海軍基層軍醫全科住院醫師規范化培訓探討

曹熙，張巧，顏霏，徐濤，周翊

隨著新時期海軍轉型發展，一線部隊對衛勤保障能力的要求越來越高。長期以來，基層軍醫能力不足和滿足部隊需求的矛盾十分顯著。海軍依托軍醫大學，先后采取了短期培訓、“移動課堂”巡教等多種培訓方式，以加強基層軍醫畢業后教育，提升崗位勝任力［1］，但仍存在不足，此類課程過于偏重理論學習，實踐操作訓練較少，學員很難學以致用，不能取得扎實的效果。同時，很多軍醫大學學員本科畢業后即承擔基層軍醫工作，缺少了住院醫師規范化培訓這一承上啟下的關鍵環節，醫學畢業生難以完成向合格醫生的轉變［2］。為提高基層衛生人員能力水平，探索軍醫培養新模式，2019 年3月，海軍首次依托海軍軍醫大學附屬醫院進行基層軍醫住院醫師規范化培訓，參加人員為海軍基層部隊遴選的120 余名艦艇、團衛生隊、師醫院、基地醫院等基層衛生崗位的軍醫。培養制度基本參照上海市住院醫師規范化培訓（以下簡稱“規培”）要求，納入上海市規培管理，參加上海市的結業考試。培訓主要分全科規培、內科規培和外科規培，以全科規培為主。筆者作為一名基層軍醫，有幸參加了此次全科規培，現結合基層崗位需求和全科規培的體會加以探討。

1 全科規培更符合基層部隊需求

1.1 海軍基層軍醫的能力要求 海軍的兵種特點是遂行任務時遠離后方基地，傷病員后送困難，主要依靠艦艇軍醫獨立解決問題。在平時，基層軍醫主要負責常見病和多發病的診治、衛生防疫、健康教育等方面的工作，這對知識的廣度有較高的要求，需要掌握各個系統常見疾病的診斷和治療。在戰時，可能在短時間內產生大量傷員，這對創傷的處理和急救能力有較高要求。隨著戰斗應激綜合征的增加，心理醫學保障也成為衛勤保障中迫切需要加強的部分［3］。此外，軍醫能夠熟練使用B 超、便攜式X 線檢查機、常用的檢驗設備等也會對疾病的診斷起到重要的作用。因此，一名合格的海軍基層軍醫，應該是具備很強綜合能力的全科醫生。

1.2 現行基層軍醫培訓制度存在的主要問題 尹楠楠等［4］調查發現，目前基層軍醫的培訓主要以脫產進修、短期培訓為主，以函授及網絡遠程教育形式開展的培訓相對較少，培訓總體存在參與率低、時間短、內容缺乏針對性、形式單一等問題，培訓效果難以保證，也缺乏有效的評價指標。基層軍醫培訓缺乏制度性安排，成長路徑不符合醫生的成長規律，規范化培訓的缺乏是能力素質難以提升的一個重要原因。畢業后參加規范化培訓是外國軍醫培養和地方醫生培養的通行做法。美軍要求所有軍醫在醫學院校畢業后均參加醫師教育計劃，歷時3～7 年，之后還有伴隨終生的繼續醫學教育和晉升前的任職教育［5］，通過正規的住院醫師規范化培訓，促進醫學生向臨床醫生的轉變，建立正確而縝密的臨床思維，將理論知識向臨床實踐轉化。因此，住院醫師規范化培訓應當成為基層軍醫正式開展工作之前的必經過程。

