兒童近視驗光的終點在哪里

文 吳作志 張曉峰

驗光師經常會遇到這樣的問題：同一個近視患兒，不同的驗光師檢查會出現不同的驗光結果。有人認為這是一種正常情況，但筆者認為這種觀點是不正確的。近視患兒應該如何驗光？兒童近視驗光的終點在哪里？筆者在此提出一個精準驗光公式：精準驗光=檢影驗光+主覺驗光+試鏡架技術+最好視力的終點，供行業人士參考。

按照精準驗光公式進行驗光，結合所探討的近視驗光終點判斷，即可得出個性化的驗光處方，該方法能有效延緩兒童近視加深，為近視防控作出貢獻。對于睫狀肌麻痹快速散瞳驗光的兒童，建議第二天按照精準驗光公式進行復驗。

驗光是眼科學與視光學臨床實踐中主要的檢查手段之一，簡單地說，就是對人眼屈光狀態進行檢測與測量的方法，它是一個動態的、多程序的臨床診斷過程。驗光在光學上的定義為：讓光線通過被檢眼眼前的校正鏡片后，在被檢眼視網膜上形成共軛像的過程。但現實中僅達到這樣的目標是不夠的，因為驗光的對象是人，而不僅是眼球，所以驗光的根本目的是保證患者在視力清晰的同時，又能持續用眼而無任何不適。由此可見驗光的重要性和科學性。

為什么針對相同屈光不正的患者，不同的驗光師會驗出不同的結果呢？目前普遍采用的驗光方法大多還是電腦驗光，根據電腦驗光的結果再插片驗光，未對驗光終點進行精確判斷，所以會出現驗光結果不同的情況。按照精準驗光公式須分三步走：檢影驗光、主覺驗光、試鏡架技術。

1 檢影驗光

檢影驗光是一門藝術，也是驗光師必備的一項實踐技能。我們用檢影鏡照亮被檢眼后，觀察被照亮的眼底視網膜的反射光，該反射光通過眼睛的各種屈光介質時，因折射聚散度發生改變，根據其聚散度的改變情況，從而判定被檢眼的屈光狀況。檢影技術好的驗光師甚至可以不用進行主覺驗光，就可以得出精確的屈光度，這也是檢影驗光的魅力所在。檢影驗光作為一種可靠的客觀驗光方法，不需要詢問被檢者，只需要驗光師通過檢影鏡“看”出患者真實屈光度。但目前能熟練掌握檢影驗光技術的驗光師并不多，能精確進行檢影驗光的就更少了。其實檢影驗光非常簡單，它的本質是尋找遠點。檢影驗光可歸納為一句話：“影動順動加正鏡逆動加負鏡直至找到中和”，然后反復練習，就可以極其快速地檢出患者的真實屈光度。

2 主覺驗光

目前國際上公認的標準驗光設備是綜合驗光儀。主覺驗光是讓患者對驗光綜合儀上的每一微小變化作出反應，由于這一方法特別強調患者的主觀反應，所以稱之為主覺驗光。

驗光師需要規范地按照主覺驗光流程進行驗光。因為對驗光終點的判斷不夠精確，所以不同驗光師主覺驗光會有不同的結果。近視驗光的終點在哪里？終點指標有三個：一是最好視力的終點；二是小而黑的終點；三是紅綠雙色試驗。

最好視力的終點采用霧視技術（fogging technique），通過在被檢眼前加一定度數的正鏡片，使被檢眼的調節處于放松狀態，以達到用最高度數的正鏡片或最低度數的負鏡片，使被檢眼獲得最好的矯正視力的方法，即最正之最佳視力（maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）。教科書上寫到，如果達到1.0或以上，即達到了終點，臨床上往往以1.0作為終點。由于每個患者視功能不同，屈光度不同，矯正鏡片產生的球差和散光像差不同，最好的矯正視力也不同，我們不應以1.0作為統一標準，而應提倡個性化矯正，驗光終點可以是1.2、1.5，甚至是2.0。因此，臨床上近視足矯不應該是統一矯正到1.0，而是矯正到患者的最好視力，此時的驗光處方是該患者個性化的精準屈光度。小而黑的終點是指在達到最好矯正視力后，增加-0.25D，視標沒有變清晰，反而變得小而黑了，因此不接受該鏡片增加-0.25D，達到終點。紅綠雙色試驗的終點判定尚有爭議。《Clinical Procedures for Ocular Examination》一書中指出，單眼MPMVA和雙眼MPMVA中，最理想的紅綠雙色試驗終點是紅綠一樣清晰。在無法達到這種情況時，均采用當紅色半視標較清晰時，加-0.25D變為綠色半視標清晰（one into green）作為終點。筆者認為兒童近視驗光的終點應緊抓最好視力的終點，小而黑終點和紅綠雙色試驗終點均作為參考。臨床上筆者的經驗是達到最好視力的終點時，紅綠雙色試驗一樣清晰或綠色半視標略清晰。

