減壓裝置在糖尿病神經性足潰瘍中的應用進展

許嬌 胡婷婷 洪伊榮 何朝珠

(南昌大學護理學院,江西 南昌 330000)

神經性足潰瘍是最常見的糖尿病足潰瘍，神經病變是糖尿病患者足底潰瘍的主要原因〔1～3〕。糖尿病神經性病變可造成肌肉無力及消瘦、疼痛和保護性感覺的喪失，加上足部壓力最終導致足部潰瘍的發生〔4〕。在周圍神經病變的情況下，足部的機械壓力增加是足底潰瘍強烈且獨立的危險因素〔5〕。減壓是治療糖尿病神經性足潰瘍最重要的治療方式〔6〕。減壓裝置治愈潰瘍比例非常高，并且可加快潰瘍愈合〔7〕。但有研究指出減壓裝置在糖尿病足潰瘍的臨床指導與實踐之間存在一定差異〔8〕。Prompers等〔9〕發現減壓裝置在臨床的使用率不高。研究表明有些醫護人員繼續使用已知無效或未被證明有效的方法，而忽略了已被證明的有效方法〔8〕。本文對減壓裝置的研究現狀、應用效果及干擾因素進行綜述。

1 研究現狀

1.1不可拆卸減壓裝置(NRD) NRD是糖尿病神經性足潰瘍的“黃金標準”治療。指南〔7〕推薦使用不可拆卸的全接觸模型和不可拆卸助行器來治療足潰瘍〔8〕，它們能最大限度地減少傷口上的重復壓力和足底壓力〔10〕。許多專家認為這是治療潰瘍的“黃金標準”〔7，11〕。NRD主要包括全接觸石膏(TCC)和快速全接觸石膏。

1.1.1TCC TCC由合格的技術人員將整個下肢封閉在施加的定制鑄件中，它以石膏或纖維玻璃最小填充腳和小腿，遵循小腿的自然輪廓，支撐小腿并重新分配足底壓力，以緩解潰瘍部位的壓力〔10〕。TCC是治療糖尿病神經性潰瘍最有效的治療方法也是最理想的卸載裝置。TCC可有效治愈72%～100%的糖尿病足潰瘍〔12〕。TCC的使用必須由專業人員進行，每周更換一次，以防受肢體影響導致TCC體積有變化。但每周換藥時必須移除TCC，而在鑄造靴中切割窗口，允許日常的局部治療，在每次評估、換藥時也不需移除模型〔13〕。但TCC未得到充分的臨床實踐應用。研究表明只有6%的足部潰瘍患者接受了TCC治療〔14〕，1.7%的美國治療中心使用TCC治療糖尿病足潰瘍，且45.5%中心根本沒有使用TCC〔15〕。Liden〔16〕開發出TCC系統可以在7 min內應用，患者可以立即走動而不需等待干燥，并通過血管管理、感染管理和預防及卸載壓力等3個方面實現最快的愈合率。但當患者出現水腫、感染或外周血管疾病等，禁止使用鑄件包圍足部和腿部。而對于踝壓力≥80 mmHg，腳趾壓力≥74 mmHg，踝肱指數(ABI)≥0.55或趾肱指數(TBI)≥0.55的患者，TCC的使用可能是一種治療選擇〔17〕。

1.1.2快速TCC(iTCC) iTCC是一種可拆卸的鑄造助行器，通過在小腿水平處的鑄件外側增加一層薄片包裹而使其不可拆卸，從而防止患者輕易將其移除。使用這種帶有薄片包裝的設備制造的可拆卸鑄造助行器已被標記為“不可拆卸”。iTCC是將TCC和可拆卸助行器相結合的一種減壓裝置。iTCC不是定制設備，也不需要合格的技術人員進行申請，運用起來較簡單方便。在糖尿病足潰瘍管理中，這種設備的有效性和安全性與TCC處于同一水平，并在實用性、成本和患者接受度方面優于TCC〔18〕。

1.2可拆卸減壓裝置 可拆卸減壓裝置由各種制造商生產，通過包圍小腿和足部，重新分配壓力和減少潰瘍部位的壓力負荷。可拆卸減壓裝置是足底潰瘍愈合的最佳負荷環境〔19〕。與TCC不同，可拆卸減壓裝置不必由醫療專業人員應用，也不需每周檢查潰瘍狀態和重新應用，實施起來更快，也更容易使用。可拆卸減壓裝置主要為助行器、治療鞋和鞋墊及毛氈泡沫等。