1.3 全科規培更適合基層軍醫任職場景 無論從海軍基層軍醫的能力要求還是從基層部隊的功能社區特點來看，全科規培都更加適合基層軍醫。全科醫生主要在社區提供以常見病、多發病為主的基本醫療服務和公共衛生服務，強調個性化照顧、綜合性照顧、持續性照顧、協調性照顧、可及性照顧，是居民健康的守門人。在英國，85%～90% 的健康問題都先由全科醫生處理［6］，全科醫生占全國醫生人數一半以上［7］。相對而言，專科醫生更加注重疾病的治療和高新技術的應用，對輔助檢查和醫院平臺依賴性較強，缺乏對患者的整體照顧和連續照顧，醫患之間聯系并不密切。陳佳海等［8］調查發現，水面艦艇部隊官兵疾病發病排名前5 位的是呼吸系統疾病、外傷相關疾病、消化系統疾病、皮膚疾病、口腔疾病。戰時對各種戰創傷的處理需要軍醫具有很強的綜合素質。海軍基層部隊可以看作是功能社區，雖然不同兵種如水面艦艇、潛艇、岸防部隊等的工作環境、戰場環境、多發疾病、戰創傷發生方式并不相同，但其對醫療服務的主要需求都以常見疾病的處理和戰創傷的救治為主，從這些方面而言，全科醫生比專科醫生更有優勢。基層軍醫提供初級衛生保健，是基層官兵首先接觸的醫療資源，全科的理念和服務更適合基層部隊的需求。

2 海軍基層軍醫全科住院醫師規培的總體構想

2.1 充分利用現有社會資源 此次規培基本參照上海市住院醫師規范化培訓要求進行，納入上海市規培管理，參加上海市規培考核，并取得國家規培合格證。軍醫規培與國家規培接軌，能夠解決基層軍醫轉業后的工作出路問題，也有利于部隊醫療衛生工作穩定發展［9］。利用社會資源是外軍的通行做法，美軍外科軍醫為保持技術的熟練度也需要充分利用社會醫療資源來進行訓練［10］。上海是住院醫師規培的先行者，自2011 年全科醫師規范化培訓正式納入上海住院醫師規范化培養體系以來，全科規培取得了顯著的成效［11］。上海市規培也以程序規范、要求嚴格、效果顯著而聞名。軍醫培訓納入上海規培管理，既可以利用現成的規培資源，又能取得不錯的效果，一舉多得。

2.2 優化規培課程設置 海軍基層軍醫與地方全科醫生的需求有很大的不同。地方全科醫生服務的主要對象是老年人群，工作的重點在慢性病的防治。部隊人群以青壯年為主，慢性病的發生率要低得多。平時和戰時的疾病譜也不一樣，平時主要處理常見病和多發病，戰時則以創傷和重癥為主。不同崗位軍醫的要求也不一樣。因此，海軍全科規培與一般的全科規培應該有不同的側重點。此次全科規培時間為28個月，課程設置包括內科11 個月，急診科2 個月，全科醫學科1 個月，外科3 個月，婦產科1 個月，兒科1 個月，傳染科1 個月，皮膚科1 個月，精神科1 個月，麻醉科1 個月，康復科1 個月，五官科、眼科各0.5 個月，放射科、超聲科各

0.5 個月，社區實踐1 個月，理論學習1 個月。此次培訓在地方36 個月全科規培的基礎上縮短了社區實踐和兒科輪轉的時間，增加了外科急診、骨創急診、麻醉等科室的輪轉，目的在于增強急救和戰創傷的救治能力，適當增加了門診觀摩，增加了常見病、多發病的積累。

2.3 多措并舉，提升規培效能 作為首屆海軍基層軍醫全科住院醫師規培班，從海軍機關到海軍軍醫大學和其附屬醫院都非常重視，在生活條件、教學資源等方面給予了充分的保障，解除了學員們的后顧之憂。海軍軍醫大學附屬醫院集中了優秀的帶教老師負責教學，并為每一名海軍規培學員安排一名副高或以上高年資醫生作為導師，在學業上指導督促，在生活中關心幫助，在科研上提供平臺，多措并舉，幫助學員成長。為提升規培質量，確保培訓效果符合海軍基層衛生技術人員崗位需求，大學和醫院采取了多項措施。海軍軍醫大學第二附屬醫院專門編寫了《海軍全科醫師規范化培訓實施細則》，突出軍民融合特色，在完成普通全科醫學規定教學計劃的基礎上，聚焦常見病和多發病的鑒別診斷能力培養和內外科基本操作，特別是戰創傷救治基本技能的訓練，培訓力求有效實用。積極拓展教學組織形式，要求教員在教學時突出聯系海軍基層實際，科學合理安排授課內容和各學科學時分配，注重發揮門診、急診臨床實踐作用。

