以預防為導向的養老院老人危機狀態界定與危機預防

胡琳琳

入住養老院或護理院的老人有一些共性特征：年齡大、自理能力弱甚至失能、大多有疾病、遠離親人、集體生活、生活中較少的選擇性等。機構負責照顧老人身心健康、生活起居、醫療護理康復等。在養老院生活的老人，養老院將是他們生命的最后一站，處理老人死亡事宜是養老院經常面臨的問題。其中有一類死亡在養老院中會多發，就是老人自殺引起的死亡。養老院老人或因自身患上嚴重疾病、或因常年受到病痛折磨等原因而使老人無法應對，處在長期無法解決危機的無力狀態，嚴重影響了老人的生活質量，長期如此，老人容易產生輕生念頭，有的老人會選擇在養老院里結束自己的生命。這些情況是老人家屬和養老院最不愿意看到也是盡最大努力要避免的問題。因此，養老院需要建立老人危機預防和干預機制，以預防和避免老人出現危機狀態而無力應對導致情緒問題，以至于采取自殺手段結束生命的情況出現，做到老人危機早預防、早發現、早干預，提升機構應對老人危機事件的能力，以最大限度減少老人出現危機狀態，避免出現老人自殺事件。

一、危機定義

B E GILLILAND & R K JAMES(2001)將危機定義為：對一個事件或者一個情境的一種感知或體驗，感覺該事件或情境是一個不堪承受的困難，超出了人們現有資源和應對機制的范圍[1]4。卡普蘭認為，危機是一種狀態，造成這種狀態的原因是生活目標的實現受到阻礙，且用常規的行為無法克服。阻礙的來源既可以是發展性的，也可以是境遇性的[1]20。由此定義可以看出，危機的三個特征：一是發生重大事件；二是有明顯的嚴重情緒困擾；三是個體心理嚴重脆弱，防衛能力降低，無能力處理事件。從危機的定義中看出，危機包含了所發生的危機事件和由事件引發的心理緊張狀態。

二、危機干預定義

BARBRA TEATER認為危機干預是在危機的情況下試圖通過系統(即個體、家庭、社區)的工作進行干預，為了找回建立的應對機制和資源或發展新的應對機制和資源并將其應用于應對壓力或危難事件以及阻止心理或生理問題的進一步發展，危機干預不僅強調利用個體現有的優勢和社會支持系統，還鼓勵危機干預者為求助者發展新的潛能和資源，以達到個體危機事件的解決[2]。本文使用的危機干預定義指對存在危機傾向或處于危機狀態的人提供早期識別、支持和幫助，使之最終戰勝危機，重新面對生活。周利敏(2014)整理出危機的發展階段：第一階段，個體發生危險事件或問題，用常用方法解決問題無效從而體驗到挫折、威脅或挑戰，嘗試采用新方法解決問題。如果問題得以解決，危機解除，個體生活適應能力增加。如果新方法無效進入第二階段，個體感到焦慮持續增高，更感到煩惱。如果危機持續存在則進入第三階段，個體嚴重情緒崩潰，生活失序，個體將危機事件視為嚴重威脅。第四階段，如果個體能向他人求助，問題得以解決，危機狀態解除；如果個體沒有向他人求助，個體可能會出現消極應對行為如濫用物質、出現身心健康危機，回避他人，讓自己處于社會孤立狀態，嚴重者有可能出現抑郁、攻擊、自殺行為[3]。

三、以預防為導向的危機狀態的界定與危機干預

隨著研究的深入和拓展，危機干預的外延也從短期應激反應擴展為長期預防性在內的綜合性概念，并形成了將危機預警納入危機干預范疇的積極危機干預理念。PISANI A R，MURIE D C & SLIVERMAN M M(2016)提出預防導向的危機風險界定，其模型是促進專業人員，患者和家庭之間的溝通和協作，為制定危機預防計劃提供依據，以降低短期和長期的風險，而不是將人分成低風險、中風險、高風險[4]。在臨床數據的收集方面分長期存在穩定因素和動態更新的可變因素兩個方面。長期存在的穩定因素包括優勢和保護因素、長期風險因素、沖動性或者自控特征、過往的自殺行為。動態更新的可變因素包括目前的自殺意念和行為、應激源/誘因、癥狀、痛苦和最近的改變、重要關系和聯盟。風險界定需要考慮四個因素，風險狀況、風險狀態、個體可用的資源和未來可能發生的增加或減少風險的因素。風險狀況是指與其他具有類似人類學特征的人群相比個體的危機程度如何。風險狀態是與個體過去某個時間點所承受的痛苦相比，即與以前最糟糕的時刻相比或與基線相比目前危機狀態。在制定危機預防計劃時性需要考慮個體的可用資源，包括內部和社會支持資源，能夠保障安全和推進治療和問題解決。同時預防計劃中還需要考慮未來可能發生的加劇或減少風險的變化，以為未來可能出現的變化做好應對計劃。通過這個模型建立的評估方法將去除將人標簽化為低危中危高危三類人群，而是將篩選出來的人群進行一人一策分類干預。

