金陵醫派
——金陵中醫推拿醫術治療腰椎間盤突出癥驗方※

周 偉,周華龍

(江蘇省南京市中醫院/南京中醫藥大學附屬南京中醫院,江蘇 南京 210022)

金陵中醫推拿醫術主要包涵朱金山先生和周華龍先生兩代醫家的學術總結和精華。朱金山先生的骨傷和推拿流派在全國乃至世界都享有盛譽。朱金山先生是全國著名名老中醫,第1屆全國推拿學會理事,也是首批國務院政府特殊津貼獲得者。1956年朱金山先生作為南京市中醫院建院名老中醫之一,主導、籌建并創立正骨、推拿學科,帶教了李裕順、翁玉珍、劉成修、周華龍、聞正怡、劉孔江等中醫正骨推拿的精英和后起之秀,為南京市中醫院的骨傷和推拿學科奠定了堅實而雄厚的基礎,并在其指導下開設正骨和骨傷門診,建立了骨傷科獨立分科的雛形。朱金山先生的學術成就在《金陵百年名醫》中有專篇記載和介紹,其推拿療法填補了國內推拿流派和專業的部分空白。2008年以朱金山先生名字命名的“朱金山推拿法”列入秦淮區級非物質文化遺產名錄。2015年朱金山先生和周華龍先生學術經驗共成金陵中醫推拿醫術列入南京市級非物質文化遺產名錄,2018年金陵中醫推拿醫術列入江蘇省級非物質文化遺產名錄。兩位先生的代表性傳承人周偉主任醫師在朱金山先生學術基礎上于中醫骨傷、推拿、針灸方面又創立了“平衡推拿療法”獨成一派,在專業學術領域具有較高成就和聲譽,并在繼承兩代醫家學術思想和經驗的基礎上,創立“五行”辨證法,與臟腑、氣血等相結合辨證論治,在中醫、推拿、針灸、中藥學術領域得到一致肯定[1]。

腰椎間盤突出癥是臨床較為常見的骨科疾病,可發于各年齡層次,尤以中老年人群為主,主要是因腰椎間盤退變,纖維環部分或全部破裂,髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經引起的一種綜合征。該病可引發腰部疼痛、下肢麻木等癥狀,嚴重影響患者生活質量。西醫臨床治療該病以緩解疼痛為目的,以非手術治療為主,對于保守治療無效者則采用手術治療。中醫認為,該病屬于“腰痛”范疇,病機為氣血瘀滯、不通則痛,亦可因臟腑虧虛、不榮則痛,故治療應以活血化瘀、滋養臟腑、疏經養血、通絡止痛為主。金陵中醫推拿醫術治療此癥有豐富經驗和鮮明特色,尤其是朱金山先生和周華龍先生及其傳承人周偉自創的代表性方劑,可應用于保守治療和手術治療的過渡狀態,在臨床收效顯著,在學術領域獨樹一幟。現將金陵中醫推拿醫術治療腰椎間盤突出癥的代表性驗方簡介如下。

1 血瘀和腎虛是腰椎間盤突出癥發病的基本病機

腰椎間盤突出癥是針灸推拿科門診常見的慢性疼痛病之一,以腰痛伴隨下肢放射痛為特點。筆者依據金陵中醫推拿醫術兩代醫家經驗,并在臨床診療中發現,該病多發于青壯年和老年,久坐、肥胖和從事重體力工作的人群多發,且青壯年發病日趨低齡化。金陵中醫推拿醫術學派認為,血瘀和腎虛是腰椎間盤突出癥發病的基本病機。

1.1 血瘀腰痛 血瘀腰痛為該病發病基本病機之一,在臨床上以氣滯血瘀和寒濕瘀阻為常見病機,青壯年多發。《素問·刺腰痛論》載:“衡絡之脈令人腰痛,不可以俯仰,仰則恐仆,得之舉重傷腰,衡絡絕,惡血歸之,刺之在郄陽筋之間,上郄數寸,衡居為二痏出血。”可見該病病因病機為閃挫和舉重傷腰致腰部絡脈瘀滯,氣血失和,不通則痛。《素問·六元正紀大論》載:“感于寒,則病人關節禁固,腰椎痛,寒濕推于氣交而為疾也。”金陵地區冬季寒濕為盛,易傷客體,寒主凝滯,濕主黏滯,易損陽氣,侵襲腰部,筋脈拘急,血行澀滯,瘀血為病,發為腰痛。血瘀腰痛發病特點為疼痛較劇,痛點固定,夜間和受寒加劇。臨床治療該類患者應以活血化瘀、溫經化濕、通絡止痛為治法,采用針藥并用,則療效顯著。