1.2.1可拆卸助行器(RCW) RCW由各種剛性材料制成，可提供與TCC類似的全足壓力負荷減少的效果〔20〕，RCW使腳踝保持90°，減少前腳的壓力，具有更高的靈活性，其可移除以方便潰瘍的檢查和換藥，用于感染的潰瘍〔21〕。研究表明〔22〕，RCW與TCC一樣可有效降低潰瘍部位的壓力和治愈潰瘍。在最初的潰瘍愈合后，RCW也可在復發性潰瘍的情況下重復使用。但患者更偏好RCW，認為RCW比TCC更輕，并且可以走路以允許正常的日常活動，同時減輕壓力以克服久坐的生活方式〔10〕。但對于平衡不良或嚴重的外周動脈疾病患者，不推薦使用RCW，因為其不是定制的，不適合嚴重足部畸形的患者〔4〕。

1.2.2治療鞋和鞋墊 治療鞋分為兩種類型：第一種是臨時治療鞋或半鞋。第二種是定制或半定制鞋類，帶有定制矯形器，是為患者單獨設計的，并且生產成本高。治療鞋墊更簡單、方便且患者的依從性較好。治療鞋和鞋墊設計用于促進活動性，同時緩解足部潰瘍的壓力。指南〔7〕推薦有風險的糖尿病患者應穿著治療鞋和鞋墊以預防潰瘍的發生，當足部出現畸形或潰瘍前的跡象時，請考慮使用治療鞋、定制鞋墊或腳趾矯形器。它們減少足部特定區域上的機械壓力，具有一定壓力緩解作用的治療鞋(在標準鞋中減輕30%)可防止高危患者潰瘍的復發〔23〕。Elraiyah等〔24〕指出各種治療鞋和鞋墊可降低潰瘍復發率。治療鞋除了賦予其功能性益處，還需賦予其美學屬性，應著重改善治療鞋的重量和外觀，特別是女性的鞋，需要轉變患者的觀念，讓他們將治療鞋視為一種醫療干預〔25〕。

1.2.3毛氈泡沫(FFDS) FFDs用特定成形的毛氈材料粘在皮膚或鞋上以重新分配潰瘍部位的壓力〔11〕。該敷料旨在降低足部壓力并使患者保持最低限度的身體活動。FFDS將潰瘍部位的足底壓力降低了70%左右〔26〕。FFDs需每3 d更換一次，毛氈襯墊不是治療潰瘍的金標準，卻是最常用于減壓神經性足底潰瘍的方式，它可用毛氈填充物測量足部壓力〔27〕。毛氈用于急性或慢性傷口也可在傷口感染的情況下使用，它允許定期更換敷料和檢查傷口。它能快速應用，無需額外的醫院預約或專業技能。但FFDs需和鞋類、助行器或鑄件等一起應用，而不能作為單一的治療方式使用。FFDs的實用性并與其他減壓方式結合使用的能力，使其成為臨床有用的方式。

2 應用效果

選擇合適的減壓裝置應用于臨床是我們關注的重點，主要從減壓效果和潰瘍的預防性、愈合性及滿意度4個方面描述其應用效果。

2.1減壓效果 在減壓方面，TCC和可拆卸減壓裝置可將前掌的峰值壓力降低87%，定制的治療鞋減壓最高可達52%〔28〕。FFDs在緩解壓力與治療鞋一樣有效，FFDs可使足部峰值壓力降低64%〔26〕。研究指出〔8〕，NRD比治療鞋多緩解了25%～50%的壓力。NRD有效地緩解了潰瘍部位的壓力〔29〕，但TCC的減壓效果是以犧牲行走舒適性為代價。減壓鞋墊也可很好緩解足潰瘍患者的足部壓力，但隨時間的延長，壓力緩解作用會逐漸減弱，建議6個月后更換減壓鞋墊〔30〕。 毛氈是一種可磨損的材料，隨著磨損減壓效果也有一定的減弱，新毛氈和磨損毛氈使壓力分別減少了49%和32%〔31〕。