3 規培中發現的問題及建議

3.1 規培時間較長利弊分析 目前規培學制是28 個月，對于基層單位來說，在基層軍醫普遍緊缺的背景下，學制太長會影響基層單位的送學意愿；學制太短又會影響規培質量，達不到培訓效果。這對矛盾會影響規范化培訓的持續開展。分析原因，主要是現行的軍醫工作模式運用效率較低，平時并不需要所有軍醫都滿編在位，只需要足夠的人員能夠保障現行任務即可。人員輪轉制度和“集中管理，派出保障”的模式能很好地解決這個問題。因此，要保證住院醫師規范化培訓能夠長期有效開展，必須改變現行軍醫使用方式。

3.2 培訓內容與部隊需求還有差距 海軍首屆住院醫師規范化培訓的培訓細則、病種數量、基本技能等要求基本參考了上海市規培的細則和要求。目前，對于海軍不同崗位基層軍醫的技能要求沒有一個明確的規范，導致規培目標與實際需求脫節，沒有突出海軍特色。以艦艇軍醫為例，如果其能掌握超聲檢查的技術，對出海期間病情的判斷將會非常有幫助，但目前培訓僅設置2 周的超聲科輪轉，顯然很難達到這個要求。同樣，胸腔閉式引流、氣管插管、氣管切開、血管穿刺、損傷控制手術等重要技術也很難在現有的培訓中熟練掌握。應該制定符合海軍部隊需求的培訓目標和內容，在培訓中抓住重點，不求大求全，突出實用技術的掌握，著重于解決實際問題能力方面的培訓，確保培訓出來的軍醫管用、好用。

3.3 樹立合適的學習目標 全科規培需要輪轉的科室多，速度快，大多數科室輪轉1 個月時間，還有部分科室僅半個月。部分同志感覺內容太浮于表面，走馬觀花，還沒進入學習狀態就出科了，學不到東西。也有的同志覺得全科醫生在各個專業上都不如專科醫生精，因此備受打擊。有的科室病種單一，主要集中在腫瘤等疑難疾病，其他常見病、多發病則相對較少。對此，首先，要清楚地認識到，全科醫生不等于多個專科醫生的疊加，想要在很短的時間內把一個科室的疾病都了解得很深入并不現實，全科醫生也有許多專科醫生不具有的優勢。規培的首要目標是通過臨床管理患者的過程建立臨床思維，臨床思維的建立是基礎，也是從一名醫學畢業生向一名臨床醫生轉變的關鍵一步，對后續自主學習很有幫助；其次，是打牢基礎，比如基本知識、臨床癥狀的鑒別診斷、疾病的生理病理原理、檢驗項目的意義等，只有基礎扎實了，面對更復雜的病情才能游刃有余；再次，應熟練掌握基本操作，學會與人溝通，樹立全科的服務理念等。

3.4 培訓改進建議 目前，參照地方規培設置課程，面臨培訓時間長、工學矛盾突出等問題，第2 屆參培學員人數明顯減少，部隊送學意愿下降。海軍的規培應合理設置培訓目標，重在培養臨床思維和掌握基本技能，不求大求全。可取消兒科、婦產科等與部隊實際需求相關性較小的科室輪轉，適當減少康復科、麻醉科等培訓時間，優化內、外科的輪轉時間，將規培時間壓縮到18～24 個月。通過合理設置短期培訓班來加強麻醉、康復、心理、影像、創傷、口腔、急救技能等的學習，重點掌握實用技能，彌補規培時間縮短造成的技術短板，也有利于規培結束后的技術保持。

海軍基層軍醫處在戰場救護最前沿，其醫療保障對于保持部隊士氣極其重要，救治能力也是戰斗力的關鍵一環。符合軍醫成長規律的培訓制度對基層軍醫的成長具有不可替代的作用，也是解決目前困境的關鍵。此次海軍組織基層軍醫規培，在夯實基層衛生力量上邁出了堅實的一步，必將鍛造出一支“下得去，用得好，留得住”的基層軍醫隊伍，提升海軍部隊一線救治能力。在實踐中不斷優化培訓方式，探索出一條有利于軍醫成長，滿足部隊要求，符合作戰需要的基層軍醫培養新路子。