1.2 腎虛腰痛 《素問·脈要精微論》言:“腰者腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。”腎主骨生髓,主一身之元陽,溫煦五臟六腑和四肢百骸,說明腎和腰與該病是否發病和病情輕重關系密切,換言之,腎之強弱,決定了腰之狀態,腎強則腰固,腎弱則腰憊。腎虛腰痛多發于老年患者,發病特點為腰部隱痛,痛勢不甚,多伴有陽虛內寒癥狀,如怕冷、四肢不溫、小便多且清長等。治療該類患者應以溫腎祛寒、通絡止痛為治法,辨證用藥,療效顯著。

2 驗方特點分析

2.1 活血散、牡丹透骨散——朱金山先生自創的治療腰椎間盤突出癥驗方 朱金山先生自創的丸、散、膏、丹一直應用于臨床,如活血丸、損傷丸、調氣丸等內服藥廣泛應用于傷科、推拿科、內科等常見病的治療,活血散、牡丹透骨散等方劑也作為南京市中醫院的自制外用方沿用至今。現將其最具特色的兩個外用方——活血散、牡丹透骨散簡介如下。

(1)活血散方藥分析 ①組成:北劉寄奴、虎杖各30 g,生天南星10 g,地鱉蟲15 g,等。②功用:活血祛瘀,消腫定痛。③主治:運動系統損傷,關節炎性腫痛,輕度閉合性骨折,骨裂等。④用法:共研細末,調成膏狀,外用[1]。

(2)牡丹透骨散方藥分析 ①組成:透骨草60 g,防風30 g,赤芍、紅花、艾葉、高良姜各15 g,等[2]。②功用:溫經散寒,行氣活血,消腫止痛。③主治:跌打損傷,關節骨性關節炎,四肢肌肉勞損,輕度閉合性骨折,骨裂等。④用法:研粗末,分裝(每包100 g)外用。沸水沖泡或放水中煮沸,先熏后洗再泡。

(3)病案舉隅 患者,女,14歲,1981年8月10日就診。主訴:腰痛伴右小腿萎縮1年余,加重1周。1年前患者一次劇烈運動后,開始出現腰痛,但尚能堅持學習。而后腰部癥情加重,且麻木、酸脹放射至右下肢,若行走半小時或站立十余分鐘,則腰腿疼痛加劇,難以忍受。咳嗽、大便用力及打噴嚏時,癥狀亦加重,并漸有右小腿肌肉萎縮現象。近1周因過食寒涼食物癥狀加劇,故慕名求診。體格檢查:身體狀況健壯良好,腰椎輕度向右側偏歪,稍有“S”型,第4、5腰椎及第1骶椎棘突之間有明顯壓痛,肌肉緊張度增加,骶髂關節部位無明顯壓痛。直腿抬高試驗:右側約45°,呈陽性,左側80°。右小腿肌肉輕度萎縮,在兩內踝上18 cm處測量,右腿較左腿萎縮約1 cm,小腿皮膚溫度及觸覺略有下降。神經反射無特殊變化。X線片結果提示:L4～5腰椎關節間隙狹窄;脊柱腰段側彎(輕度),無其他器質性改變,兩骶髂關節正常。西醫診斷:腰椎間盤突出癥(L4～5,L5～S1);腰椎側彎。中醫診斷:腰痛,寒凝氣滯證[3]。處方用藥:活血散外敷于腰部疼痛部位,每3 d 1貼;牡丹透骨散隔日臨睡前約1 h熏洗、泡浴雙下肢,約10 min。隔日治療1次,10次為1個療程。經活血散腰部外用,牡丹透骨散雙下肢熏洗、泡浴治療3次后,患者癥狀日漸減輕。腰部及右下肢疼痛明顯緩解,行走及上課端坐一定時間能耐受。治療5次后,患者右下肢較前增加約0.5 cm。治療10次后,患者腰部癥狀完全消失,患側下肢直腿抬高試驗右側可達80°,右小腿較前增加約0.8 cm,臨床痊愈。囑患者注意保暖,適當散步和輕強度運動,隨訪1年未再復發。