2.2潰瘍預防性 NRD在預防潰瘍發生的研究較少，主要以TCC或iTCC預防夏科足潰瘍的研究較多〔32〕。TCC減少了機械性壓力并重新分配足底壓力，限制骨骼和關節的破壞，并可以延緩畸形的進展以預防夏科足潰瘍發生。可拆卸減壓裝置對于預防糖尿病足潰瘍初發及復發的研究較多，尤其是各種減壓鞋具。治療鞋和鞋墊可降低足部壓力，從而降低潰瘍的潛在風險以預防潰瘍的發生。治療鞋和鞋墊顯著降低潰瘍復發率〔24〕。治療鞋將潰瘍復發的發生率顯著降低了45%〔33〕，使用3D足部形狀數據設計的鞋墊，使足底跖骨潰瘍復發率減少了63%〔34〕。

2.3潰瘍愈合性 TCC和iTCC比RCW具有更高的潰瘍愈合率，TCC潰瘍愈合率達到74%～95%，iTCC愈合率達80%～85%，RCW治愈率達80%〔4〕。iTCC會增加潰瘍愈合的比例和傷口愈合的速度〔35〕。跟RCW相比，iTCC的愈合率更高且愈合時間更短〔24〕。NRD的高愈合率是由于其不可移除導致的強迫依從性和低動態活動水平造成的。Lewis等〔10〕同樣認為NRD在治療糖尿病足底潰瘍方面比RCW或單獨的敷料更有效。但有研究表明TCC和可拆卸減壓裝置在治療神經性足底潰瘍方面同樣有效〔36〕。當不能使用NRD時，可考慮使用可拆卸減壓裝置。治療鞋可有效的治愈神經性前足潰瘍，其愈合比例達到58%～91%〔8〕。但RCW的愈合時間快于治療鞋〔10〕。FFDs可加速潰瘍愈合的速度，與治療鞋相比，FFDs潰瘍愈合時間也快于治療鞋〔13〕。

2.4滿意度 患者的滿意度對減壓裝置很重要，減壓成功與否可能與患者的滿意度和接受度有關。在潰瘍愈合上患者更滿意TCC，它使潰瘍愈合得更快，改善了患者的生活質量，并允許他們恢復日常生活。在舒適性和活動性方面，患者更滿意可拆卸減壓裝置，主要是因為在夜間或淋浴時能夠方便地移除助行器〔4〕。相對于TCC和iTCC，可拆卸減壓裝置的接受度和滿意度更高〔22〕。患者對治療鞋的貼合度和舒適度也感到滿意，他們認為治療鞋對他們的腳有益，但女性強調不具吸引力和非女性化的治療鞋會影響她們的自尊心〔25〕，從而降低其滿意度。

3 干擾因素

減壓裝置在臨床使用率不高，指南〔7〕推薦與臨床實踐存在一定的距離。其干擾因素如下。

3.1并發癥 減壓裝置導致的并發癥是醫護人員應用時考慮的主要因素。TCC的不良反應主要包括活動水平降低、睡覺或駕駛困難及醫源性潰瘍〔6〕。使用預制滾動式TCC可降低醫源性潰瘍并獲得相似的愈合率〔37〕。雖然NRD由于摩擦易產生新的潰瘍，并且很難進行評估和監測傷口〔29〕，但其加速治療的好處超過了這些并發癥〔7〕。雖然TCC和iTCC的愈合性相當，但使用iTCC減少了不良事件的數量〔13〕。RCW經常引起患者腰部和膝蓋疼痛及肢體長度差異等后遺癥。肢體長度異常造成足部峰值壓力增加從而增加新的潰瘍。但通過抬升對側肢體可解決肢體長度差異問題〔38〕。應用治療鞋時會有發生骨髓炎的可能，與治療鞋相比，TCC和RCW發生繼發性骨髓炎的可能性較小〔13，36〕。這些不良反應都影響了減壓裝置的應用。

3.2依從性 患者依從性是患者堅持是否應用的重要因素也是確保有充分減壓的關鍵。 NRD應用的最大障礙就是患者的依從性，因為其限制了患者活動，患者不愿使用NRD〔27〕。患者的活動水平和治療依從性直接相關〔39〕。而可拆卸減壓裝置，由于患者可以移除，對使用可拆卸減壓裝置的耐心似乎很差，最終可能會放棄應用。將RCW改進成iTCC可增加患者對裝置的依從性。RCW由于其誘發肢體長度差異導致患者姿勢不穩定，姿勢不穩定嚴重影響了RCW的依從性，姿勢不穩定是不依從性的有力預測因子〔40〕。研究表明〔38〕，踝關節高度RCW和對側肢體抬升可增加減壓的依從性。患者在家里應用治療鞋的依從性比較低，患者在家就不愿被束縛甚至會赤腳行走。現研究出監測器系統，其監測器很小，可放于鞋內進行監測，監測器可與現有的活動監測方法相結合，以確定在負重走動活動期間監測治療的依從性〔41〕。減壓的依從性和足部潰瘍愈合存在正相關性。在未來的治療中，可將依從性的監測納入到足部潰瘍的治療。