3 試鏡架技術

這一步主要包括試鏡架技術和處方的確定，不僅是一種檢查或測量的技能，而是經驗和科學判斷的有機結合。把主覺驗光的結果放在試鏡架上讓患者試戴，看是否達到最好的矯正視力，以及是否需要微調，一般是±0.25D屈光度的微調，然后再次進行雙眼平衡。

例1：

男患兒，8歲

主訴：

看黑板不清1年余

既往史：

1周前曾驗光

OD：-1.50D=1.0

OS：-1.75D=1.0

未配鏡

此次檢查：

VAsc：OD：0.3，OS：0.2

主導眼：

右眼

檢影驗光：

OD：-2.00D=1.5

OS：-2.25D=1.5

綜合驗光儀主覺驗光

OD：-2.00D=1.5

OS：-2.25D=1.5

此時雙色試驗紅綠平衡。通過試鏡架技術驗光發現雙眼各增加-0.25DS球鏡矯正視力均可達到2.0，此時雙色試驗綠色半視標略清晰。再增加-0.25D球鏡視標變小而黑。本著精準驗光、防控近視的目的，最終給出驗光處方為：

OD：-2.25D=2.0

OS：-2.50D=2.0

該患兒的驗光終點為單眼矯正視力2.0，之所以能到達如此高的矯正視力，一是患兒沒有散光像差，二是患兒視覺敏銳度即黃斑部視錐細胞的功能可以達到2.0的矯正能力。雙色試驗綠色略清晰，亦可給出此處方。

例2：

男患兒，9歲

主訴：

半年前更換周邊離焦鏡片，要求復查。

既往史：

雙眼高度近視伴散光，半年前為控制近視更換周邊離焦鏡片。

驗光處方為：

OD：-6.25DS/-1.00DC×180=1.0-

OS：-6.00DS/-1.00DC×180=1.0

此次檢查：

VAcc：OD：0.6，OS：0.8

主導眼：

左眼

檢影驗光：

OD：-7.50DS/-2.00DC×180=1.2-

OS：-6.50DS/-2.00DC×5=1.2

綜合驗光儀主覺驗光：

OD：-7.50DS/-2.00DC×178=1.2-3

1.2行視標有3個辨識困難。

OS：-6.50DS/-2.00DC×2=1.2

此時雙色試驗紅綠平衡。通過試鏡架技術驗光發現右眼增加-0.25D球鏡1.2行視標能輕松且完全辨識，此時雙色試驗綠色半視標略清晰。左眼再增加-0.25D球鏡視標變小而黑。本著精準驗光、防控近視的目的，最終給出驗光處方為：

OD：-7.75DS/-2.00DC×178=1.2

OS：-6.50DS/-2.00DC×2=1.2

該患兒的驗光終點為單眼矯正視力1.2，雙眼矯正視力1.5，更換了周邊離焦鏡片。

臨床上，偶爾會遇到檢影驗光和主覺驗光不一致的情況，筆者建議在檢影驗光的基礎上花更多的時間在綜合驗光儀上做主覺驗光，最終處方以主覺驗光結合試鏡架技術驗出的結果為準。

需要強調的是，患兒初次配鏡或更換新眼鏡時，個性化、精準化的驗光處方由于視覺清晰度極高，大腦需要適應從模糊像變為清晰影像的過程；同時，由于凹透鏡出現視物縮小變形等球差效應、散光像差引起的曲線效應、鏡片周邊出現棱鏡像差引起的泳動效應，易引起患兒的不適，眼睛和大腦需要適應數天到數周，應提前告知家長，以免引起投訴。如患兒初次試戴出現不適，可適當降低度數，適應后再盡快更換個性化、精準化的驗光處方。

驗光具有很強的理論性和實踐性，是視光工作的核心和重點，也是視功能評價的重要手段。按照精準驗光公式，可以為患兒提供精準的個性化的驗光處方。