按語:朱金山先生指出此患者因年齡較小,不宜過服藥物,加之其多久坐、平素貪涼,后復因貪食寒涼導致寒凝氣滯,故選外用藥物治以祛風散寒、溫經止痛。腰椎間盤突出癥是臨床常見的脊柱疾病之一,雖多發于中老年患者,但年輕人群也有好發趨勢。脊柱是身體骨架的重要組成部分,保護內臟和支撐軀干是其重要功能之一。若脊柱長期姿勢不當會引起腰椎失衡,使椎間盤長期受壓,且在一定誘因的刺激下,如寒涼,會導致髓核壓迫、刺激神經根引起以腰腿痛為主要臨床表現的綜合征。此外部分患者對核心肌群保護和鍛煉不到位,導致突出節段失穩,加之不重視糾正不良姿勢和習慣,容易誘發腰椎間盤突出癥。該病案中患者長時間姿勢不正確,復因感受寒涼外邪引起寒凝經脈,引發腰腿疼痛,加之沒有很好治療導致氣血失和、阻滯不通,出現患側下肢肌肉萎縮。因此,治療當以溫通經絡、行氣活血、通絡止痛為主。朱金山先生創制的活血散具有調節血管舒縮功能,增強局部毛細血管通透性,改善血液流變學,加快局部血液循環,促使新陳代謝加快,利于炎癥物質的快速吸收等作用。牡丹透骨散具有除濕散寒、行氣活血、疏通經絡、扶正祛邪等功效。牡丹透骨散熏洗、泡浴的作用部位較廣,可透達深層組織,改善炎性狀態,達到溫通經絡、宣暢氣血的作用。朱金山先生強調腰椎間盤突出癥患者要注意動靜結合,過勞則休,過逸則動,應勞逸結合。臨床中部分患者可以通過鍛煉促進損傷和病變的康復,即適當功能鍛煉可起到事半功倍之效。

2.2 強腰止痛湯——骨科名家周華龍先生治療腰椎間盤突出癥驗方 周華龍先生是南京市名中醫,中國推拿學會理事,中國針灸學會康復學會理事,江蘇省推拿學會副會長,南京市針灸學會副理事長,南京市醫療事故鑒定委員會專家等,是朱金山先生學業繼承人。兩代名家的學術思想和經驗——金陵中醫推拿醫術已進入江蘇省級非物質文化遺產名錄。周華龍主任自20世紀80年代初即對門診、病房住院的患者進行了強腰止痛湯的應用和系統觀察,效果較好,且安全性較高。

(1)強腰止痛湯方藥分析 ①組成:生地黃、熟地黃、杜仲、獨活、當歸、黃芪、延胡索、川楝子各15 g,懷牛膝、淮山藥各30 g,炙甘草3 g。②功用:補腎強腰,活血止痛[4]。③主治:腰椎間盤突出癥等。④用法:水煎,分早晚兩次服,疼痛劇烈者可分早、中、晚3次煎服。⑤方解:方中生地黃、熟地黃補腎強腰、壯筋骨。杜仲、獨活、懷牛膝祛風除濕、活血化瘀,腰椎間盤突出癥患者多因氣滯血瘀引起疼痛,應用此3味藥可促使毛細血管擴張,加速血流循環,改善局部營養供給,起到消腫止痛的效果。茯苓健脾寧心、利水滲濕。當歸活血,黃芪補氣理氣,延胡索、川楝子行氣、止痛,“氣為血之帥”,“不通則痛,通則不痛”,此4味藥合用,可調暢氣血運行,并調節神經系統,達到活血化瘀、通經止痛的目的。炙甘草緩解患者因疼痛、煩躁引起的心慌、心率不穩等現象,同時調和諸藥。

(2)病案舉隅 患者,女,76歲,2017年5月10日就診。主訴:腰部伴左下肢疼痛1周。患者1周前因搬重物后感腰部及左下肢疼痛,近日復因勞累在家躺平不起,腰部及左下肢疼痛明顯加劇,且逐漸出現左足麻木,行走及活動受限,伴失眠(白日無睡意),每晚睡眠1～2 h,納差(每日飲食量150 g米飯左右),煩躁,遂來就診。體格檢查:患者體型羸弱,彎腰受限顯著,翻身坐臥困難,行走及活動受限,腰部及左下肢有壓痛,雙“4”字試驗陰性,患側下肢抬高試驗明顯受限,神經系統檢查陰性。面色白,舌淡,苔薄白,舌體胖嫩,邊有齒痕,脈細濡。西醫診斷:腰椎間盤突出癥(L4～5,L5～S1)。中醫診斷:腰痛,肝腎不足證。給予強腰止痛方原方治療,每日1劑,每日分2～3次飯后溫服,7劑為1個療程。囑患者適當加強功能鍛煉。患者服藥3劑后,腰部和左下肢疼痛明顯減輕,足部仍有麻木現象,每晚睡眠可達3 h左右,每日進食米飯200 g。服用7劑后,患者癥狀基本消失,且每晚睡眠可達6 h左右,每日飲食量可達300 g左右,舌紅、苔薄白,舌體正常基本無齒痕。

