冠心病患者住院期間疾病體驗的調查分析

夏瑤瑤 李頤 熊曉云 鐘雯 周亮 譚辜鈺 張瑜

根據2020年世界衛生組織WHO發布的《全球衛生估計》報道，自2000年以來，死亡人數增加最多的是缺血性心臟病，2020年增加了200多萬人，達到900萬人，占世界總死亡人數的16%，也是全世界致殘和致死的主要原因[1]。當前，慢性病致死人群中概率最大的是心血管疾病，其次是癌癥、呼吸系統疾病以及糖尿病。冠心病(CHD)為臨床最常見的一種心臟病，是由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞,導致心肌缺血缺氧，甚至部分心肌壞死而誘發的心臟器質性病變，又稱“缺血性心臟病”[2]，屬于慢性疾病，會給患者帶來長期的疾病負擔。國內學者對冠心病患者的研究大多集中在干預方面[3-5]，研究方式單一，而就冠心病患者的疾病體驗報道較少，本研究旨在研究冠心病患者住院期間的疾病體驗，為臨床護理人員對冠心病患者采用有效地護理措施提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2021年6—9月江西省某三級甲等醫院在心血管內科住院期間的15例冠心病患者為調查對象。納入條件：年齡＞18歲；確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[6]；具有良好的溝通能力且自愿參加本次訪談患者。其中男10例，女5例；年齡42～83歲；學歷:小學7例，中學6例，大專及以上2例；既往史:有6例，無9例；心功能: 1級2例，2級9例，3級4例；支架放置情況:未放置4例，放置1個3例，放置2個2例；放置3個2例，放置4個1例，放置5個2例，放置8個1例。本研究經醫院倫理委員會審查通過（ZZRIB2021-062）。

1.2 調查方法

1.2.1 確定訪談提綱根據研究目的查閱相關文獻，初步確定訪談提綱，選取3例患者進行預訪談,經課題組成員（3名江西省心血管專科護士、2名護理學碩士研究生）討論調整后，最終確定訪談提綱：①疾病發作后您有什么感覺？②您是從哪些途徑來了解冠心病？③您能談談剛被確診為冠心病時的感受嗎？④您對疾病的治療有什么看法？⑤疾病對您的工作、家庭和生活習慣有什么影響？⑥如果有心煩或焦慮，您會采取哪些方式去面對疾病？

1.2.2 資料收集采用半結構式訪談的方法收集資料，訪談前，以冠心病研究者的身份接觸患者，向患者解釋本次訪談的目的和內容，與其建立良好的護患關系，以取得其信任和支持。根據患者的年齡、性格、文化程度、職業、精神狀態等特征，選擇合適的溝通內容。訪談地點在安靜的休息室或病房，盡量避開醫療護理操作的集中時間，營造一個輕松自在的氛圍。采用記事本、錄音機等工具記錄訪談內容，每次訪談時間為20～40 min，不給予過多的誘導性暗示，采用通俗易懂的語言提問，密切觀察患者的表情、神態等非語言行為，并給予其認可和鼓勵。

1.2.3 資料分析的方法訪談結束后24～48 h內，由研究者反復聆聽錄音材料，對錄音內容和觀察筆記進行整理和轉錄，暫時擱置個人的假設和價值判斷，立足原始資料并仔細琢磨其中的意義，采用現象學中的Colaizzi 7步法提煉主題：①熟悉資料；②識別有意義的陳述；③構建意義單元；④聚類主題；⑤進行詳細描述；⑥產生基本主題；⑦驗證基本主題。通過轉錄編碼、分析、解釋現象的意義和實質，提煉要素、主題或本質，以明確主題與主題之間的關系。

1.2.4 質量控制本研究通過以下幾個方面實施質量控制：①研究者為制訂合適的訪談提綱，在正式訪談前，對4例患者進行預訪談，根據預訪談的結果調整訪談提綱；②納入了不同性別、年齡、心功能和放支架個數的研究對象，以確保研究結果的可信性；③根據研究對象的年齡、性格、文化程度、職業等基本特征，選擇通俗易懂的溝通方式，避免誘導性提問；④由兩名以上的研究者對訪談資料共同進行記錄分析，始終保持著開放的心態，盡可能客觀真實地收集和記錄各種原始資料，以保證研究結果的可靠性。

2 結果

2.1 主題1：疾病相關行為方面

2.1.1 缺乏疾病知識大部分患者都不了解冠心病相關的癥狀、誘發因素及并發癥等知識。A2:“我只知道冠心病是心臟病，也不知道哪些因素會誘發，反正就是胸悶、胸痛，會放射到背上。”A5:“不知道什么是冠心病，想了解一下，不知道誘發因素，是抽煙傷害大還是喝酒傷害大? ”A7:“不想知道什么冠心病，知道多了擔心更多。”A11:“搞不清什么冠心病，你跟我講一講，我們都不懂。”A15:“以前的支架是金屬，現在有可降解的支架嗎?”