以預防為導向的風險界定理論將危機工作放在預防上，從長期穩定因素和動態變化因素兩個方面評估一個人的風險水平，采用兩種比較標準，結合可改變的資源和變化，考慮因素更多元，并更符合危機發生的復雜情境。有利于專業人員為個體制定一人一策的預防危機計劃，以這個理論為基礎進行風險評估將提高風險界定的準確性，實現早預防早干預，減少危機狀態的發生和發展。

四、以預防為導向的養老院老人危機界定模型

以PISANI，A.R(2016)的預防導向的危機風險界定模型為基礎，建立適應于養老院老人的危機界定模型，將有利于養老院科學全面評估老人的危機狀態，形成一人一策的危機預防計劃，幫助老人度過危機，促進老人的身心健康。

(一)臨床危機狀態評估

1.評估方式

養老院老人的危機評估與大學生或其他群體不同。老人如果處在危機狀態，有的老人會尋求幫助，有的老人會因為缺少資源選擇默默承受，有的老人有自殺想法時，掩飾性很高，如果口頭詢問，往往不會得到真實回答。所以評估方法采用他評方式為宜。由接受培訓的醫生、護士、社工、心理咨詢師通過觀察老人情緒、態度、行為，并詢問老人關鍵問題，了解老人的家庭和個人情況進行危機狀態評估。

2.老人危機狀態臨床評估內容

危機狀態的評估和識別不是預測老人是否自殺，而是識別老人何時進入高風險狀態(風險評估)，根據老人的狀態變化養老院做出適當反應，制定短期和長期風險防范計劃，最大限度的避免老人因為處在危機中而產生不恰當應對行為。本文以預防為導向的危機風險界定模型為基礎，借鑒了CRAIG J BRYAN & M DAVID RUDD(2006)的自殺評估模型[5]，提出了在養老機構內老人危機評估模型。臨床評估因素分為長期穩定的因素和動態發展因素。長期穩定因素包括自殺傾向、保護因素、沖動性、先前的自殺行為。動態發展因素包括：當前自殺意念和行為、壓力因素或應激源、當前的癥狀和痛苦、絕望感。

自殺傾向需要評估老人是否有精神病史、心理疾病史、自殺行為史。保護因素是指在實證研究中證明這些因素可以減少個體自殺的概率，包括有社會支持、有問題解決技能和應對經驗、積極參與治療、抱有希望、對生活滿意、擔心他人反對自殺、害怕自殺或死亡、信仰宗教。沖動性與自我控制：主觀自我控制感，表現為缺乏自我控制的客觀行為，例如，有無酗酒、沖動行為、攻擊性。人格特征：神經質人格、邊緣性人格障礙的個體容易比較容易有消極情緒且體驗強烈。先前自殺行為的頻率和背景：以前自殺的致命性和救援和尋求幫助的結果。

當前自殺性意念的特點：包括自殺想法的頻率、強度和持續時間。壓力因素是指是什么觸發了危機，包括重大損失，如經濟危機、因受騙上當造成的財產損失、人際關系沖突或斷裂、急性或慢性健康問題、家庭不穩定。在老人群體中，容易造成危機的事件通常是急性或慢性健康問題。有老人因為短時間內多次發病入院，導致老人產生絕望心理而自殺；也有老人因為長期患有慢性疾病生活質量低引發危機而自殺；因喪偶或喪親引發的危機也是老人中常見的；老人與子女關系疏遠、沖突也會引起老人處在危機狀態。當前的癥狀和痛苦：有焦慮和抑郁、恐懼、絕望情緒、低自尊(例如老人會覺得自己活著是子女的累贅)。有絕望感：應評估老人是否有絕望感，覺得事情沒有希望變好，還要評估絕望感嚴重程度和持續時間。

(二)風險界定

老人的風險界定可以有兩個比較基準，一個是與養老院內有相類似情況其他老人群體相比風險程度如何；另一個比較基準是與老人以前所能承受的最大痛苦比目前危機程度如何。通過以上過程評估老人風險狀態。在制定老人危機預防計劃時需要考慮老人和養老院目前可用于解決問題的資源，如老人家人的幫助、治療疾病的方法、社工或心理咨詢師等可提供幫助的專業人士等，同時還需要考慮未來可能發生的增加和減少風險的因素，如老人病情變化、人際支持或沖突等。考慮未來變化可以為將來遇到的問題制定風險防范計劃。

(三)以養老院一位老人為例評估危機狀態和制定危機預防計劃

一位女性老人，73歲，入住養老院2年。因患有糖尿病導致下肢不能走路、眼睛失明，頸椎持續性疼痛，長時間躺在床上。配偶去世、有一女兒，老人與女兒感情甚好，女兒是老人精神支柱。但是她女兒很忙，既要上班，又要照顧孩子，不能經常來看望老人。老人信奉基督教，是虔誠的基督徒，在未住養老院之前，每周定期去教堂做禮拜，喜歡唱圣歌。老人在養老院里情緒消極，抱怨頸椎疼，請醫生給她減輕疼痛。經常訴說不如早點死，看到醫生，會讓醫生給她安樂死。想念女兒，抱怨為什么女兒不來看她。護工會完成日常的護理工作，但缺乏與老人的情感交流。