按語:腰椎間盤突出癥多發于中老年人群,臨床表現為腰部疼痛、下肢麻木等癥狀,嚴重影響患者生活。周華龍先生辨證分析,此患者年老體虛,肝腎不足,經絡失養,不榮則痛,故治療應以滋補肝腎、行氣活血、散寒止痛以緩解疼痛癥狀。患者舌淡胖,邊有齒痕,苔薄白,脈細濡,此為脾虛之證,故治以健脾除濕。脾虛痰濁停滯為實邪,可阻滯氣機,妨礙氣血運行,進一步加重瘀血,致經脈不通,故治療時應在補肝益腎的同時重視健脾祛濕。患者體型羸弱,氣血不足,肝腎虧虛,筋骨失養,復因搬重物導致腰痛,機體經絡受損,氣血運行不暢,不通則痛,故治療應以活血化瘀、通經止痛為主。《雜病源流犀燭》曰:“痹本氣閉不通,或痛或癢,或頑麻。”痹證患者多兼見麻木癥狀,表現為皮膚不仁、麻木,痹證多為風、寒、濕等外邪入侵而發病,而麻木為風虛兼寒濕痰血而發[5]。該病案中患者亦有臟腑癥狀,故周華龍先生在治療此癥時重視和強調脊柱與臟腑、局部和整體的平衡。正如《玉機微義》所言:“三氣襲入經絡,久而不已,則入五臟,或入六腑。”提示需要注重痹證的預防調護,強調對痹證的治療應當未病先防,既病防變,在病情未發與已發兩個階段均應避免“三氣”的侵襲,以防病情深重而難祛。沈金鰲強調痹證的發生不能忽略臟腑陰陽失衡在痹證中的重要作用,機體臟腑有陰陽不足、有余之別,若外邪有內應則發為陰陽痹證[6]。

2.3 筋會散——學術傳承人周偉治療腰椎間盤突出癥驗方 周偉作為金陵中醫推拿醫術的學術傳承人,在繼承兩代醫家的學術經驗的基礎上,積極發揚這一學術流派的精華,創立“五行”辨證法并運用于臨床,尤其在治療脊柱、關節及相關疾病和部分疑難雜病方面頗有成效。

(1)筋會散方藥分析 ①組成:桑寄生、懷牛膝、生地黃、熟地黃、當歸、川芎、桂枝、防風、茯苓、澤瀉各10 g,細辛3 g,淮山藥30 g,炙甘草5 g。②功用:補肝腎,強筋骨,養血柔筋,活血止痛,利水滲濕。③主治:肝腎不足引起的腰腿退行性關節炎等及退行性膝骨關節炎、膝關節積液、膝關節滑膜滑囊炎等[4]。④用法:水煎煮,飯后溫熱內服或煮沸后先熏后洗再泡,每日2～3次。⑤方解:方中杜仲、桑寄生補肝腎、強筋骨、除風濕、通經絡;懷牛膝長于補肝腎、強腰膝,并引血下行;羌活滲濕止痛;生地黃、熟地黃清熱養血、填精益髓;當歸補血活血、潤澤筋骨;川芎活血行氣、祛風止痛,為血中氣藥;桂枝溫陽通脈;細辛活血散瘀、理氣通竅止痛;防風祛風解表、滲濕止痛;茯苓、澤瀉、淮山藥利水滲濕健脾,促進積液吸收,減少積液生成;炙甘草調和諸藥。以上藥物共用,達補肝腎、強筋骨、養血柔筋、理氣止痛、利水滲濕之效。

