低于210 000 MPa 彈性模量，不低于1.4%伸長率，禁止采用預預浸漬纖維布[2]。綜合樓梁加固采用外粘鋼板法加固。所有加固的鋼材均為Q345B。

3.3 交通運輸

因滾動式改造中，樓內現場施工沒有進行臨時材料儲備場的建設，無法統一存儲和管理材料，因此本工程運輸方案為：廠家負責存儲大宗材料，小批材料醫院地下車庫周轉，以一部轉運垃圾的電梯作為垂直運輸工具，按照基礎改造單元需求配送物料。

3.4 改造重點過程分析

本工程主要目標是在保證醫療單元不停診的基礎上有效完成改造工作，所以要做好綜合考慮。防止院內感染及環境污染是改造工作的核心，同時要盡量降低施工中的粉塵和噪音影響。不僅要做好封閉區域的現場防風防塵、安全防護及隔音降噪工作，而且要盡量縮短工期。施工中必須綜合考慮各種因素，減少現場二次加工，節約人力物力。例如病房，結合相關案例分析改造思路和解決方案。病房內墻面選擇乳膠漆材料，其優勢是成本較低，但其缺點是不防撞、不耐臟以及不易清潔等[3]。本次改造設計師選擇了防撞性好、抗菌且具有耐久性的裝飾體系。并生產商及施工單位做了一系列溝通，多方協商討論之后，對墻板參數不斷優化，減少材料損耗，提升標準化率；針對性研發各種新型配件，生產效率大大提升，有效縮短施工周期。病房衛生間最主要的是防水施工。本次改造并未選擇原回填層及拆除防水層的方案。綜合對比多種方案后，基于工期與成本因素的考慮，最終方案確定為：通過新型納米防水面材完成墻地面的鋪裝，基于組合式天花，統成品洗手臺，提高防水效果。

本次改造大部分構造或材料到場后只需通過卡箍、螺絲或卡槽進行連接，再用環保密封膠彌補縫隙；其余基本選擇市場上的成熟產品；且基于 BIM 技術，可有效避免現場大量膠粘、大規模切割及打孔等問題，也有利于減少噪音和粉塵。通過優化工序減少龍骨固定、墻面打磨以及原構件拆除等過程中的粉塵與噪音，施工盡量安排在9:00～11:00、14:00～17:00期間，防止干擾患者休息及醫護交班等，安排人員專門負責溝通，加強醫患互動，根據醫患需求及時調整，積極公開重要施工信息和進度[4]。通過一系列努力，改造中并未出現因施工影響產生的投訴。

4 保障不停診的精準施工

對不停診施工精準施策，避免影響病人醫療環境，基于改擴建施工不停診的特征，制定精準施策，盡最大可能防止施工給病人醫療環境帶來的影響。嚴格做好施工現場的安全管理，防止出現病人傷害事故。同時要封閉管理現場，做好周邊設置的圍擋，在關鍵位置處懸掛張貼安全標志（相應安全色、圖形符號、幾何圖形以及文字等一定要與“安全標志”（GB2894-1996）所提出的規定相符），落實登記準入制度；在施工現場附近做好道路疏通與管理，確保病人與護送病人的車輛同行順暢，在附近以及施工現場要專門進行溝、井、坑警示標志等的設置[5]。

醫院還基于全方位對施工人員變動信息的掌控、掌握（如姓名、身份證號碼、入場時間、人數、家庭成員等），針對施工人員及時組織醫院管理相關的知識培訓，及時做好施工人員的情況了解以及心理輔導等，有效掌握其生理和心理情況，避免病人和施工人員間出現人身傷害事故。

管控不停診施工工期。簽訂施工合同的時候必須確定好工期要求，訂好逾期處罰的相關條款，防止由于工期延遲對病人造成影響；非緊急情況堅決禁止在夜間施工，盡量將小型改造項目安排在節假日或者雙休日施工，或可以在病人遷出、調床期進行施工；施工過程中如難以保證病人遷出或調床，必須提前告知病人，嚴格遵循合同期限完成。

基于有效措施控制施工噪聲。我國對療養院、醫院等安靜區環境噪聲建議的標準值，白天和夜晚分別是為45 分貝與35 分貝，從理論層面而言，35 至40 分貝是比較適合病人的聲級范圍。控制施工噪聲是控制噪聲的一種方法，施工設備的運行必須保證和病區、門急診遠離，搬運物品時施工人員要做到輕拿輕放，在交談的時候施工人員要做到輕聲細語，施工操作中如果有噪聲產生，要盡量先在室外等，這些對控制醫院施工噪聲都有效[6]。

5 結語

因投資成本、歷史因素以及土地資源等的影響，城市醫院就地改造難度很大。怎樣解決當前面臨的問題，同時有效利用有限資金及空間，建造結構安全、具有綜合性能的醫院，是每一個設計師需要考慮的問題。本文基于總結同濟醫院改造中的問題，提出改造策略，希望給其他醫院提供一定參考。