從長期穩定因素和動態發展因素對老人的危機狀態評估進行評估。長期穩定因素中，老人沒有精神病史，沒有心理疾病史，也沒自殺史。保護因素方面：老人有女兒，只是女兒不能經常來看她。養老院內護工會照顧老人、但是與老人缺乏情感交流。醫生和護士會幫助治療和護理老人的疾病，但是對頸椎疼痛，醫生也沒有辦法緩解。老人目前缺乏應對身體疼痛的方法，渴望得到治療，希望自己的疼痛能得到緩解，對目前養老院生活不滿意，又因為是虔誠的基督徒。保護因素中，有利的因素是老人有社會支持，只是需要進一步增加。老人是基督徒，可以給老人一定的精神慰藉，同時老人渴望疼痛能得到治療和緩解。保護因素中缺乏的是醫生護士沒有幫助老人應對當前痛苦的方法。并且對在養老院的生活不太滿意。老人沒有表現出沖動和缺乏自我控制的行為。動態發展因素方面：老人反復訴說自己不想活了。看到醫生，提出要醫生給她安樂死，老人有自殺意念并且強烈。壓力因素方面，老人存在長期病痛和失能，腿不能走路、眼睛失明，頸椎疼痛，這些疾病使生活質量偏低。當前的癥狀與痛苦：老人目前身體失能和頸椎疼痛讓她感到痛苦，情緒抑郁，當女兒來看望老人后情緒得到安撫。但是，時間長了，老人又很煩躁、抑郁。老人有絕望感，覺得自己不會變好，只會越來越差。將老人的情況與養老院內其他老人相比，老人的情緒和身體狀態要差于其他老人。與老人入院后的狀態相比，情況有變差的趨勢。要為老人制定風險預防計劃需要考慮可用的內部和外部資源。老人的女兒能對老人有很好的安撫，也是老人的精神支柱。養老院有可用的醫療和護理資源，只是需要更多的醫療支持幫助老人緩解疼痛和可能出現的疾病的惡化。可預見的變化，老人女兒如果能經常來看望老人或與老人經常聯系，老人情緒會有好轉。加劇風險的變化包括老人疼痛無法緩解，原有的疾病加重，或者增加新的疾病。預防計劃需要根據老人會面臨的未來變化制定應對方案。

從臨床收集的資料來看，老人有較強烈的結束生命的想法，沒有發現有實際自殺計劃和行為。原因多是動態發展因素，主要是失明、腿不能行走和慢性疼痛的困擾，遠離和想念親人，在養老院內得到的人際支持較少。老人的情況要差于養老院內其他身體情況類似的老人，其痛苦的程度在自己很難承受的范圍。養老院與老人女兒共同參與制定危機預防計劃，包括密切老人和女兒的聯系，及時告知老人的情況，提醒女兒經常看望老人。如果女兒因為時間原因不能看望老人，可以讓老人與女兒通話，以安撫老人。醫生和護士要找到新的方法幫助老人減輕頸椎疼痛。養老院醫生、護士和護理員要與老人多些關心，與老人多些交流，讓老人感受到他人的關心和溫暖，在養老院內建立對老人的社會支持。宗教對減少老人自殺想法有保護作用，因此，提供讓老人能接觸到基督教的途徑，如鼓勵老人唱圣歌，與老人探討教義等。引入社會工作者或心理咨詢師為老人提供專業心理輔導。加強老人的身體主動和被動康復訓練，增強免疫能力，預防出現感染類疾病或其他疾病，避免未來老人的身體情況變得更糟糕，加重老人的危機狀態。請精神科醫生會診，確定老人抑郁程度，必要時給予藥物治療。

五、未來展望

養老院老人危機狀態評估模型是否能夠評估在養老院居住的老人危機狀態，是否適合在養老院環境下使用，是否有助于制定危機預防計劃是需要在養老院內經過實證研究確定的。同時，危機狀態評估由誰做，風險預防計劃由誰來制定，各部分工作如何分工，養老院內需要建立危機預防和干預機制。未來期待在這些領域有進一步的研究。

結語

本文以PISANI A R(2016)的預防導向的危機風險界定模型為基礎，提出適用于養老院老人的危機界定模型，該模型根據養老院老人群體的特點確定風險評估的要素，用于養老院科學全面評估老人的危機狀態，并用一老人為例解釋該模型如何使用，如何形成一人一策的危機預防計劃，以幫助老人度過危機，維護老人的身心健康。但是，該模型是否適合對老人進行評估，如何評估、由誰評估、評估結果轉化為預防計劃，這些議題需要在進一步實證研究來回答。