(2)病案舉隅 患者,女,56歲,2018年9月17日就診。主訴:腰痛兩年余,加重1個月。患者近兩年腰痛,后出現雙下肢交替性疼痛;近1個月感雙膝關節疼痛、腫脹,行走困難,尤以上、下樓梯為甚。后至外院就診,擬診為“中央型腰椎間盤突出癥(L4～5,L5～S1),兩膝關節滑膜滑囊炎”,予以藥物治療,療效不佳。患者身高約160 cm,體質量約75 kg,行走困難,由家屬扶入診室。體格檢查:病痛面容,神清,精神可,面色白,舌淡,苔薄白,邊有齒痕,少痰,納差(每日約200 g米飯),寐不安(每日睡眠約3 h,多夢、易醒),脈濡。查L4～5、L5～S1棘間、棘旁壓痛明顯。雙下肢直腿抬高試驗陽性。雙下肢觸診:雙膝關節腫脹明顯,雙膝圍約50 cm,雙下肢按壓后出現凹陷性水腫。雙膝關節深壓痛(＋),雙浮髕試驗(±),雙“4”字試驗(±),雙“抽屜”試驗(-),雙“研磨”試驗(＋)。腰椎CT結果顯示:L4～5、L5～S1椎間盤突出。膝關節 MRI結果顯示:兩側膝骨關節炎、關節積液。西醫診斷:中央型腰椎間盤突出癥(L4～5,L5～S1);雙膝關節滑膜滑囊炎。中醫診斷:腰痛,腎虛腰痛證;膝痹,氣虛血瘀證。給予筋會散口服。每日1劑,每日3次,飯后溫服。10劑為1個療程。亦可煎服后藥渣泡水泡浴下肢。服藥3次后,患者腰痛伴雙下肢疼痛明顯減輕,膝關節腫脹顯著緩解,行走及活動顯著改善,食欲改善(每日約400 g米飯),夜寐安(每日睡眠4～5 h),舌邊齒痕明顯消失。服上方5劑后,患者腰痛伴雙下肢疼痛明顯減輕。服藥10劑后,患者雙膝關節腫脹顯著緩解,雙膝關節膝圍約47 cm,行走及活動顯著改善,且食欲改善(每日飯量600 g左右),夜寐安(每日可睡眠6～7 h,睡眠較深),舌淡紅,苔淡黃,舌邊齒痕消失,無痰。

按語:中央型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的較嚴重類型,是因腰椎間盤纖維環部分或全部破裂,較大髓核突出刺激或壓迫馬尾神經引起的一種綜合征。除腰部癥狀外,該病還可引起尾骶部及下肢等癥狀,嚴重影響患者生活質量。該病基本病機為氣血瘀滯,治療應以活血化瘀為基礎。本案患者因中央型腰椎間盤突出癥腰痛導致代償性膝關節腫痛,后互相影響。肝腎不足、氣血虧虛導致髓鞘不充,不能潤養筋骨;筋骨不榮,骨不能撐筋,筋不能拉骨,骨、筋不能協調統一;關節、筋骨活動異常,刺激關節積液增生,軟骨磨損,引起功能障礙。膝關節腫痛多為筋骨之證,腎主骨、屬水,脾主肉、歸土,土本制水,但該患者脾氣虛弱,不僅不能制水,反遭水之反克,故出現水濕泛溢之證,久之可致腎虛之候。故治療時除以膝關節局部為主治標、治腎外,還需養陰柔肝、補脾祛濕,增強和恢復臟腑功能,同時也可治療膝關節腫痛之標,以固表治本。臨床中患者多兼有臟腑表現,因此治療時需兼顧臟腑他證。《素問·痹論》言:“諸痹不已,亦益內也。”《雜病源流犀燭》對痹證發展的描述也呈現明顯的傳變思維:“皆各以主時受之也,而筋骨皮肉脈又各有五臟之合,茍五者受而不去,則必內舍于合,而五臟之痹起。”說明病情由表入里,由外向內,逐漸深重,互相影響[6]。

3 小結

腰椎間盤突出癥歸屬于中醫“痹證”范疇,主要由外邪入侵所致,機體經絡受損,氣血運行不暢,不通則痛;加之長期勞損,導致氣滯血瘀,肝腎虧虛,經絡失養,不榮則痛,故治療應以疏通經絡、活血化瘀為主。腎主骨生髓,腰痛與腎虛有關;腰椎間盤突出癥病位在脊柱,督脈位于身后正中,循行經過脊柱;足太陽膀胱經循行于督脈兩側,膀胱經、督脈經絡閉阻,經氣不通,引發該證[7]。因此金陵中醫推拿醫術三代驗方中以通絡止痛為旨,輔以補中益氣、止痛安神、養肝健脾、疏調腸腑,諸藥共用,行疏經通絡、活血止痛之效。

筆者在臨床實踐中發現,診療疾病時通過辨證調節臟腑以活血化瘀,可將體內瘀血排出體外,改善瘀滯不通所致疼痛;同時調節臟腑功能可促進新陳代謝,增強機體免疫力,促進患者康復。而對于痹證屬濕的患者,因濕性黏膩、重著,病而不移,該法可通過加快周圍組織血液循環,促進炎癥吸收、水腫消退,從而緩解患者臨床癥狀。以治療臟腑入手調節氣血運行,可促進局部血液循環,改善整體自由基代謝,不僅可以促進炎癥因子吸收,有效緩解疼痛,而且能夠提高機體鎮痛功能和免疫功能。