3.3經濟因素 治療的費用管理是足部潰瘍管理中的一部分，也是患者決定是否應用的重要因素。研究表明〔36〕，TCC是一個昂貴且耗時的過程。與RCW和iTCC比，TCC費用最高〔22〕。但通過加窗TCC不需移除支具直接降低了成本。 iTCC比TCC更具有成本性。TCC由于其更換的頻率造成費用昂貴，而iTCC通過更換塑料來重新定位使其費用較低。可拆卸減壓裝置相較于NRD，其費用和成本更低〔22〕。治療鞋較為昂貴，甚至還需多備一雙進行更換進一步加重其經濟負擔，與治療鞋相比，治療鞋墊更經濟〔42〕。但減壓裝置并未納入醫療保險制度，患者需要自費支付，給患者帶來一定的經濟負擔。研究表明減壓是對糖尿病足潰瘍的成本有效的管理〔43〕，減壓導致更快潰瘍愈合可以減少潰瘍治愈過程中的醫療費用。TCC治療這些患者的治療費用是未接受TCC治療的患者的一半〔14〕。

3.4生活方式 減壓裝置的應用對患者生活方式產生一定的負面影響并影響患者的生活質量，造成患者最終放棄使用減壓裝置。患者認為NRD會對生活方式產生負面影響，他們更傾向于在日常生活的活動中獲得更多的活動自由〔27〕。由于患者無法將其移除，NRD會導致患者工作困難，限制自我護理及減少行動和行走，并影響患者駕駛問題甚至影響患者的睡眠。可拆卸減壓裝置比TCC體積小，因此可能產生更少的睡眠問題〔36〕。可移除減壓裝置雖可移除，但其也存在一定的不利因素，他們對步態運動學和姿勢穩定性的潛在影響，增加了患者跌倒的風險〔44〕。運用踝關節高度RCW和對側肢體抬升可改善步態和提高舒適度〔38〕。當天氣炎熱或者潮濕時，減壓裝置也會影響患者的生活。減壓裝置在一定程度上影響了患者的生活方式。

3.5其他 技術問題是應用的一個因素，配合和準備TCC需要相當長的時間和專業知識，TCC的使用必須由專業人員進行〔4〕，而有些醫院缺乏專業人員和技術等資源，在一定程度上限制了其運用。患者的情緒也會產生一定的影響。減壓裝置會對患者構成情緒負擔，應用的患者經常關注減壓裝置狀況及對截肢的恐懼進一步加重患者的情緒負擔。減壓裝置會使患者出現輕微焦慮，由于減壓裝置隱藏了潰瘍，他們害怕潰瘍在他們想象不到的時候惡化〔4〕。這些情緒負擔都會使患者不愿繼續使用減壓裝置。宗教和文化問題也會影響減壓裝置的應用，有的患者需要赤腳在家或洗腳祈禱促使他們不愿使用減壓裝置〔45〕。

綜上，減壓是糖尿病足潰瘍臨床管理的重要部分。減壓是神經性糖尿病足潰瘍的病因治療，正確應用后，不僅可中斷潰瘍的致病因，而且可以促進潰瘍的愈合。醫護人員使用有效的減壓是必要的選擇，但選擇和運用減壓裝置來治療足部潰瘍是很復雜的一個過程。NRD可顯著治愈非感染性糖尿病神經性足潰瘍，但其使用具有局限性并不適合所有患者。可拆卸的鑄造裝置較靈活，允許進行常規的檢查和換藥，但患者可以很容易地將其移除。在應用時應根據減壓的效果、患者的喜好、是否易于應用、減壓的可能性及醫源性并發癥和依從性等方面來考慮，而減壓方法的成本，舒適度和便利性是患者關心的問題。但目前對減壓裝置仍不夠重視，在傷口護理環境中未充分使用有效的壓力卸載，指南證據推薦的減壓效果與臨床護理實踐仍存在一定的差距。應選擇合適的減壓裝置，使減壓裝置能在便利性、成本和功效之間尋求平衡，將減壓裝置更多應用于臨床，進一步縮小證據與臨床實踐之間的差距。