2.1.2 擔心疾病預后多數患者由于不了解冠心病預后的相關知識，從而擔心疾病的預后。A4:“不放支架，放藥物球囊的話，有什么副作用？”A6:“這兩天有不好消息傳給我，你跟我講實話，裝了這個到底能不能治好？最長能活多少時間? 就怕這個支架會掉。”A9:“做完手術能不能出去走路不發病，能不能緩解這個癥狀？ 做完支架能活多久？”A7:“會擔心術后會再次胸痛。”A13:“盡量不要裝支架，我聽別人說裝支架不好。”

2.1.3 忽視疾病癥狀有些患者忽視了疾病在早期出現的癥狀，延誤了疾病的治療時機，導致病情加重。A1:“原來十多年前，就得過心梗，就喘不過氣，冒冷汗，當時沒做近一步治療，最近又感覺不舒服。”A4:“ 我就是運動過度，舉杠鈴的時候就有點頭暈。”A13:“年輕的時候就有，現在年紀大了就越來越嚴重了。”

2.2 主題2：自我概念行為方面

2.2.1 坦然面對有些患者能夠以平靜的心態去應對疾病，且醫務人員的技術水平會影響患者對疾病治療的信心。A7:“這個是事實，不接受也要接受的。”A14:“誰都不想生毛病，但是生了毛病沒辦法的事，要面對事實。”A15:“得了這個病就沒有辦法，該怎么治還怎么治，不擔心，現在醫學這么發達，擔心也沒有用，既然沒有用，不如不擔心，保持心態。A8:“我相信你們醫務人員，你們醫務人員全心全意為我們患者服務，對這個還是有信心。”A12:“縣城醫院檢查不出來，對看病有信心，大醫院嘛，我們相信醫生，相信醫院。”A14:“ 醫生說放支架就放，聽醫生的。”

2.2.2 心理負擔多數患者在手術前存在緊張、恐懼等負性情緒。A4 :“要做手術，肯定會有點緊張，心跳有點快，睡覺會半夜醒，醒了之后就睡不著。” A6:“還是有點緊張擔心，怕死，擔心裝了支架活不了多久！”A10:“好緊張，本來就膽小，什么都怕，怕痛。”A12:“有點緊張擔心，就是做那個造影，怕堵了，堵了就要命。

2.3 主題3：日常生活行為方面

2.3.1 增添家庭負擔由于疾病的因素，有些患者不能繼續在家庭中擔任主要照顧者的角色，加重了家庭的負擔。 A4:“家里還有好多大大小小的事，家里沒有勞動力。”A14:“上面有老下面有小，自己又得了這個病（嘆氣）。”A6 :“來了醫院，擔心家人與孩子沒人照顧（語氣變低）。”

2.3.2 影響正常工作對于從事體力勞動較強工作的患者，疾病對工作的影響較大。A1:“我的工作算簡單的，我是干警察的，得了這個病之后，對工作的影響還是蠻大的，肯定不能正常工作，不能接受得了這個疾病,但是要以自己的經驗告誡后人要注意(懊悔)。”

2.3.3 改變生活方式疾病對生活的影響體現在日常行為上。A1:那我以后就要戒煙，住院這幾天，一根煙都沒有抽，也不敢抽了。” A2:“自從有這個病之后，和以前大不相同，以前我很健康，會跳跳舞、打打劍，現在一概不參加了。”A9:“平時爬樓梯或走路時間長了會胸痛，就要停下來休息一下。”A14:“之前就放了支架，后面就沒抽煙喝酒。”

3 討論

3.1 疾病行為方面：重視疾病相關知識的宣教，指導患者建立正確的疾病認知

本研究發現，大多數患者由于不了解冠心病的癥狀表現、誘發因素及并發癥，擔心疾病的預后，忽視疾病早期表現的癥狀，延誤了疾病的最佳治療時機，從而加快了病情的進展。魏民等[7]為探討行冠狀動脈介入治療的中青年冠心病患者健康素養現狀及影響因素，采用慢性病患者健康素養量表、冠心病知識問卷，在術前階段調查了170例行冠狀動脈介入治療的中青年冠心病患者，結果顯示，在術前階段行冠狀動脈介入治療的中青年冠心病患者健康素養偏低，有70.6%的患者冠心病知識處于低中水平，結果表明健康素養和冠心病知識水平均有待提高。楊臘梅等[8]為調查冠心病患者心臟康復知識的現狀，選取了重慶市某三級甲等醫院及心臟康復中心收治的220例冠心病患者,采用一般資料問卷和中文版冠狀動脈教育問卷—簡版對其進行調查，結果顯示，冠心病患者開展心臟康復健康教育方面還有待提高。因此，針對大多數患者不了解冠心病相關知識的現狀，醫護人員應重視對冠心病疾病知識的宣教，可采取“互聯網+”的護理干預模式為患者提供疾病的康復知識[9]，糾正患者對疾病的錯誤認知，幫助其建立正確的疾病認知，從而有效地改善患者的生活質量。

3.2 自我概念方面：疏導負性情緒，增強治療信心

本研究術前發現許多患者存在心理負擔，表現為緊張、害怕等負性情緒，其主要原因是擔心疾病的嚴重程度和預后。由于冠心病的治療和護理是長期的過程，有些冠心病患者表現出不同程度的焦慮和抑郁。焦慮、抑郁對冠心病的影響主要是通過刺激血小板功能、激活炎癥反應及交感神經系統功能亢進等三方面發揮作用[10]，會加劇冠狀動脈粥樣硬化的進展，心血管疾病的風險也會隨著心理壓力的增加而增加，降低患者治療依從性，對疾病預后影響明顯。馬福清[11]為探討CHD患者的焦慮/抑郁癥狀發生率及相關危險因素，用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表對215例冠心病患者進行心理測評，結果顯示，CHD住院患者焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁癥狀發生率較高,女性的發生率高于男性。張芷毓等[12]了解老年冠心病患者的抑郁情緒和疾病不確定感的現狀并分析其相關性，結果顯示，大多數老年冠心病患者具有抑郁情緒傾向和疾病不確定感，老年冠心病患者的抑郁情緒與疾病不確定感呈正相關。因此，在臨床護理工作中，應重視冠心病患者的負性情緒，加強與患者的溝通交流，采取措施來及時疏導負性情緒，此外，還需提高醫療技術水平，增加患者對疾病治療的信心。

3.3 日常生活行為方面：落實二級預防，降低復發風險

本研究發現疾病對患者的家庭和工作影響較大，其中對于從事重體力工作的患者，醫護人員需對患者進行個體化病情評估，早期的病情評估包括患者的心血管綜合評估和運動能力評估，以及是否存在影響患者早期活動的危險因素，并對患者進行危險分層，按照危險分層推薦合適且安全的運動強度。已有研究表明，大多數冠心病患者存在體力活動水平不足、運動恐懼等問題，波蘭學者Dabek等[13]調查了217例冠心病患者的運動恐懼狀況，研究發現超過70% 的患者表現出高水平的運動恐懼癥。鄭迓姝等[14]采用MET能量代謝當量表和國際體力活動量表對150例冠心病穩定期患者進行調查，研究發現有44.2%的患者進行中度體力活動，處于中等水平，且受性別、年齡、疾病嚴重程度、自理能力、運動意愿等因素的影響。在2018版《中國心臟康復與二級預防指南》[15-16]中明確指出二級預防與心臟康復密不可分，二級預防應以CR項目為中心，促使更多的患者使用CR項目進行治療，同時提供個體化的生活方式和治療方案，根據患者的體力活動水平，提供專業的指導。教會患者監測癥狀，管理危險因素，評估效果及調整治療方案，最終形成遵循指南的治療方案。

4 小結

本研究通過訪談法深入分析冠心病患者住院期間的疾病體驗，共提煉出疾病相關行為、自我概念、日常生活行為3個層面主題，建議臨床護理人員應重視疾病相關知識的宣教，指導患者建立正確的疾病認知，加強與患者的溝通交流，落實二級預防，降低復發風險，以促進患者的心臟康復，提高護理服務質量。